HBV 相关原发性肝癌患者中医证型与T 淋巴细胞和生化指标的相关性分析

王晗笑，于中杰，刘建鹏，赵文霞

（河南中医药大学1.第一临床医学院，2.第一附属医院 脾胃肝胆科，河南 郑州 450000）

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是全球第六大最常见的癌症，并且是第三大癌症死亡原因，我国PLC 的主要感染因素为乙型肝炎病毒［1］。因PLC 起病较为隐匿，大多数患者确诊时已经进入中晚期阶段，有限的治疗方案是PLC 高死亡率的重要原因，除了及早的诊断和治疗可以降低PLC 的死亡率，中医药也是一项不错的选择。近些年，中医药在改善PLC 患者的临床症状、提高其生存时间等方面逐渐表现出独特的优势［2，3］。肝脏是一个巨大的免疫调节器官，有其特别的免疫调控和逃避机制，免疫是PLC 发展过程的关键参与者［4，5］，中医药可以通过调节免疫来阻止PLC 的发展［6，7］。本研究回顾性分析了PLC 中医辩证分型与T 细胞亚群和生化指标之间的相关性，以期为PLC 的中医临床辨证提供更科学的依据，提高中医药治疗PLC 的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 回顾性收集2018 年1 月～2019年12 月就诊于河南中医药大学第一附属医院的HBV 相 关PLC 患 者。

1.1.2 西医诊断标准 参照《原发性肝癌诊疗规范》（2019 年版）［8］进行PLC 的诊断。

1.1.3 中医辨证标准 参照《原发性肝癌诊疗规范》（2019 年版）［8］进行中医辨证，分为以下五个证型：肝郁脾虚证、肝胆湿热证、肝热血瘀证、脾虚湿困证、肝肾阴虚证；由1 名主任医师或2 名副主任医师培训2 名具有中医执业医师资格证的医师进行辨证，意见不一致时向上级医师进行报备并协商完成辨证。

1.1.4 纳入标准 （1）符合PLC 的中西医诊断标准；（2）合并HBV 感染；（3）年龄18～70 岁。

1.1.5 排除标准 （1）合并丙型肝炎病毒感染，以及合并自身免疫性肝病、酒精性肝病、重度脂肪肝、药物性肝病、遗传代谢性肝病等其他慢性肝病；（2）合并严重心脑血管、呼吸系统、泌尿系统、内分泌系统等严重疾病者；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）临床检验资料不完整者。

1.1.6 一般资料的分析 共收集263 例患者，其中男性192 例（73%），女性71 例（27%），年龄18～70岁。5 组患者的性别、年龄比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 5 组患者性别、年龄分布情况Tab 1 Gender and age distribution of patients in 5 groups

1.2 观察指标

（1）T 细胞亚群：T 淋巴细胞、CD8（+）T 淋巴细胞、CD4（+）T 淋巴细胞及其与淋巴细胞的比值；（2）肿 瘤 标 志 物：甲 胎 蛋 白（AFP）、癌 胚 抗 原（CEA）、糖类抗原199（CA199）；病毒学指标：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）；（3）CT（肿瘤大致分类：结节型、块状型、巨块型、弥漫型；有无门静脉癌栓和肝外转移）；彩超（门静脉主干宽度）（4）生化指标：白细胞计数（WBC）、红细胞计数（RBC）、血小板计数（PLT）、血清白蛋白（Alb）、总胆红素（TBil）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、凝血酶原时间（PT）；以上实验室指标均来自河南中医药大学第一附属医院检验科，彩超结果来自河南中医药大学第一附属医院超声科，CT 结果来自河南中医药大学第一附属医院放射科。

1.3 伦理学审查

本研究通过河南中医药大学第一附属医院临床伦理委员会批准（批号：2021HL-016），所有患者签署知情同意书。

1.4 统计学处理

采用SPSS26.0 统计软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，多组间均数比较用单因素方差分析；不符合正态分布的计量资料采用四分位法M（25%～75%）表示，多组间比较用多个独立样本Kruskal-Wallis 秩和检验；相关性分析采用Spearman 进行分析。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 5 组患者T 细胞亚群指标的比较

肝郁脾虚证、脾虚湿困证、肝胆湿热证、肝热血瘀证、肝肾阴虚证患者T 淋巴细胞计数、CD4（+）T淋巴细胞计数、CD8（+）T 淋巴细胞计数依次降低，其差异具有统计学意义（P＜0.001）；进行组间两两比较发现，肝肾阴虚证患者的T 淋巴细胞计数、CD4（+）T 淋巴细胞计数、CD8（+）T 淋巴细胞计数明显低于其余4 组；肝郁脾虚证患者的T 淋巴细胞计数、CD8（+）T 淋巴细胞计数明显高于其余4 组，见表2。

表2 5 组患者T 细胞亚群指标比较（±s）或［M（Q25，Q75）］Tab 2 Comparison of T cell subsets in 5 groups（±s）or［M（Q25，Q75）］

表2 5 组患者T 细胞亚群指标比较（±s）或［M（Q25，Q75）］Tab 2 Comparison of T cell subsets in 5 groups（±s）or［M（Q25，Q75）］

注：与肝郁脾虚相比，*P＜0.05；与脾虚湿困证相比，#P＜0.05；与肝胆湿热证相比，△P＜0.05；与肝热血瘀证相比，□P＜0.05。

证型n T 淋巴细胞/淋巴细胞(%)T 淋巴细胞(个/μL)CD8（+）T 淋巴细胞/淋巴细胞(%)CD8（+）T 淋巴细胞(个/μL)CD4（+）T 淋巴细胞/淋巴细胞(%)CD4（+）T 淋巴细胞(个/μL)肝郁脾虚证127 24.52±8.34 401.54±163.55 41.61±9.72脾虚湿困证48 23.53±6.62 338.29±134.55*42.50±7.60肝胆湿热证31 22.47±6.78 322.58±121.94*41.58±9.02肝热血瘀证35 21.28±9.57 295.86±159.51*40.15±8.40肝肾阴虚证22 21.36±7.61 168.96±150.78*#△□37.10±8.00统计量P CD4（+）T 淋巴细胞/CD8（+）T 淋巴细胞(%)1.6（1.10～2.20）1.5（1.20～2.35）1.5（1.20～2.50）1.6（1.20～2.10）1.6（1.10～2.30）0.347 0.987 71.1（63.40～77.30）66.1（62.80～74.50）68.0（60.60～72.00）66.6（55.10～78.70）67.5（59.73～71.98）5.373 0.251 1 085.00（900.00～1 199.00）929.50（726.25～1 108.75）*813.00（712.00～1 023.00）*680.00（502.00～1 047.00）*#291.00（200.00～620.75）*#△□57.785＜0.001 1.695 0.152 12.760＜0.001 1.601 0.174 610（482.00～762.00）538（419.00～623.00）*494（415.00～623.00）447（330.00～594.00）*177（114.75～352.75）*#△□47.103＜0.001

2.2 5 组患者肿瘤标志物、病毒学指标比较

5 种证型AFP、CEA、CA199 由低到高的排序为肝郁脾虚证＜脾虚湿困证＜肝胆湿热证＜肝热血瘀证＜肝肾阴虚证，差异具有统计学意义（P＜0.001）。组间两两比较发现肝郁脾虚证患者AFP、CEA 明显低于其余4 组，肝肾阴虚证患者AFP 明显高于其余4 组。各组间HBsAg 差异无统计学意义，见表3。

表3 5 组患者肿瘤学和病毒学指标比较［M（Q25，Q75）］或（n）Tab 3 Comparison of oncological and virological indexes in 5 groups［M（Q25，Q75）］or（n）

2.3 5 组患者肿瘤特征比较

各组间门静脉主干内径、门静脉癌栓、肝外转移差异具有统计学差异（P＜0.001）。门静脉主干内径由低到高排序为肝郁脾虚证＜脾虚湿困证＜肝胆湿热证＜肝热血瘀证＜肝肾阴虚证。门静脉癌栓以肝胆湿热证15 例（48.4%）、肝热血瘀证17 例（48.6%）为主。 肝外转移以肝胆湿热证6 例（19.4%）、肝热血瘀证7 例（20.0%）为主。各证型肿瘤大体分型均以结节型为主，各组间差异无统计学意义，见表4。

表4 5 组患者肿瘤特征比较［M（Q25，Q75）］或（n）Tab 4 Comparison of tumor characteristics in 5 groups［M（Q25，Q75）］or（n）

2.4 5 组患者生化指标比较

各证型PLT、Alb、TBil、AST、PT 差异具有统计学意义（P＜0.001）；PT 由低到高排序为肝郁脾虚证＜脾虚湿困证＜肝胆湿热证＜肝热血瘀证＜肝肾阴虚证；PLT、Alb 由高到低排序为肝郁脾虚证＞脾虚湿困证＞肝胆湿热证＞肝热血瘀证＞肝肾阴虚证；组间两两比较发现肝胆湿热证TBil、AST 明显高于其余四组，肝郁脾虚证PLT、Alb 明显高于其余4组。肝肾阴虚的PT 明显高于其余4 组。WBC、RBC、ALT、ALP、GGT 差 异 无 统 计 学 意 义（P＞0.05），见表5。

表5 5 组患者生化指标比较［M（Q25，Q75）］Tab 5 Comparison of biochemical indexes in 5 groups［M（Q25，Q75）］

2.5 T 淋巴细胞和生化指标的相关性

淋巴细胞计数、CD4（+）淋巴细胞计数、CD8（+）淋巴细胞计数分别与AFP、PT、TBil 呈负相关（P值均＜0.05），与PLT 呈正相关（P＜0.05）。淋巴细胞计数与Alb 呈正相关（P＜0.05），见表6。

表6 5 组患者T 淋巴细胞计数与生化指标的相关性Tab 6 Correlation between T lymphocyte count and bio⁃chemical indexes in 5 groups

3 讨论

中医的辨病辨证是遣方用药的基础，中医认为PLC 病性虚实夹杂，以正气虚为本，以气滞、血瘀、湿热、邪毒为标，正气的不足与亏虚是产生PLC 的根本内在因素，正虚则邪气壅盛伤肝，肝气郁而化火，湿热邪毒相互搏结形成肝癌［9，10］。林丽珠教授认为，肝癌初期辨证多为肝郁气滞、脾虚湿困或肝胆湿热，患者有胸胁胀闷不适、心烦易怒等肝郁气滞症状；随着疾病发展，肝气失疏，气郁化热，血行瘀滞，辨证见肝热血瘀；肝癌晚期辨证为肝肾阴虚，邪盛而正虚［11］。而现代医学可以通过免疫紊乱解释传统医学中的“正虚”。

刘 晓 利 等［12］发 现，在PLC 的Child 和BCLC 分期中早期以肝郁脾虚型为主，晚期以气阴两虚型为主，HBV 相关PLC 气阴两虚型患者的T 淋巴细胞计数、CD8（+）T 细胞的计数、CD4（+）T 细胞计数明显较肝郁脾虚型患者低（P＜0.05）。曹美群等［13］发现，PLC 脾虚证与正常组之间唾液差异蛋白有283 个，这些蛋白主要参与细胞黏附，过氧化氢分解代谢，损伤反应等；PLC 肾阴虚证与正常组之间唾液差异蛋白有357 个，这些蛋白主要参与损伤、防御反应，免疫应答、补体经典途径的激活等免疫功能，提示肝肾阴虚证患者的免疫功能更为低下。有研究表明，肝癌在BCLC 分期中肝气郁结型分期最早，气滞血瘀型较早，湿热聚毒型和肝肾阴虚型较晚［14］。本研究发现肝郁脾虚证、脾虚湿困证、肝胆湿热证、肝热血瘀证、肝肾阴虚证患者T 淋巴细胞、CD4（+）T 淋巴细胞、CD8（+）T 淋巴细胞依次降低，其中肝肾阴虚证患者的T 淋巴细胞、CD4（+）T淋巴细胞、CD8（+）T 淋巴细胞明显低于其余4 组，肝郁脾虚证患者的T 淋巴细胞、CD8（+）T 淋巴细胞计数明显高于其余4 组，与之前的研究大径相同。PLC 患者的中医证型逐步从肝郁脾虚、脾虚湿困、肝胆湿热，转变为肝热血瘀，再到最终发展为肝肾阴虚的同时，其免疫功能也随之降低。密切关注PLC 患者的T 细胞亚群变化，可以对中医辨证提供指导作用，提高中医药的临床干预效果。

燕忠生等［15］研究发现，PLC 各中医证型中的肿瘤大体分类以结节型多见。欧杰等［16］研究发现，AFP 的阳性表达率与PLC 的中医证型存在相关性：肝气郁结型为39.28%，气滞血瘀型为68.75%，湿热聚毒型为80.36%，肝肾阴虚型为100.00%，其差异具有统计学意义（P＜0.05）。本研究与既往研究相一致：5 种证型的肿瘤特征均以结节型为主，各组间差异无统计学意义（P＞0.05）；5 种证型AFP、CEA、CA199 由低到高的排序为肝郁脾虚证＜脾虚湿困证＜肝胆湿热证＜肝热血瘀证＜肝肾阴虚证，差异具有统计学意义（P＜0.001），提示PLC 的中医辨证分型与AFP、CEA、CA199 相关，而且从肝郁脾虚证到肝肾阴虚证发展过程中，患者进一步发生癌变的风险升高，疾病预后变差。

张媛等［17］研究发现，PLC 脾虚湿困证（0/22）、气滞血瘀证（13/25）、湿热聚毒证（12/18）、肝肾阴虚证（2/15）的门脉癌栓比例不一致，以湿热聚毒（66.7%）和气滞血瘀（52%）为主，门静脉主干宽度按脾虚湿困证、气滞血瘀证、湿热聚毒证、肝肾阴虚证依次升高。武嫣斐［18］发现TBil、AST 取值越高，辨证PLC 肝胆湿热证的可能性越高。黄洁等［19］研究发现，湿热中阻证和肝肾阴虚证患者凝血功能相对较差，气滞血瘀证和肝郁脾虚证患者凝血功能相对较好。欧杰等［20］研究发现，Alb＜35 g/L 的比率由低到高排序为肝气郁结型＜气滞血瘀型＜湿热聚毒＜肝肾阴虚型，差异（P＜0.01）具有统计学意义。本研究结果与既往研究一致，门脉癌栓和肝外转移均以肝胆湿热证（48.4%、19.4%）和肝热血瘀证（48.6%、20.0%）为主；各组间两两比较后发现，肝胆湿热证TBil、AST 指标明显高于其余4 组，肝胆湿热证的高TBil、AST 数值和高门脉癌栓率和肝外转移率说明肝胆湿热证是PLC 的关键进展期，是控制PLC 进展的重要节点。PT、门静脉主干宽度升序排列为肝郁脾虚证＜脾虚湿困证＜肝胆湿热证＜肝热血瘀证＜肝肾阴虚证，PLT、Alb 则降序排列，提示从肝郁脾虚证到肝肾阴虚证，PLC 患者肝细胞损伤增加，合成功能下降，凝血功能下降，预后愈来愈差。

有研究表明，阴虚型PLC 患者的CD4（+）淋巴细胞计数、CD8（+）淋巴细胞计数与TBil、PT 呈负相关，与PLT 呈正相关（P值均＜0.05）［21］。本研究结果显示，淋巴细胞计数、CD4（+）淋巴细胞计数、CD8（+）淋巴细胞计数分别与AFP、PT、TBil 呈负相关（P值均＜0.05），与PLT 呈正相关（P＜0.05）；淋巴细胞计数与Alb 呈正相关（P＜0.05），与之前的研究结果相一致。表明淋巴细胞计数、CD4（+）淋巴细胞计数、CD8（+）淋巴细胞计数越低，PLC 患者进一步癌变风险越大、凝血功能越差、肝细胞损伤越严重、肝脏合成功能越差，预后越差。

本研究发现肝郁脾虚证患者的整体预后较好，肝胆湿热证是PLC 的关键进展期，肝肾阴虚证患者的T 细胞亚群以及各项生化指标较差，这些研究结果对临床上PLC 的中医辨证具有一定的指导作用。但是本研究纳入肝肾阴虚证、肝胆湿热证的样本量较少，需要对更多的样本进行统计、分析来进一步证实现有的结论。同时也需要纳入更多的临床指标如HBV-DNA 和乙型肝炎E 抗原等来进行更全面有效的分析，以期为PLC 的临床中医辨证提供更准确可靠的理论参考。

作者贡献度说明：

王晗笑：负责课题设计、资料分析和撰写论文，于中杰、刘建鹏：参与收集数据、修改论文；赵文霞：负责拟定思路、指导撰写文章及最后定稿。本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。