某岛礁医院成功抢救重症热射病患者的经验与思考

柏愚，刘栋，毕宏达，邵卓，夏阳，唐春霞，王春，全知怎，许硕贵

热射病是由于机体暴露于热环境和/或剧烈运动导致的产热与散热失衡，主要临床特征为核心温度升高>40 ℃和中枢神经系统异常，如神智改变、抽搐或昏迷，常伴有多器官功能损害，部分患者甚至进展为多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。热射病可危及生命，是热致疾病中病情最严重的一种急性病，具有很高的病死率：住院患者病死率为14%～65%，ICU患者病死率>60%[1]。

依据病因和易感人群的差异，热射病可分为劳力型热射病(exertional heat stroke，EHS)与经典型热射病(classic heat stroke，CHS)。EHS主要由于重体力劳动导致机体的产热与散热失衡而发病。EHS常见于在夏季或高温、湿度大和无风天气下剧烈运动的健康年轻人，例如在夏季室外训练的官兵、运动员等。而CHS则多见于居住条件拥挤和通风不良的城市年老体衰者和年幼者、孕妇等人群，病因主要是由于被动暴露于热环境引起机体产热与散热失衡而发病。

随着基层部队军医对EHS相关知识的深入了解以及对官兵开展的科普宣教[2-4]，目前卫勤保障人员对于EHS的救治水平有了长足进步。但EHS依然十分凶险，诊疗不及时者预后极差。近期笔者成功救治了1例EHS的战士，现报道如下。

1 临床资料

患者男性，24岁，于当日18时在室外气温约33 ℃情况下跑步约5 km时，体力逐渐不支，脸色发白，伴大汗，呼吸急促，随即意识不清，呼之不应，无呕吐，发病后5 min送达驻地附近某岛礁医院。查体：体温39 ℃，心率158 次/min，血压75/30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )，呼吸30 次/min，谵妄，瞳孔扩大，直径约5 mm，对光反射敏感，四肢抽搐，病理征阴性，考虑“EHS、颅内出血或感染可能待排”，立即给予患者实施心电监护、吸氧、快速补液扩容、控制抽搐、冰帽降低体温、留置导尿、放置胃管体内降温、镇痛镇静、呼吸机辅助通气等综合治疗。血常规：血红蛋白118 g/L，白细胞计数 4.9×109/L，血小板计数 156×109/L；血糖4.7 mmol/L。心电图：窦性心动过速，短PR间期。心脏彩超：部分心内结构尚正常，双侧颈动脉未见明显异常。由于岛礁条件有限，无法检测头颅CT、肝肾功能、凝血时间和血气分析，因此经验性给予患者碳酸氢钠碱化尿液、莫西沙星抗感染、谷胱甘肽护肝、质子泵抑制剂预防应激性溃疡、甘露醇保护脑细胞、补充电解质等治疗措施。治疗2 h后患者排出少量尿液，查尿常规：蛋白(+++)、镜检红细胞28～32个/高倍视野，管型7～10/低倍视野。经过约5 h的紧张抢救，患者的生命体征逐渐稳定，查体：肛温37.3 ℃，心率70 次/min，血压103/65 mmHg，呼吸16 次/min。复查尿常规：蛋白(-)、镜检红细胞3～5个/高倍视野，管型0～1/低倍视野。因为医院救治条件限制，患者后续随时可能出现肝肾功能衰竭、凝血功能障碍、横纹肌溶解、心肌损害等致命并发症或留下永久性器官功能损伤等后遗症。经过与后方专家团队的远程视频会诊，在患者发病6 h后，停止镇静药物的泵入，尝试唤醒患者，随后患者恢复自主呼吸并意识清醒，应答流利，活动自如，遂拔除气管插管，成功脱机，此后陆续拔除了尿管、胃管及中心静脉置管、恢复了自主进食，观察7 d后出院。目前正在逐步康复中，随访无明显不适。

2 讨论

EHS多于高温、高湿和无风/少风天气情况下患者持续进行重体力劳动或剧烈体育运动时发病。患者多为平时身体健康的青年人，发病时，心率可达150～180次/min，脉压增大。随后可发生横纹肌溶解、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭、弥漫性血管内凝血(DIC)或MODS，病死率较高，50岁以上患者可高达80%[5]。

热射病并非罕见疾病，但是南沙群岛远离祖国大陆，环境闭塞，医疗资源匮乏，在条件极为有限的岛礁医院环境下，该重症热射病患者抢救成功，没有导致患者器官功能受损，更没有遗留后遗症，现将诊治经验总结如下。

2.1 重视平时科普宣教 近年来，该岛礁医院平时加强医学基础知识的科普工作，定期向基层连队官兵科普宣教热射病防治知识，并且定期进行问卷调查反馈，因此基层连队官兵对于热射病的临床表现较为熟悉，对于出现可疑热射病症状的患者做到尽早送医。热射病的死亡率与高热持续时间呈正相关，该例患者从发病到就诊仅耗时5 min，到达医院时患者战友已经除去了患者的全身衣物，这为救治患者赢得了宝贵的时间。

2.2 强调诊疗的合理规范 患者处于高热时间越长、体温越高，对组织和器官的损伤越严重，因此在治疗的早期尽快有效地降低患者核心温度对防止器官功能损伤至关重要。根据《中国热射病诊断与治疗专家共识》[6]，该岛礁医院医疗团队为患者进行了积极的冰帽降温、将纱布包裹好的冰袋置于颈部、腹股沟和腋下，留置胃管进行体内降温。在治疗2 h内患者的体温就下降到38.5 ℃以下，迅速达到共识要求的降温目标，最大程度地降低了高热对器官功能造成的损伤。

2.3 准确预判病情进展 充分利用常规检查及体检结果，预判病情进展。《中国热射病诊断与治疗专家共识》中建议对热射病患者进行监测的实验室指标包括血尿便常规、肝肾功能、凝血指标、炎症指标、感染指标、电解质、心肌损伤标志物、横纹肌溶解标志物、动脉血气分析等，必要时进行血培养。但是在岛礁医院实际工作环境中，难以做到完善全部的化验检查，以该患者为例，能够进行的检测只有血尿便常规、心电图和腹部B超，其他检查均无法进行。在此种情况下，医生必须充分发挥自己的主观能动性，利用现有条件下能够完成的检查结果来评估患者的病情发展。在无法进行肝肾功能检查时，医生根据尿常规发现有管型和大量红细胞，估计患者存在急性肾功能损伤，因此继续加大补液量，缓解循环衰竭；此后尿量逐渐增加，复查尿常规发现管型和红细胞数量明显下降，尿液颜色清亮，没有出现明显的浓茶色尿，笔者判断经过积极补液，急性肾功能损伤得到了逆转，未出现横纹肌溶解的并发症，需要进行连续肾脏替代疗法(CRRT)的可能性大大下降。在未查头颅CT条件下，无法直接评估患者颅内是否存在脑水肿等情况，因此在救治过程中短期给予甘露醇进行脑保护。此后，医生短时间内多次进行神经系统查体，反复检查病理征是否阳性，判断患者的中枢神经功能是否正常。由于患者大量失液，横纹肌溶解、急性肾功能障碍的风险高，笔者在初步排除颅内出血等其他可导致昏迷的病理情况后，立即停用了甘露醇。这些都为正确判断病情发展情况及决定是否需要后送打下基础。

2.4 实时联动前后方 合理应用信息技术，实时联动前后方。在经过前期紧张而有效的院内抢救后，患者的生命体征逐渐稳定，但后期患者面临的风险依然巨大，患者随时可能出现肝肾功能衰竭、凝血功能障碍等致命并发症。即使患者抢救成功，也可能会留下永久性器官功能损伤等后遗症。受制于救治条件，医疗小组对该重症热射病患者的下一步处理方案及是否需要后送等情况均难以做出抉择，于是决定通过网络信息技术为患者进行远程视频会诊。后方的会诊专家在视频连线后详细了解患者病情经过、反复查阅化验检查报告，结合自身救治热射病的多年临床经验。根据后方专家组的建议，决定尝试拔管脱机。于是停用镇静药物，成功唤醒患者。决定尝试拔管基于以下几点考虑：(1)岛礁医疗资源不足，缺乏必要的生化检验、血气分析、凝血功能检验等手段，如患者病情加重，后续治疗将难以开展，需要立即决策；(2)拔除气管插管前，麻醉医师发现患者有轻微的呼吸对抗，判断如停止使用镇静药，患者恢复自主呼吸的可能性大；(3)经过积极有效的抢救，患者的体温降低，低血容量性休克及急性肾功能损伤均得到有效纠正，全身状况好转，判断停止镇静、拔管后意识恢复的可能性大；(4)即使拔管失败，至少有条件立即重新插管，维持生命并继续治疗。因此，及时拔管的利大于弊，风险远远低于盲目后送。抢救成功的事实证明，及时拔管的决策是正确的。在传统的医疗模式下，后方专家会诊需要跨越巨大的地理间隔，而对岛礁医院而言后方专家更是遥不可及。利用信息技术进行远程医疗会诊可以突破地理环境、医疗资源分布不均衡的限制，充分发挥后方专家的专业技能，大幅度提升基层医疗单位的诊疗水平，使得病患可以获得高水平的专家诊疗服务。远程医疗会诊不仅可以提高疾病诊疗的准确性和效果，对于卫勤演练及伤病员抢救等特殊军队医疗行为也起到关键的作用[7]。

虽然该病例抢救成功，但是也有一些值得反思的环节，最关键的问题就是在现有条件下如何提高岛礁卫勤保障能力。南海岛礁驻守的一线部队军事训练要求高、训练强度大，地理上位于热带高温高湿环境，劳力型热射病发病风险高。岛礁医院符合岸上二级医院标准，然而由于距离后方遥远，医疗设备的维修保养及医疗物资的补给更新往往不够及时，医护人员在接诊患者时往往面临巧妇难为无米之炊的窘境。因此，为减少热射病等危重症造成的非战斗减员，提高岛礁卫勤保障能力，应当做到以下几点：第一，敦促一线部队科学施训，对新上礁人员及休假归队人员规范进行“热习服”等适应性训练，逐步加大训练强度；第二，简化医疗设备维修保养手续，提高医疗物资补给效率，保证岛礁医院时刻具备完善的检查检验条件及急救抢救设施；第三，加强医护人员培训，优化人员结构，保证上礁医护人员具有全科思维、一专多能；第四，优化医疗决策机制，明确责任分工，规范远程会诊制度；第五，改进后送条件，为后送飞机配备呼吸机、监护仪、除颤仪等急救设备，减少后送风险。

总之，该例重症热射病患者抢救成功的关键不仅在于早期诊断、及时治疗，更重要的是，充分体现了军医大学的人才优势和辐射效应，在前后方形成了有效的联动机制，切实提高了岛礁前线的医疗救治水平，为卫勤备战工作提供持续保障。