低温等离子刀在上颌窦自然孔扩大术中的应用

马力学，赵波，娄丽娜，石立坤，邵岩

导致慢性鼻窦炎手术复发的重要因素之一是术后上颌窦开窗孔狭窄。如何保证术后开窗孔不狭窄以降低复发率一直是医患双方的共同追求。本研究中作者采用低温等离子刀对上颌窦自然孔进行消融扩大，以期达到防止术后开窗孔狭窄发生。2015年1月至 2018年12月笔者选取葫芦岛海军试验训练基地医院耳鼻咽喉科慢性鼻窦炎住院手术患者135 例，随机分为2 组，观察组(65例)和对照组(70例)，分别采用低温等离子刀消融技术和常规鼻内镜手术器械完成鼻内镜下上颌窦自然孔扩大术，前者取得了满意效果，术后半年复查无一例开窗孔狭窄发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察组65例采用低温等离子消融技术完成鼻内镜下上颌窦自然孔扩大术，患者男性58例，女性7例；年龄(31.52±8.13)岁，范围21～61岁；其中慢性鼻窦炎Ⅰ型45例，Ⅱ型20例；局部麻醉下完成手术12例，全麻手术53例。对照组70 例采用常规鼻内镜手术器械进行上颌窦自然孔扩大术，患者中男性61例，女性9例；年龄(33.17±7.23)岁，范围23～65岁；其中慢性鼻窦炎Ⅰ型50例，Ⅱ型10例；局麻下完成手术15例，全麻手术45例。2组资料在性别、年龄和疾病类型分布方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 麻醉完成后于鼻内镜下进行手术，常规切除钩突、开放筛泡和前组筛窦，用弯头吸引管探明上颌窦自然孔中心位置后，观察组采用低温等离子刀对自然孔膜性软组织消融扩大，消融手术之前先将低温等离子刀前端2～6 cm处用手将其弯成圆弧形以利于其向各个不同方向消融操作。消融切割能量控制在6～8档，消融开窗扩大自然孔手术耗时10 s～5 min，平均耗时3 min，持续消融自然孔周边黏膜，使其均匀平滑扩大，消融后检查残留的钩突骨质予以去除，直径达到1.5～2.0 cm，至此，上颌窦自然孔扩大手术完成。再依次进行其它步骤的鼻内镜鼻窦手术。对照组采用常规鼻内镜手术器械进行操作，钩突刀切除钩突骨质，或用带有吸引功能的剥离子撬出钩突，再用黏膜钳去除自然孔周边软组织，反张咬钳咬出自然孔前方部分骨和软组织，因术中出血较多，操作耗时5～13 min，扩大后孔径在1.0～1.5 cm之间。将上颌窦开窗孔狭窄标准设定为直径5 mm。

1.3 统计学处理 应用SPSS 21.0 软件进行数据分析，计数资料结果用百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验，比较开窗孔狭窄情况，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗后观察组患者未见上颌窦孔径狭窄发生(0/65)，对照组患者发生上颌窦孔径狭窄率为7.14%(5/70)，观察组上颌窦孔径狭窄率明显低于对照组(P<0.01)。

3 讨论

随着对低温等离子射频消融技术的深入研究，其在医学各领域的应用逐渐普及，其消融优势已被业界认可，其作用特点包括热效应低、损伤小、操作简单、出血少等优点，其在扁桃体腺样体消融切除、会厌囊肿处理、悬雍垂腭咽成形术改进、早期保喉的喉恶性肿瘤消融切除方面更有突出优势[1-4]。低温等离子刀在鼻窦手术中应用不多，本研究证实低温等离子刀在上颌窦口消融扩大方面取得明显疗效。上颌窦的自然开口位于筛漏斗的底部，紧邻鼻泪管后方，被钩突由垂直部向水平部过度的部位掩盖。上颌窦口在矢状位上稍偏斜，窦口朝向后方，直径3～10 mm，平均5 mm，然而形状和确切位置变异较大[5]。常规器械进行上颌窦自然孔扩大术需要锐利器械切割，由于鼻窦疾病本身多存在感染，加之局部血液循环丰富，手术出血较多导致手术时间延长，对照组扩大上颌窦自然孔平均手术时间在10 min左右，研究组采用低温等离子刀进行局部消融，最少只需数10 s，平均耗时3 min即可完成手术，手术时间较对照组明显缩短，因此在进行上颌窦自然孔开窗扩大过程中，在手术时间上，应用低温等离子刀存在明显的用时短，操作方便的优势。这有利于全麻患者缩短手术时间、降低麻醉并发症的发生率。低温等离子刀消融过程平稳顺畅，扩大后的窗口边缘平滑、不出血，行低温等离子刀消融后的黏膜创面发白变性，从而限制了黏膜的短期内生长愈合，因此有效地防止了开窗孔术后狭窄的发生。术后半年的鼻内镜随访检查其开窗孔直径约在1 cm，足以保证引流需要。这与先天性外耳道闭锁手术中需要有意扩大骨性外耳道达到患者拇指粗细原理类似，留出充分的缩小空间，保证即使术后外耳道发生狭窄，也能保证足够的孔径大小。反观常规手术器械扩大上颌窦自然孔过程，出血较多影响了手术视野、术后新鲜的创面容易愈合发生粘连，因此术后狭窄发生率达到7.14%，与低温等离子消融扩大法相比较存在极显著性差异。观察组未发生术后开窗孔狭窄现象可能也与低温等离子刀消融后局部黏膜变性，从而抑制了短时间内黏膜生长有关。

鼻内镜鼻窦手术术后发生上颌窦开窗孔狭窄是导致术后疾病复发的重要因素。有研究表明，常规鼻内镜手术后上颌窦开窗孔狭窄率 16.7%[6]。术后发生上颌窦口狭窄的主要原因是：手术中未切除全部钩突导致钩突尾部残留，以此为支架术后发生狭窄；由于解剖原因半月裂裂隙过小，加之局部筛泡及前组筛窦黏膜增生导致术后开窗狭窄；术后未能按时换药，局部增生的肉芽组织及囊泡阻塞开窗孔导致狭窄；患者本身的特异性瘢痕体质也与开窗孔狭窄相关。因此，手术中一定要防止钩突尾端的残留；其次，即使前组筛窦无明显炎症，也要适当开放筛泡和前组筛窦，保证开窗局部有足够空间，从而有利于防止发生术后狭窄；术后坚持定期换药对预防术后上颌窦口狭窄有很好的预防作用。一般要坚持半年时间，及时清理局部囊泡、肉芽组织及由于黏膜水肿产生的小息肉。研究发现按时随访术后上颌窦口开放良好率84.8%，未按时随访术后上颌窦口开放良好率72.5%[7]。关于麻醉方式的选择，如果采用低温等离子技术进行手术，建议采用全身麻醉为好，因为即使有充分的局部麻醉，由于低温等离子消融手术中的40～70 ℃的温度和局部电流刺激，患者也难以接受。

采用低温等离子刀进行上颌窦口消融开窗扩大术的患者多在术后2周内开窗孔周围产生干痂，甚至持续2个月，发生鼻腔干痂增加的原因可能与低温等离子刀消融后局部黏膜容量减少、黏膜的分泌量减少和黏液毯功能减退有关，如何防止过多鼻腔干痂产生还有待今后深入研究。在此期间换药时应及时清理干痂，减少患者主观不适，同时保持鼻腔湿润和引流通畅对能有效防止术后鼻腔鼻窦再次感染。由于借助低温等离子刀进行辅助手术产生了额外费用，因此术前需要征求患者同意方可使用。