针刀循经近部选穴与解剖结构选点治疗早中期膝骨关节炎的临床疗效对比

丁天送，田向东，黄 叶，谭冶彤，朱光宇，韩昶晓，陈汉东，张 伟

（1.北京中医药大学，2.北京中医药大学第三附属医院微创关节科，3.北京中医药大学第三附属医院骨科中心，北京 100029）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种慢性退行性疾病，主要症状包括膝关节疼痛与活动受限的骨关节炎症状，属中医“痹症”范畴，严重影响中老年人生活质量［1］，其病因、病机包括肝肾不足、风寒湿邪气外侵。针刺是临床中KOA 的常见疗法［2-6］，针刀疗法是一种革新的针刺疗法，治疗KOA 疗效确切［7-10］。在中西医结合闭合性手术理论的指导下，针刀能切割粘黏、挛缩的软组织，疏通经络、活血止痛［11］。在患膝周围寻找局部压痛点，根据压痛点的解剖结构确定进针刀点是目前临床比较公认的常规定点方法。KOA 疼痛区域相对广泛［12］。当膝关节周围的局部压痛点较多时，选取的针刀治疗点也相应增多。针刀闭合术相对开放并有创伤，过多的进针刀点增加了局部组织损伤与感染的可能。膝关节进针刀点的解剖结构与邻近的中医经穴的解剖定位高度重合，且经穴所属循行经络覆盖了足三阳经和足三阴经。目前已有研究报道了针刺经穴治疗KOA［2-6］，但针刀循经近部选穴治疗KOA 目前尚未见报道。本研究将膝压痛点循经近部选穴后（以下简称：近部选穴）与局部解剖选点行四步进针刀规程（以下简称：解剖选点）治疗早中期KOA 的临床疗效进行对比，探究近部选穴方法在针刀治疗早中期KOA 的指导作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入70 例患者，近部选穴组（试验组）与解剖选点组（对照组）各35 例。近部选穴组年龄（59.06±9.06）岁，病 程（5.23±3.57）年，BMI（24.46±2.19）kg/m2，性 别：男/女=14/21，部 位：左/右=16/19），K-L（Kellgren-Lawrence）分 级：0级/1 级/2 级=3/14/18。解剖选点组年龄（55.06±12.56）岁，病程（4.50±2.06）年，BMI（24.52±1.76）kg/m2，性 别：男/女=17/18，部位：左/右=13/22，K-L 分级：0/1/2=4/10/21。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），均衡可比。

1.2 纳入标准

（1）符合中华医学会骨科分会制定的《骨关节炎诊疗指南（2018 年版）》制定的KOA 诊断标准［13］；（2）年龄40～85 岁；（3）X 线示Kellgren-Lawrence 分级为0～2 级；（4）既往膝关节未行手术或1 个月内未针对KOA 临床症状进行任何治疗；（5）签署知情同意，志愿受试者。

1.3 排除标准

（1）施术部位有皮肤破损、溃烂等潜在感染风险；（2）并发有膝关节内游离体、半月板撕裂、韧带断裂伤等非退行性KOA 的患者；（3）并发有其他骨病如骨关节结核、肿瘤、风湿和类风湿关节炎等非退行性骨性关节炎的患者；（4）合并有严重心血管疾病、肝肾功能损害、凝血功能障碍者；（5）其他研究者认为不宜参加临床试验者。

1.4 治疗方法

1.4.1 解剖选点组 根据膝压痛点解剖结构确定进针刀点，参考全国中医药行业“十二五”规划教材《针刀治疗学》按照四步进针刀规程进针刀。常规进针刀点如下：股外侧肌止点、股直肌止点、股内侧肌止点、鹅足囊、半腱肌止点、股二头肌肌腱止点、内侧副韧带起止点、外侧副韧带起止点、内膝眼、外膝眼、髌下脂肪垫、髌上囊等附近压痛点为进针刀点［14-19］。

1.4.2 近部选穴组 根据膝压痛点近部选穴法确定穴位进针刀。参考全国中医药行业“十二五”规划教材《经络腧穴学》中的解剖入路，找出膝压痛点所在部位或邻近部位的腧穴，分别为：梁丘，足阳明胃经；血海，足太阴脾经；阴陵泉，足太阴脾经；曲泉，足厥阴肝经；阴谷，足少阴肾经；膝阳关，足少阳胆经；委阳，足太阳膀胱经；犊鼻，足阳明胃经；内膝眼，经外奇穴；鹤顶，经外奇穴。选取的穴位覆盖了足三阴、三阳经脉、奇经。

1.4.3 针刀闭合术注意事项 根据患者疼痛特征，对照组每次选择4 个解剖结构选点，试验组对应选取4 个或小于4 个穴位，若同一个点连续治疗3 次仍然无效，考虑其他进针刀点，避免过度刺激。

术前：根据进针刀点不同，选择相应体位（前侧：仰卧，屈膝60°；内外侧：侧卧，屈膝60°，后侧：俯卧，伸膝位）。使用汉章牌一次性Ⅰ型4 号无菌针刀（型号：1.0 mm×40 mm）严格遵守“一进针刀点一针刀”原则，以防交叉感染。常规消毒后铺无菌洞巾，使进针刀点正对洞巾中间。术中：参考全国中医药行业“十二五”规划教材《针刀治疗学》，刀口线与下肢纵轴方向一致，针刀体与皮肤垂直，每个进针刀点均采用定点、定向、加压分离、刺入四步进针刀规程进针刀。术后：以无菌敷料清污，并压迫针孔片刻，防止出血，以创可贴或输液贴覆盖创口。

1.4.4 疗程 每周治疗1 次，4 周为1 个疗程，共治疗1 个疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 VAS 评分［20］由患者对自身膝关节疼痛打出分数，0 分表示无痛，10 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，分数越高，疼痛越明显。

1.5.2 Lysholm 评分［21］评价膝关节韧带损伤的条件特异性评分，也被广泛地运用于其他各种膝关节疾病，如半月板损伤、软骨退变或软化，满分为100 分，包括步态、疼痛、肿胀、稳定性等8 个方面的评分，评分越高，膝关节状态越好。

1.5.3 WOMAC 评分［22］共24 问，涉及到关节疼痛、活动度、僵硬三方面。根据患者相关症状和体征来评价膝关节炎的严重程度及其治疗疗效。

1.5.4 ROM［23］膝关节活动度，用关节尺测量。正常关节活动度：130°-0°-0°。

1.6 统计学处理

运用SPSS25.0 软件进行统计分析。结果用均数±标准差（±s）表示，计量资料符合正态且方差齐，组内比较采用重复测量资料方差分析，组间比较采用两组独立样本t检验。计数资料采用卡方检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS 评分结果比较

两组组内VAS 评分治疗后3、6、12 周均较治疗前降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组VAS 评分治疗后3 周差异无统计学意义（P＞0.05），但治疗后6、12 周两组间VAS 评分差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后VAS 评分结果比较（分，n=35，±s）Tab 1 Comparison of VAS scores between the two groups（Score，n=35，±s）

表1 两组治疗前后VAS 评分结果比较（分，n=35，±s）Tab 1 Comparison of VAS scores between the two groups（Score，n=35，±s）

组别近部选穴组解剖选点组F P治疗前5.56±0.64 5.33±0.79 1.336 0.186治疗后3 周3.06±0.76 3.36±0.75−1.664 0.101治疗后6 周1.62±0.72 2.33±0.69−4.256＜0.001治疗后12 周1.09±0.61 1.51±0.75−2.614 0.011 644.576 497.180＜0.001＜0.001 t P——

2.2 Lysholm 评分结果比较

两组组内Lysholm 评分治疗后3、6、12 周均较治疗前升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。组间Lysholm 评分治疗后3 周差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后6、12 周两组间评分差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后Lysholm 评分结果比较（分，n=35，±s）Tab 2 Comparison of Lysholm scores between the two groups（Score，n=35，±s）

表2 两组治疗前后Lysholm 评分结果比较（分，n=35，±s）Tab 2 Comparison of Lysholm scores between the two groups（Score，n=35，±s）

组别近部选穴组解剖选点组F P治疗前67.06±6.80 69.89±7.16−1.696 0.095治疗后3 周79.63±4.92 79.06±5.05 0.479 0.633治疗后6 周84.37±2.76 80.14±2.13 7.183＜0.001治疗后12 周87.37±3.57 82.40±3.432 5.944＜0.001 181.268 69.413＜0.001＜0.001 t P——

2.3 WOMAC 评分结果比较

两组组内WOMAC 评分治疗后3、6、12 周均较治疗前降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。组间WOMAC 评分治疗后3 周无显著差异（P＞0.05），治疗后6、12 周，两组间评分差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后WOMAC 评分结果比较（分，n=35，±s）Tab 3 Comparison of WOMAC scores between the two groups（Score，n=35，±s）

表3 两组治疗前后WOMAC 评分结果比较（分，n=35，±s）Tab 3 Comparison of WOMAC scores between the two groups（Score，n=35，±s）

组别近部选穴组解剖选点组F P治疗前49.37±6.47 48.43±4.51 0.708 0.482治疗后3 周40.80±7.14 43.66±6.77−1.720 0.090治疗后6 周30.74±7.75 36.83±5.24−3.850＜0.001治疗后12 周25.89±5.29 31.80±4.50−5.039＜0.001 189.914 114.474＜0.001＜0.001 t P——

2.4 ROM 结果比较

两组组内ROM 治疗后3、6、12 周均较治疗前升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。组间ROM 治疗后3、6、12 周差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组ROM 结果比较（n=35，±s）Tab 4 Comparison of ROM between the two groups（n=35，±s）

表4 两组ROM 结果比较（n=35，±s）Tab 4 Comparison of ROM between the two groups（n=35，±s）

组别近部选穴组解剖选点组F P治疗前105.390±4.899 104.360±3.982 0.967 0.337治疗后3 周112.030±2.831 107.200±2.218 7.934＜0.001治疗后6 周119.640±2.741 113.720±3.245 8.242＜0.001治疗后12 周127.350±3.257 119.810±2.725 10.500＜0.001 247.388 159.630＜0.001＜0.001 t P——

3 讨论

近部选穴是指选取病痛所在部位或邻近部位的腧穴，包括局部选穴和邻近选穴。局部选穴是指在受病的局部选取腧穴，可直达病位，旨在就近调整受病部位的气血阴阳，体现了“腧穴所在，主治所在”、“以痛为腧”的治疗思想［24］。邻近选穴是在距离病变部位比较接近的范围内选穴，其作用类似于局部选穴。

在膝部，梁丘穴位于足阳明胃经，解剖位置位于股直肌和股外侧肌之间。《内经》有云：“气伤痛，形伤肿”，阳明经多气多血。其为胃经郄穴，阳经郄穴主急症，善止痛，梁丘穴主“膝髌肿痛”［25］。故选用梁丘穴作为膝关节内上区压痛的选穴。委阳穴位于足太阳膀胱经，解剖位置位于股二头肌肌腱内侧缘，深层结构包括膝外侧关节囊［26］。太阳经主“髀不可以屈，腘如结，腨如裂”［27］。委阳为手少阳三焦经的下合穴，可引三焦经气下行，通利关节。委阳穴可作为膝关节后侧压痛的选穴。阳陵泉，位于足少阳胆经，为八会穴之“筋会”。解剖位置位于小腿外侧，腓骨头前下方凹陷处。外侧副韧带起于股骨外侧上方，止于腓骨头下方。阳陵泉位于外侧副韧带止点附近。《素问·痿论》云：“宗筋主束骨而利机关也”［28］。“膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”［29］。少阳经主“膝外至胫，绝骨、外踝前及诸节皆痛”。故选用阳陵泉作为膝关节外侧压痛点的选穴。血海，位于足太阴脾经。解剖位置位于股内侧肌隆起处。《素问·本脏篇》云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节也。血和则经脉流 行，营 复 阴 阳，筋 骨 劲 强，关 节 清 利 矣”［29］。“气 为血之帅，血为气之母”。气血运行不畅，筋脉不通，不通则痛，易成痹证。另“治风先治血，血行风自灭”，血海穴也是治疗外感风寒湿之寒湿痹阻型KOA 的主穴之一［30］，故选用血海作为膝关节外侧压痛点的选穴。阴陵泉，位于足太阴脾经。解剖位置位于小腿内侧，膝下胫骨内侧凹陷中。《玉龙歌》中提及：“阴陵针透尤收效”。阴、阳陵泉一阴一阳，脾经与胆经经气“从阴引阳，从阳引阴”，阴陵泉透刺阳陵泉可治疗膝盖肿大疼痛［31］。脾主四肢肌肉，阴陵泉作为脾经下合穴，对治疗膝关节疼痛等膝关节病症也有治疗作用［32］。《金匮要略》：“血不利则为水”，血瘀既久，亦能化为痰水。阴陵泉、血海二穴相配，既可行血活血使“菀陈”得以散化，又可祛痰利湿使水湿有所出处［33］。《灵枢·本输》：“曲泉，辅骨之下，大筋之上也，屈膝而得之。”曲泉穴解剖位置位于膝内侧横纹头上方，半腱肌、半膜肌止端的前缘凹陷处。《灵枢·终始》：“屈而不伸者，其病在筋”。肝主筋，曲泉，位于足厥阴肝经，为肝经合穴，五行属木，古书云治膝胫痛［34］。膝阳关，位于足少阳胆经。解剖位置在股骨外上髁上方的凹陷中，髂胫束后方，股二头肌腱前方。《内经·痹论篇》：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。《针灸甲乙经》：“膝外廉痛，不可屈伸，胫痹不仁，阳关主之。”膝阳关可温经止痛，祛风除湿。临床还可膝阳关联合透刺曲泉穴治疗膝不可屈伸［35］。故选择膝阳关和曲泉分别作为膝关节外、内侧疼痛的选穴。阴谷属足少阴肾经，解剖位置在腘横纹水平，半腱肌肌腱外侧缘。《淮南子天文训》中记载：“积阴之寒气为水。”水聚而为谷，是为阴谷，此穴为阴寒水液最为聚集之处。可与主水湿之积之阴陵泉穴相配伍，治疗寒湿痹阻型KOA［36］。故此穴可作为膝关节内侧后方疼痛的选穴。鹤顶属经外奇穴，解剖位置在髌骨上缘中点凹陷处，主治两足瘫痪，两腿无力，可作为髌上囊区域疼痛选穴。犊鼻又名外膝眼属足阳明胃经，内膝眼属经外奇穴，内外膝眼的按部选穴与解剖学高度重合，不做过多探讨。

本次临床探索中，膝压痛点针刀近部选穴治疗早 中 期KOA，其VAS 评 分、Lysholm 评 分、WOMAC 评分在治疗后6、12 周的改善均优于膝压痛点解剖选点进针刀四部规程治疗，近部选穴组ROM 在治疗后3、6、12 周的改善明显优于解剖选点组，可明显缓解早中期KOA 的疼痛、功能障碍、骨关节炎症状和膝关节活动度。

研究的局限性：（1）样本量较小；（2）随访时间较短，对于针刀循经近部选穴治疗KOA 在远期疗效上是否继续优于解剖选点治疗，有待进一步研究；（3）客观随访指标相对较少，本研究采用了3 个主观评分指标和一个客观计量指标。之后研究将扩大样本量、延长随访时间、增加客观指标等。

作者贡献度说明：

丁天送：第一作者，数据搜集、分析、论文初稿写作等工作；田向东，通讯作者，设计研究方案、统筹安排研究成功实施，论文终稿审批、定稿；黄叶：负责受试者筛选；谭冶彤：协助通讯作者研究设计和实施研究；朱光宇：协助数据分析；韩昶晓：协助数据分析、初稿审阅；陈汉东：协助数据分析；张伟：协助初稿审阅。