角膜保护剂与平衡盐溶液在增生性糖尿病视网膜病变微创玻璃体手术中对眼表保护作用的比较

王伟 李甦雁 张正培 刘海洋 季苏娟

徐州医科大学附属徐州市立医院眼科 徐州市眼病防治研究所 221002王伟现在安徽省濉溪县医院，淮北 235100

增生性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)是糖尿病患者的严重眼部并发症，可出现反复玻璃体积血、纤维增生膜形成，进而导致牵拉性视网膜脱离，经睫状体平坦部玻璃体切割(pars plana vitrectomy，PPV)联合全视网膜光凝术(panretinal photocoagulation，PRP)是其主要治疗方法[1]。研究证实糖尿病与干眼存在明显的相关性，随着糖尿病病程的延长，糖尿病患者的角膜上皮、神经纤维、基质层、内皮层均会出现不同程度的损伤，手术创伤会加重对眼表的损伤[2-5]。PDR患者玻璃体手术操作比较复杂，手术时眼表暴露时间长，更容易引起角膜上皮干燥、水肿，一旦角膜上皮缺损容易发生延迟愈合[6]，增加术后眼表损伤的风险，因此对PDR术中眼表和角膜的保护尤为重要。角膜保护剂是以羟丙基甲基纤维素(hydroxypropyl methyl cellulose，HPMC)为主要成分的透明、无菌、等张的黏弹性溶液。研究显示质量分数2%HPMC具有使用方便、弥散迅速、保护性持久等特点，对角膜有明显的保护作用和促进组织修复作用[7]，但其在PDR玻璃体手术中的应用效果目前鲜有报道。本研究拟比较PDR患者微创玻璃体手术中2%HPMC与平衡盐液(balanced salt solution，BSS)对角膜上皮影响的差异，探讨2%HPMC的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机对照单盲研究设计，纳入2018年9月至2019年1月在徐州市第一人民医院接受23G/25G PPV联合PRP治疗的PDR患者50例50眼，采用随机数字表法将患者分为HPMC组和BSS组，每组25眼，其中HPMC组术后失访1眼。HPMC组术中在结膜囊滴加2%HPMC(美国博士伦公司)保护角膜上皮，BSS组术中采用BSS(四川科伦药业有限公司)湿润角膜上皮。对患者设盲，即患者不知道术中应用2%HPMC还是BSS。2个组患者术中均未发现角膜水肿，其余基线特征比较差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。纳入标准：(1)2型糖尿病并发PDR且符合手术适应证[8]；(2)年龄≥18岁；(3)依从性良好，自愿参与研究者；(4)空腹血糖浓度≤8.0 mmol/L，餐后2 h血糖浓度≤10.0 mmol/L，糖化血红蛋白水平≤8.0%。排除标准：(1)既往有眼部手术史和/或眼部外伤史；(2)1周内接受过玻璃体内注射抗血管内皮生长因子药物者；(3)存在影响泪液分泌的全身性疾病，如甲状腺功能亢进、干燥综合征等；(4)新生血管性青光眼及其他明显高眼压的患者；(5)长期使用滴眼液点眼或长期佩戴角膜接触镜者；(6)合并其他严重疾病无法耐受手术及术后特殊体位者。本研究方案经徐州市第一人民医院伦理委员会审核批准[批文号：xyyⅡ(2018)005]，研究过程严格遵循《赫尔辛基宣言》。所有患者均知晓试验目的并自愿签署知情同意书。

表1 2个组间基线特征比较Table 1 Comparison of demography between the two groups组别例数性别a(n)男女年龄b(mean±SD,岁)糖尿病病程b (mean±SD,年)BSS组25131259.68±9.3111.96±5.96HPMC组24141055.71±7.9510.83±7.08χ2/t值0.199-1.603-0.603P值0.6560.1160.549 注:(a:χ2检验;b:独立样本t检验) HPMC:羟丙基甲基纤维素;BSS:平衡盐溶液 Note:(a:χ2 test;b:Independent samples t-test) HPMC:hydroxypropyl methyl cellulose;BSS:balanced salt solution

1.2 方法

1.2.1手术及用药方法 所有受试者均接受Resight非接触广角镜下23G/25G PPV联合PRP，手术均由同一有经验的医师和同一助手共同完成。术前3 d采用质量分数0.5%左氧氟沙星滴眼液(日本参天制药公司)点眼以预防感染。手术开始前手术显微镜下观察并记录角膜透明度及水肿情况，以置入第1个套管针为手术开始时间，以拔除套管针为手术结束时间，详细记录手术持续时间。手术操作过程中由助手根据角膜映光点边缘是否模糊来控制2%HPMC或BSS的点眼频率，记录点眼次数，手术结束时再次记录角膜透明度及水肿分级情况。晶状体混浊影响视网膜手术操作及眼底观察者则采用透明角膜切口的超声乳化白内障摘出术。术中行PRP时确保4个象限均匀散布激光斑。术毕予以妥布霉素(重庆西南药业公司)20 mg和地塞米松(北京华润双鹤利民药业公司)2.5 mg球旁注射，妥布霉素地塞米松眼膏(美国爱尔康公司)点眼，无菌纱布包盖术眼。术后术眼行0.5%左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液(美国爱尔康公司)点眼4次/d，以预防感染及减轻炎症反应，术后随访1个月。

1.2.2角膜荧光素钠染色检查 分别于术前及术后1 d、3 d、10 d和1个月采用无菌生理盐水将荧光素试纸浸湿后置于下睑结膜边缘，受试者均匀瞬目数次后，用裂隙灯显微镜钴蓝光的宽光带检查角膜上皮染色情况。采用12分法进行角膜荧光素钠染色评分，即将角膜分为4个象限，每个象限为0～3分，无荧光素钠染色为0分，1～30个点状着色为1分，>30个点状着色但染色未融合为2分，角膜点状着色融合、出现丝状物及溃疡为3分[9]。

1.2.3泪膜破裂时间检查 分别于术前及术后1 d、3 d、10 d和1个月采用5代角膜地形图仪(Keratograph5，德国Oculus公司)行非侵入性泪膜破裂时间(break-up time，BUT)测定。受试者端坐于角膜地形图仪器前，检查时患者正视，将含有22条红光同心圆环的Plaeido盘投影至患者角膜表面，嘱受试者适当瞬目后固视中心红点至下一次瞬目；用仪器记录受试者持续固视期间泪膜的变化，获得平均BUT；检测重复3次，取平均值。结果判断标准：第1次破裂时间10 s者为正常；6～9 s者为临界值；5 s者为干眼。

1.2.4眼表疾病指数问卷调查及评分 分别于术前、术后1个月采用眼表疾病指数(ocular surface disease index，OSDI)问卷对受试者进行眼部症状问卷调查评分。评价症状共12项，包括畏光，异物感，刺痛，视疲劳，视力下降，影响阅读，夜间驾驶、看电视、使用计算机以及遇到风吹、干燥和开空调环境下出现眼不适症状，并将每个症状按发生频率分为5级：0分为无症状；1分为有时发生症状；2分为约一半时间发生症状；3分为经常发生症状；4分为持续发生症状。OSDI总评分=(得分总和×100)/(测评题目总数×4)[10]。

1.2.5基础泪液分泌试验检查 分别于术前、术后1个月在安静和暗光环境下进行基础泪液分泌试验(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)。检查均在无表面麻醉下进行，将泪液分泌试纸条置入受试眼下结膜囊中外1/3交界处，瞩受试者向下方注视或轻轻闭眼，5 min后取出滤纸，测量滤纸浸湿长度。以SⅠt>10 mm/5 min为正常。

1.2.6角膜上皮水肿程度分级及评分 分别于术前和术毕按显微镜下所见对角膜水肿程度行临床分级[11]：0级为角膜透明无水肿，光源镜面反射清晰；1级为角膜透明度稍低，镜面反射像边界尚清晰；2级为角膜镜面反射像边界欠清晰，虹膜纹理尚可见；3级为角膜毛玻璃样变化，镜面反射像弥散，虹膜纹理模糊；4级为在3级基础上出现角膜上皮缺损，虹膜纹理视不清晰。0～4级分别记为0～4分。

表2 2个组手术相关指标比较Table 2 Comparison of operation-related indexes between the two groups组别眼数手术持续时间a(mean±SD,min)点眼次数a(mean±SD,次)联合白内障眼数b[n(%)] 不同术式眼数b(n)23G25GBSS组2557.80±20.2150.56±17.0015(60.00)169HPMC组2466.79±22.635.00± 1.5613(54.17)168t/χ2值1.468-13.0710.1700.038P值0.149<0.010.6800.845 注:(a:独立样本t检验;b:χ2检验) HPMC:羟丙基甲基纤维素;BSS:平衡盐溶液 Note:(a:Independent samples t-test;b:χ2 test) HPMC:hydroxypropyl methyl cellulose;BSS:balanced salt solution

图1 2个组患者手术前后角膜图片 A：术前HPMC组角膜透明，映光点清晰 B：术前BSS组角膜透明，映光点清晰 C：HPMC组术后角膜透明度稍低，角膜水肿评分为1分 D：BSS组术后角膜上皮水肿、糜烂，角膜水肿评分为4分Figure 1 Images of cornea before and after operation from the two groups A:The cornea and the corneal light reflex of the HPMC group was transparent before operation B:The cornea and the corneal light reflex of the BSS group was transparent before operation C:In the HPMC group，the corneal transparency was slightly low，and the corneal edema score was 1 point D:In the BSS group，the postoperative corneal epithelial edema and erosion occurred，and the corneal edema score was 4 points

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行统计分析。计量资料采用K-S检验进行正态分布检验，符合正态分布的数据资料以mean±SD表达，不符合正态分布的数据资料用M(Q1，Q3)表达，计数资料用频数和百分数表达。HPMC组与BSS组间年龄、糖尿病病程、术眼手术持续时间、点眼次数差异比较均采用独立样本t检验，OSDI评分和SⅠt值组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；2个组术眼术后角膜水肿程度分级差异比较采用Mann-WhitneyU秩和检验；2个组术眼手术前后不同时间点BUT差异比较采用重复测量两因素方差分析；角膜荧光素钠染色评分差异比较采用Frideman秩和检验，组间不同时间点比较采用Mann-WhitneyU秩和检验，组内术后各时间点与术前比较采用Wilcoxon 秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2个组手术相关指标比较

HPMC组平均手术用时(66.79±22.63)min，平均点眼(5.00±1.56)次，约13.4 min点眼1次；BSS组平均手术用时(57.80±20.21)min，平均点眼(50.56±17.00)次，约1.1 min点眼1次；HPMC组点眼次数明显少于BSS组，差异有统计学意义(t=-13.071，P<0.01)。2个组术眼手术持续时间比较差异无统计学意义(t=1.468，P=0.149)；2个组联合白内障手术例数及不同手术方式眼数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)(表2)。

2.2 2个组手术前后角膜上皮水肿变化比较

BSS组术后术眼角膜上皮水肿评分达到3级及以上者5例5眼，其中1眼因角膜水肿过重影响手术操作而刮除角膜上皮。HPMC组术后术眼角膜上皮水肿评分未见达到3级者，其中1眼手术持续时间达120 min，角膜上皮水肿为2级(图1)。术毕，HPMC组术眼角膜水肿评分为1.0(1.0，1.0)，低于BSS组的2.0(2.0，2.0)，差异有统计学意义(Z=-4.909，P<0.01)。

2.3 2个组手术前后角膜荧光素染色评分和BUT比较

HPMC组和BSS组中术后1 d、3 d、10 d及1个月术眼角膜荧光素钠染色评分总体比较差异均有统计学意义(HPMC组：χ2=36.040，P<0.01；BSS组：χ2=50.892，P<0.01)。术后1 d、3 d、10 d HPMC组与相应时间点BSS组比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；术后3 d HPMC组角膜荧光素钠染色评分恢复至术前水平，术后10 d BSS组恢复至术前水平。术后不同时间点2个组术眼BUT总体比较差异有统计学意义(F分组=5.240，P<0.05；F时间=2.846，P<0.05)(表3,4)。

2.4 手术前后2个组OSDI评分和SⅠt值比较

HPMC组术前和术后1个月OSDI评分分别为(50.37±10.80)分和(52.64±10.47)分，SⅠt值分别为(11.92±5.73)mm和(11.08±5.25)mm，差异均无统计学意义(均P>0.05)。BSS组术后1个月OSDI评分为(51.00±12.04)分，明显高于术前的(47.89±10.95)分，差异有统计学意义(t=-2.111，P=0.045)；BSS组术后1个月SⅠt值为(9.96±4.53)mm，明显低于术前的(12.24±5.55)mm，差异有统计学意义(t=3.863，P=0.001)；各时间点HPMC组与BSS组间OSDI评分和SⅠt值比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表4 2个组手术前后不同时间点术眼BUT比较(mean±SD,s)Table 4 Comparison of BUT at various time points between the two groups (mean±SD,seconds)组别眼数不同时间点BUT术前术后1 d术后3 d术后10 d术后1个月BSS组255.90±2.513.89±1.875.32±2.595.01±2.124.97±2.10HPMC组245.83±2.806.15±2.206.95±2.466.16±2.115.81±2.92 注:F分组=5.240,P逺0.05;F时间=2.846,P<0.05(重复测量两因素方差分析) BUT:泪膜破裂时间;HPMC:羟丙基甲基纤维素;BSS:平衡盐溶液 Note:Fgroup=5.240,P逺0.05;Ftime=2.846, P<0.05(Repeated measurement two-way ANOVA) BUT:break-up time;HPMC:hydroxypropyl methyl cellulose;BSS:balanced salt solution

3 讨论

糖尿病是一种以慢性高血糖为特征的全身性疾病，可导致神经、微血管等多组织和器官的病变，长期高血糖可引起角膜损伤、视网膜病变、白内障及青光眼等。Schultz等[12]对120例糖尿病患者角膜情况进行为期2年的观察研究发现，约50%的糖尿病患者存在不同程度的角膜上皮病变。另有关于2型糖尿病与干眼症状关系的研究发现，长期血糖控制不佳和糖化血红蛋白升高者眼表损伤和干眼的患病率明显升高[13-14]。Hiraoka等[15]研究结果显示，糖尿病患者行全玻璃体切割术者角膜上皮损伤比例高达44.6%。另有对行玻璃体切割术后角膜上皮延迟愈合PDR患者的研究表明，糖尿病与玻璃体手术后角膜上皮缺损和延迟愈合存在明显相关性[16-17]。角膜保护剂是由2%HPMC、氯化钠、氯化钾等组成的透明、无菌、等张的黏弹性溶液，应用于眼科手术中可覆盖并滋润角膜表面，避免角膜干燥。在玻璃体手术，特别是PDR玻璃体手术中应用高效的角膜保护剂不仅可以保护角膜上皮，为术者提供更清晰的手术视野，还可以减少术后角膜并发症的发生。传统角膜保护剂BSS具有取材方便的特点，但其局部留存时间短，术中需要频繁点眼，长时间应用可引起角膜水肿[18]。随着非接触广角镜在玻璃体手术中的应用，临床工作中发现黏弹剂作为角膜上皮保护剂可出现角膜表面分布不均匀、影响内界膜剥除等精细操作过程等缺点[19]，一定程度上影响了其在玻璃体手术中的应用。陈佳佳等[20]研究显示，在PDR玻璃体切割术中应用角膜绷带镜可以对角膜上皮起到良好的保护作用，但有时镜片与角膜之间存留小气泡，在观察视网膜时造成暗点，绷带镜直径较大时可能影响巩膜穿刺口的制作等。Kamei等[19]在玻璃体视网膜手术中采用高透氧硬性角膜接触镜保护角膜上皮，能清晰观察后极部及周边部视网膜情况，无镜片皱褶产生，效果较好，但高透氧硬性角膜接触镜的环氧乙烷气体灭菌过程费时费力，其临床应用受到限制。

本研究中2%HPMC每次使用时间约为13.4 min，与周凌霄等[7]研究中13.3 min的结果接近。本研究中BSS的每次应用时间约为1.1 min，与Kwon等[21]研究中的3.7 min存在明显差异，考虑可能为照明光源、空气湿度或术者手术习惯不同所致。本研究认为2%HPMC可作为PDR玻璃体手术中理想的角膜保护剂，可以大幅度减少助手的点眼次数，减少角膜干燥的发生风险，同时也可以避免使用BSS溅到非接触镜面而影响术者操作的问题。Canan等[22]在一项关于玻璃体切割术治疗PDR的回顾性研究中发现，术眼术中、术后均会出现不同程度的角膜上皮水肿和缺损，术中应用BSS冲洗容易导致角膜上皮水肿及较高的角膜上皮清除率。本研究也发现，BSS组术毕角膜上皮水肿评分超过2分者5眼，其中1眼因角膜水肿过重影响手术操作而刮除角膜上皮，而HPMC组术眼未见达到3级者，证实2%HPMC在PDR玻璃体手术中可发挥持久的眼表组织保护作用，为术者提供清晰的手术视野，术毕角膜仍保持透明状态。

Wegener等[23]在一项关于黏性剂对干眼患者角膜密度影响的研究中发现，HPMC治疗组的角膜密度值较高，含HPMC的眼部润滑剂可能具有恢复角膜功能完整性的潜力。一项关于PDR患者玻璃体切割术中使用HPMC、透明质酸钠-硫酸软骨素钠和BSS保护角膜的对比研究显示，HPMC可以维持泪膜的稳定性，对角膜有很好的保护作用[24]。本研究中2个组患者术前角膜荧光素钠染色评分比较差异无统计学意义，术后第1天时2个组角膜荧光素钠染色评分均明显升高，以BSS组升高更明显，HPMC组染色评分于术后第3天基本恢复至术前水平，而BSS组至术后第10天基本恢复至术前水平，且各时间点HPMC组角膜荧光素钠染色评分始终低于BSS组。角膜荧光素染色反映角膜上皮受损情况，本研究证实HPMC组PDR患者玻璃体切割术后角膜上皮的完整性明显优于BSS组，且角膜上皮修复较快。Sato等[6]一项关于影响玻璃体切割术后早期眼表动力学变化的手术因素研究中也证实，术后早期角膜荧光素钠染色评分明显升高，于术后1个月时明显降低，与本研究结果接近。Lee等[25]研究认为，玻璃体手术后短期内BUT会明显缩短。本研究发现，HPMC组BUT明显长于BSS组。Kan等[26]研究认为，高血糖可能会导致OSDI评分的降低。Ghasemi等[27]研究发现，玻璃体切割术后患者SⅠt值会受到不同程度的影响。本研究结果显示，HPMC组术眼术后1个月与术前眼部不适症状并无明显差别，泪液分泌相对稳定，而BSS组术后1个月患者眼部不适症状较术前明显加重，泪液分泌量较术前也明显减少。说明2%HPMC可以明显减少PDR患者玻璃体手术后眼部不适症状，有效防止对眼表的进一步损伤。

本研究结果表明，2%HPMC在PDR微创玻璃体手术中可发挥角膜上皮保护作用，其效果优于BSS，同时为手术者提供更加清晰的手术视野，减少术中使用频率，并可达到防止PDR术后术眼眼表损伤的目的，具有很好的临床应用价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突