新型冠状病毒肺炎疫情爆发对发热门诊的挑战及启示

2021-12-08胡敏徐立周晅蒨张玲

海军医学杂志 2021年3期

胡敏，徐立，周晅蒨，张玲

发热门诊是我国自2003年SARS疫情爆发后专门筛查和集中诊治发热患者的场所，是防控烈性传染病的重要环节[1]。SARS爆发流行后我国没有发生更严重的疫情，各医院发热门诊建设与管理也不尽相同[2]。2019年12月以来，我国乃至世界多国爆发新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情，对发热门诊形成了巨大的冲击。在疫情爆发后不久，海军军医大学第一附属医院迅速从人力、环境、仪器设备、环节、流程等方面对发热门诊进行全方位的问题排查和整改。在此期间遇到的问题和应对措施对发热门诊以后的建设和护理管理具有一定的启示作用，现报道如下。

1 发热门诊概况

海军军医大学第一附属医院发热门诊2004年成立，行政管理隶属于急诊科，护理工作由急诊科护士长管理。发热门诊专门接诊呼吸道发热患者，非疫情期由急诊预检护士将患者分诊至发热门诊。非疫情期发热门诊日均接诊量在50～150人，2018年11月至2019年10月，该院发热门诊日均接诊量为92人，发热门诊医生由各内专科医生轮流坐诊，护理常备日班，无晚夜班。

该院发热门诊内部功能区齐全、格局规范，设有专门的患者通道、工作人员通道和污物通道。患者通道位于急诊大楼外走廊，工作人员出入口在急诊大楼内部，污物通道直接通往大楼外。发热门诊内三区划分明确，污染区包括诊室、挂号收费处、化验室、X线室、治疗室、输液室以及隔离室；缓冲区包括脱隔离衣处、洗手台及工作人员卫生间；清洁区包括工作人员储物区、清洁更衣室。

2 COVID-19疫情爆发给发热门诊带来的挑战

2.1 预检分诊难本次新型冠状病毒的流行病学特点有：部分COVID-19患者症状不典型，有的患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状；无症状携带者也具有传染性，并且可以在人与人之间传播[3]。随着没有明确流行病学接触史的新型冠状病毒感染患者的增多，预检分诊的问诊越来越困难。同时随着疫情的不断进展，对新型冠状病毒的深入认识，分诊的标准和要求经常变化。根据我国新型冠状病毒诊疗规范，开始只是所有体温大于等于37.3 ℃的患者分诊到发热门诊[4]，后来所有不明原因的咳嗽、乏力患者，即使没有发热也分诊到发热门诊[5]；从开始有流行病学史的不典型症状患者分诊到发热门诊[4]，到后来即使没有流行病学史的不典型症状患者也需分诊到发热门诊[6]。权威机构针对新型冠状病毒不断完善的诊疗方案和发热门诊的分诊标准为分诊护士带来巨大的挑战。

2.2 医护人员工作风险大医护人员工作风险大不仅与其接诊的发热患者具有传染性有关，而且与疫情爆发后发热门诊新增工作人员有关。疫情发生后，发热门诊工作量增加，需要从其他科室抽调更多的医护人员支援。所有医护人员到岗前需要进行新型冠状病毒知识、防疫技能、消毒隔离规范以及自我防护等的培训。笔者在对医护人员进行培训和考核结束后，利用摄像头进行日常工作行为督查，发现仍有部分工作人员多项自我防护措施不规范。尤其是刚开始进入岗位穿脱隔离衣等防护用品时有违反操作常规的行为，其中医生和医技等工作人员的不规范率要大于护士，原因可能与疫情刚开始防范意识不强，以及还没有养成日常防护习惯有关。

2.3 发热门诊格局无法满足疫情爆发后临床需求该院急诊大楼于2011年初投入使用，在急诊大楼建设初期阶段即按照国家对发热门诊的建设要求进行设计，其内部功能区及格局完全符合国家对发热门诊的建设要求[1]。但是疫情爆发后，该院发热门诊仍然无法满足临床需求。尤其对于COVID-19患者，患者胸部影像学检查是其早期诊断标准以及COVID-19分类的依据[6]， CT检查室已成为发热门诊必备辅诊部门[7]，原有的X检查室空间比CT检查室小很多，无法进行改造。咽拭子的核酸检测是COVID-19患者以及新型冠状病毒携带者的诊断依据，按照防控指南[8]，发热门诊的咽拭子标本尽量在发热门诊内部完成检测，在空间上又增加了新的需求。此外该院发热门诊候诊区太小、可供4人输液的输液室略显拥挤、单间隔离室不能容纳同时隔离多位疑似患者。另外一旦发现疑似患者，按照新型冠状病毒感染防控方案[8]，患者就诊的诊室以及患者经过的内部走廊均需要进行环境消毒30 min。消毒期间只有一个诊室进行接诊，减慢了发热门诊的诊疗速度，致使患者滞留发热门诊时间延长，候诊区滞留患者增多。患者在候诊区狭小的空间造成人与人之间距离缩短，增加了交叉感染的机会。

2.4 发热门诊软硬件设施及仪器设备落后或缺乏目前我国极少数发热门诊独立建科，大部分发热门诊无固定医生，其行政管理属于急诊科[9]。急诊工作繁忙，往往疏于对发热门诊的建设与管理[2]。在本次疫情爆发的实践中，笔者发现发热门诊软硬件设施需要更换或新增。如集中空调系统存在交叉感染的风险，需要更换为单机空调；无窗户进行通风的房间没有新风机排风；消毒器具需要更新；在疫情初期，发热门诊需要增加多台电脑、扫描仪、打印机等；为了将发热门诊内部资料实时传输出发热门诊，需要新增智能手机；由于新型冠状病毒具有高度传染性以及发热门诊病患逐渐增多，需要配置非接触式红外线测温仪进行筛查发热患者；为了实时监控医护人员的防护措施落实情况和发热门诊病患就诊情况，需要在相应的部位安装摄像头。

2.5 应急储备物资不足应对突发公共卫生事件时，医院的防疫物资往往储备不足[10]。本次疫情爆发期正值春节假期，工厂都已停工，社会上现存的防护用品储备量匮乏，加剧了应急物资调配难度。此外疫情重灾区对防护用品需求量增多，全国备存的防护用品都集中调度到疫情重灾区。因此在疫情爆发早期，发热门诊的防护级别无法快速升级。

3 COVID-19疫情爆发对发热门诊工作的启示

3.1 发热门诊的疫情爆发预案应具体和层次化以往的发热门诊应急预案相对单一和固化[11]，通过本次疫情爆发的应对实践思考，笔者认为发热门诊应制定符合疫情爆发特点的应急预案，并且针对不同严重程度的疫情制定更加具体和有层次的护理预案。如：境外发生疫情爆发，本院发现有疑似感染患者的应急预案；我国境内有疫情爆发，但是疫情流行地在省外(如本次的新型冠状病毒感染)，发热门诊同时接诊1例、2例或2例以上患者的预案；同时也应假设疫情流行地在本市，发热门诊可能接诊大量传染病患者的应急预案。应急预案应包括物资储备、流程调整、人员调配等，预案越详细越实用，疫情爆发后的反应就会越快捷、规范和有序，同时预案还应在演练中不断进行评价和完善[12]。

3.2 护理部针对疫情的防护培训应常态化发热门诊是医院抗击疫情的第一线，一旦疫情爆发，工作量骤增，需要其他专科护士的支援。本次对抗疫情的初期培训和考核中，笔者发现护士的防护行为比医生和其他工作人员好，但是在考核中仍然发现少部分护士存在无意识的违规行为，其原因可能与日常习惯有关。当重大疫情来临时，任何一个护理人员都有可能到抗击疫情的一线工作，虽然进行了岗前培训，但是由于时间短，往往无法形成深刻的自我防护习惯，在工作中难免会有不适应。因此日常管理中，护理部应加强全院护士消毒隔离和防护知识的培训，加强穿脱隔离衣/防护服以及消毒隔离操作的考核。此外，培训不能因为长时间没有传染病疫情就放松警惕，应制定计划，使之形成常态化。疫情发生后才能让每一名护士都可以快速投入疫情防控工作中。

3.3 发热门诊的建设和布局应具有前瞻性目前我国大部分医院的发热门诊都是根据2003年发热门诊建设指南[9]的要求进行改建或新建的，但是各家医院在本次疫情爆发后均呈现出无法满足临床需求的局面，众多医院分别根据本院实际情况继续改建或在外围扩充发热门诊医疗空间。如该院针对发热门诊输液区域狭小的问题，在发热门诊的楼上输液区隔离一块独立区域，专门用于发热患者输液(发热门诊有独立的楼梯通道)；将发热门诊的外走廊改建成候诊区，该候诊区不仅大大增加了候诊空间，而且由于外走廊比较空旷，通风效果好，降低了交叉感染的风险；将发热门诊内部的X线室改造为发热门诊咽拭子核酸检测室，放置快速核酸检测仪，确保发热门诊患者2 h内获取核酸结果，避免发热门诊患者候诊时间过长或回家后等候结果。在发热门诊周围无再扩充空间情况下，将隔离观察室设在100 m远的传染病大楼内。对于该院发热门诊内部及外部均无法再次扩充的情况下，在距离发热门诊不远的隔壁大楼，开设发热门诊患者专用CT室，并将患者通道开在楼外无人流的小路上，避免发热门诊患者与其他人员接触。考虑大城市医疗用房的限制以及成本核算，建设一个大面积的发热门诊区域不现实。因此，医院在准备新建或改建发热门诊时，不仅要考虑发热门诊的独立性，而且要考虑当疫情爆发时，发热门诊周围是否有可扩充的医疗用房和空间。当没有足够的建筑用房时，建议通过依靠发热门诊临时搭设帐篷、搭建活动板房或临时放舱等措施扩充医疗用房。

3.4 发热门诊预检分诊工作应前移目前部分医院发热患者到医院后都是先经过急诊，再由急诊预检分诊护士经过评估后指引至发热门诊就诊，此流程增加了急诊预检分诊护士以及急诊内部医患交叉感染的风险[13]。在这种情况下，应将发热预检工作进行前移，设发热分诊工作站。尽管全院对发热门诊有明确的指示标识，仍然会有部分患者误入发热门诊旁侧的急诊大楼，因此该院在急诊门外设立了专门的发热分诊工作站，患者到达医院后首先经过发热分诊工作站，由专业的护理人员进行发热筛查，以分诊出疑似传染病患者和普通急诊患者。在设置发热分诊工作站前，应加强工作人员的培训，不仅要培训如何识别潜在疑似传染病患者，而且要培训工作人员的个人防护措施，加强防护意识。在非疫情期，发热分诊工作站应尽量简单，每班1人即可；在疫情期，可根据实际工作量增加发热分诊工作人员，做到对每一位患者都能够进行详细的问询、测量体温和记录。

3.5 发热门诊应实现信息化发热门诊建设指南中对发热门诊内部硬件设施配置要求不多，但是基于本此抗击疫情的经验教训，建议发热门诊内部数据及资料应尽量信息化。由于发热门诊内部资料不可以随便拿出，以往的纸质文书记录方式不可取，电话也无法获取直观的资料，因此应增加信息化软硬件设施。该院在本次抗击COVID-19疫情中，在发热门诊内增加笔记本电脑、打印机、扫描仪、智能化手机等，使得发热门诊内的数据、图像以及文书资料能够快速输出。此外在发热分诊工作站，笔者采用了信息化管理对患者进行流调和筛查，让患者使用自己的智能手机终端扫描二维码进行流调和信息登记，确保了患者信息的完整性和准确性，一定程度上也降低了患者使用同一支笔同一个本子而造成的潜在的交叉感染的可能性。