神经外科患者术后谵妄非药物预防的循证护理实践

徐 燕 曹艳佩 任学芳 沈劲松 金 莺

（复旦大学附属华山医院神经外科 上海 200040）

谵妄是一种脑病，发病机制尚不明确，可表现为过度警醒、警醒不足或觉醒-睡眠周期紊乱[1］。术后谵妄（postoperative delirium，POD）多在术后3 天内急性发病[2］，文献报道发病率为9%～87%。研究发现，中枢神经系统疾病与重症患者谵妄发生率具有相关性[3］，神经科病房患者谵妄发生率为7%[4］，神经外科重症监护室谵妄发生率为42.2%[5］。术后谵妄多为一过性，但有研究发现其可能会影响患者远期的认知功能、生理功能和社会功能[6］，还与患者长期死亡率升高有关[7］。但谵妄是可预防的[8-9］，目前药物预防和治疗谵妄的有效性证据不足[10］，非药物预防成为临床首选预防措施。虽然国外对谵妄的干预研究很多，并形成了相应指南，但临床指南与临床实践仍存在较大差距[11］。国内对谵妄的研究相对滞后，且多涉及危险因素分析、流行病学调查及评估工具的有效性评价等方面，很少对谵妄的具体管理措施进行研究和报道[2］。国内一项全国性问卷调查发现只有25.62% 的医护人员报告了ICU谵妄的常规筛查，只有15.81% 的医护人员使用了谵妄评估工具[12］。我国关于ICU 谵妄的评估和管理研究起步较晚，虽有国外循证指南作为指导，但还未形成本土化、规范化的ICU 谵妄评估和预防管理体系[13］。本研究参照谵妄相关指南形成术后谵妄非药物预防的循证护理方案，并应用于神经外科手术患者，取得了较好的临床效果，现报道如下。

资料和方法

组建研究团队研究小组成员均为研究场所工作人员，1 名神经外科主任护师和2 名护理部副主任护师负责项目质量控制并提供学术支持；3 名硕士毕业护士负责查阅筛选文献、文献评鉴和证据汇总；3 名护士长和3 名临床带教护士负责实践方案的临床应用；3 名本科毕业护士负责临床资料采集。

证据检索英文检索关键词“delirium ”OR“agitation”AND“guideline”，中文检索关键词“ 谵妄”或“躁动”和“指南”。检索范围：国际指南联盟（Guidelines International Network，GIN）（https：//gi-n.net）、世界卫生组织（WHO）（https：//www.who.int）、英国国家卫生和临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）（https：//www.nice.org.uk）、美国重症医学护理协会（American Association of Critical Care Nurse，AACN）（https：//www.aacn.org）加拿大安大略注册护士专业协会（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）（https：//www.rnao.ca）和 澳 大 利亚 临 床 指 南 网（Australian Clinical Practice Guidelines，ACPG）（https：//www.clinicalguidelines.gov.au）、国内的医脉通指南网（https：//www.guide.medlive. cn）和梅斯指南网（https：//www. medsci.cn），以及Pubmed、EMbase、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网、万方等数据库。

文献筛选纳入标准：（1）研究对象为成人患者；（2）检索时限为2010年1月1日至2019年1月1日；（3）中、英文；（4）可获得全文；（5）循证指南最新版本。排除标准：（1）研究仅针对某特殊群体，如老人、妇产科或心外科术后、髋关节术后、癌症患者等；（2）同一指南过往版本；（3）指南解读。

文献质量评鉴选择符合成人谵妄管理的临床指南，采用临床研究与评价工具（Appraisal of Guidelines for Research&Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）评价指南质量，各领域得分采用标准化百分比表示，计算公式：（实际得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%[14］。本项目最终纳入AGREEⅡ评分6 个领域得分均≥60% 的3 篇指南，分别为2018年美国重症医学会指南[15］、2015年德国麻醉学会指南[16］和2017年欧洲麻醉学会指南[17］。

证据汇总及质量等级2015年德国麻醉学会指南和2017年欧洲麻醉学会指南采用牛津循证医学中心的证据分级标准，2018年美国重症医学会指南 采 用GRADE （Grade of Recommendations Assessment Development and Evaluation）系统对证据进行分级。我们从3 篇指南中提取相关证据。关于谵妄评估，2017年欧洲麻醉学会指南推荐术后使用谵妄评估表常规筛查谵妄，每班1 次至术后5 天（2b 级证据）[17］。虽然单一措施及多模式措施均能有效预防谵妄[18］，但指南均推荐多模式的综合干预措施来预防谵妄。2018年美国重症医学会指南建议通过优化患者的环境来促进成年ICU 患者的睡眠，如通过控制光线和噪音、集中护理活动、减少夜间刺激来保护患者的睡眠周期等（低级别证据）[15］。2015年德国麻醉学会指南也建议采用非药物策略来预防ICU 谵妄，包括促进早期活动、物理和职能治疗（1b 级证据）；认知刺激，如帮助重新定位（2b 级证据）；改善环境条件，如减少噪音、调整灯光和避免社会剥夺等（1b 级证据）[16］。另外，指南认为外科术后采用加速康复理念有助于预防谵妄（2b 级证据）[16］。

形成循证护理实践方案研究团队根据JBI 证据 的 FAME （feasible，appropriate，meaningful，effective）结构，从可行性、适宜性、临床意义和有效性这4 个方面对以上证据进行评价，将证据归纳为谵妄评估、促进睡眠、促进认知和促进早期活动。在了解各证据级别的基础上，团队成员以小组讨论的形式，结合神经外科临床特色，分析每项干预措施的可行性和适宜性，分析各项干预措施可能遇到的障碍和解决方法，最终就具体干预措施达成一致，形成以下循证护理实践方案：（1）采用CAMICU 对术后患者进行常规谵妄评估[15］，术后入ICU麻醉清醒后即开始谵妄评估，ICU 评估频率为每班1 次[14］，转入普通病房后每天评估1 次直至出院，期间有GCS 评分改变则加评1 次。谵妄的评估由经过培训的护士完成[19］。（2）采取多种方法促进患者睡眠[15-16］。设置监护室夜灯模式：在10∶00 pm 后关闭大灯，开启夜灯，灯光柔和不刺眼，同时保证护士能观察患者动态；控制监护室噪音：监护室噪音源主要为设备仪器报警、医护人员交流、同病房患者吵闹等，监护室采取一系列措施，如夜间调低监护仪音量、控制医护人员讲话音量、分贝监控和收集患者反馈等来改善和评估声环境；对声光刺激较为敏感的患者，辅以眼罩耳塞助眠[15］。（3）促进患者认知[15］。具体措施为神经外科护士在对患者进行常规的格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Comma Scale，GCS）评分的基础上，反复对患者进行人物、时间和地点的重新定向；在监护室每个房间的两面墙壁上装置电子钟，显示日历和时间，方便患者随时进行时间定向[15］；制订术后谵妄预防宣教手册，对家属进行认知训练培训，术后患者由熟悉的家属陪伴，鼓励家属对患者进行认知训练；对于视听功能障碍的患者，根据情况配备助听器和眼镜等[15］，术后携带视听辅助工具入监护室。（4）促进患者早期活动[15-17］。2018年美国重症医学会指南对保证早期活动的安全性做了详细介绍，包括何时可以开始活动和何时须停止活动[15］，本研究结合本科室患者的特点，制订了神经外科患者术后早期活动计划。术后第1 天鼓励患者间歇性进行床上主动运动或被动运动锻炼。术后第2 天，无下床禁忌证（如术后颅内出血、脊椎术后未稳定、持续脑脊液外引流、脑脊液鼻漏等）且各项生命体征平稳的患者，鼓励其下床进行床旁活动，术后第3 天过渡至病房内活动。由医师和护士共同评估患者的耐受程度和安全性，在护士和家属的看护下进行早期活动。活动进程因人而异，遵循循序渐进的原则，活动时间和力度以患者自感可耐受为宜，患者一旦出现心慌、气促、出冷汗、意识改变等症状应立即停止活动。

指南推荐职能治疗[15］和加速康复外科程序[16］有利于预防谵妄，但我们根据FAME 结构分析后没有将这两项证据纳入方案中。本方案未纳入职能治疗是因为神经外科术后职能治疗主要于出院后在专业康复治疗中心进行。而加速康复外科程序因涉及众多环节，我们认为在推行该新方案的同时推行加速康复外科程序不具有可行性，且谵妄并非其主要临床结局指标，因此最终只选择加速康复中的一个元素——早期活动纳入本方案。

研究场所和研究对象本研究场所为复旦大学附属华山医院总院神经外科，包括3 个普通病房（113 张床位）和1 个神经外科ICU（27 张床位），择期手术患者先入住普通病房进行术前准备，手术当天入住神经外科ICU 观察，若患者情况稳定于次日转回普通病房。该研究场所神经外科择期手术患者术后平均住院时长为7 天。本研究场所常规使用GCS 评估表来评估患者的意识状态，未开展谵妄筛查工作，出现类似症状以“精神状态异常”或“躁动”来描述和管理。

本研究采用连续抽样。纳入标准：复旦大学附属华山医院行神经外科择期颅脑手术的肿瘤和血管疾病患者，年龄≥18岁，意识清醒，无沟通障碍，无精神类疾病史，自愿参加研究。排除标准：术前CAM-ICU 评估结果为阳性者，麻醉方式仅为局部麻醉者。排除标准：术后出现意识障碍或其他无法进行CAM-ICU 评估，出现谵妄前使用过镇静镇痛或精神类药物。

研究方法采用非同期对照研究，将方案应用前的研究对象作为对照组，研究时间为2019年1—9月。2019年1—3月纳入的患者采用神经外科常规护理，与谵妄管理相关的措施包括术后常规GCS 评分、烦躁患者使用身体约束和术后鼓励患者早期活动等；2019年4—5月为实践变革过程，将循证实践方案应用于临床；方案应用后，2019年7—9月纳入的患者作为干预组，在神经外科常规护理的基础上，应用循证护理实践方案预防术后谵妄。

评价指标主要评价指标为术后谵妄发生率，研究对象术后CAM-ICU 阳性≥2 次认为发生术后谵妄，CAM-ICU 阳性＜2 次认为未发生术后谵妄。次要评价指标为约束使用率，研究对象术后至出院期间在ICU 或病房使用腕带式、肩带式或背心式等身体约束工具，即认为研究期间使用了约束。其他评价指标，如机械通气时间、总住院时间、住院费用、出院时GCS 评分、出院时格拉斯哥预后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）评分等。

统计学方法采用SPSS 22.0 统计软件处理数据，分类变量使用χ2检验，正态分布连续变量使用t检验，非正态分布连续变量使用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者一般资料比较本研究最终纳入306例患者作为对照组，303例患者作为干预组。方案应用前后两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（表1）。

表1 两组患者一般资料比较Tab 1 Comparison of general characteritics in patients of the two groups [n（%）or±s］

（1）Z.

Parameters Gender（M/F）Age（y）BMI（kg/m²）Operation duration[h，M（P25，P75）］Marital status Married Non-married Divorced or widowed Level of Education Illiteracy Primary school Junior and high school College and above Smoking history Drinking history Hypertension Diabetes Cardiac disease Surgery type Craniotomy Endovascular treatment Microsurgery Ansthesia type General Awaking Compound Control group（n=306）148/15850.49±12.5824.11±3.732.54（2，4）288（94.12）17（5.55）1（0.33）17（5.55）85（27.78）145（47.39）59（19.28）16（5.23）9（2.94）84（27.45）22（7.19）5（1.63）222（72.55）39（12.75）45（14.70）295（96.41）2（0.65）9（2.94）Experimental group（n=303）131/17250.19±12.9623.83±3.482.5（1.75，4）283（93.40）19（6.27）1（0.33）10（3.30）67（22.11）169（55.78）57（18.81）11（3.63）8（2.64）96（31.68）23（7.59）3（0.99）206（67.99）60（19.80）37（12.21）292（96.37）4（1.32）7（2.31）Z/F 1.6150.292（1）0.987（1）1.687（1）0.1405.8010.9180.0511.3100.0360.1175.8190.926 P 0.2040.7700.3240.0920.9320.1220.3380.8220.2520.8500.7320.0540.691

术后谵妄发生率和约束使用率比较对照组306例患者中79例患者发生了术后谵妄，发生率为25.82%；干预组303例患者中44例患者发生了术后谵妄，发生率为14.52%，差异有统计学意义（F=12.052，P=0.001）。对照组和干预组约束使用率分别为43.46%（133/173）和34.98%（106/197），差异有统计学意义（F=4.592，P=0.038）。

其他结局指标比较对照组和干预组患者总住院时间和出院时GOS 评分等差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。两组患者机械通气时间、出院时GCS 评分、总住院费用差异无统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者其他临床结局指标比较Tab 2 Comparison of other indexes of clinical outcome in patients of the two groups [M（P25，P75）］

讨论

谵妄非药物预防主要包括两大类别：单一形式的预防策略和多因素的综合性预防策略[20］。单一预防措施包括认知干预[20］、促进睡眠[20-23］、音乐疗法[24］、术前访视[25］、早期活动与锻炼[26］、家属参与[27-28］等。越来越多的研究证实综合性预防措施的有 效性[8，18，29-30］，3 篇 指 南 均 建 议 采 用综合干预措施来预防谵妄，并建议将这些综合措施纳入常规护理。本研究采用的神经外科患者术后谵妄非药物预防循证护理实践方案为基于指南的综合干预措施，有效改善了临床结局，减少了谵妄的发生率，减少了总住院时间，同时也改善了预后。

本研究根据证据的临床应用变革策略[31］，从系统层面、护士层面和患者层面进行变革，以推动和保证循证实践方案的有效落实。

系统层面的改革本研究首先最大化系统层面的改革，为循证实践方案的实施提供一个强大的支持系统，改革主要体现在以下几个方面：（1）获得领导层支持；（2）制订谵妄护理常规。结合临床实际工作制订谵妄护理常规，描述了谵妄的定义、危险因素、临床表现和护理措施，以及需要给患者和家属宣教的内容；（3）制订神经外科围手术期谵妄管理流程：研究场所的神经外科有病房和监护室，一般情况下，手术患者先入住普通病房，手术后转入监护室，病情稳定后转回普通病房，为了保证谵妄管理的一致性和同步化，本研究小组制订了适合神经外科的谵妄管理流程，给护士提供明确的操作指示；（4）改善临床环境：因谵妄受环境因素的影响较大，本研究以降低噪音、促进睡眠和促进认知为目的对病房环境进行了改善；（5）形成可持续的循证实践方案临床应用质控体系，监督反馈实践方案的落实情况，并持续改进。

护士层面的改革谵妄预防在国内尚未形成规范，国内护士对谵妄的识别率只有7.78%[32］。对比不同时期护士对谵妄管理的知信行调查发现，护士对谵妄的认识有所提高，越来越多的护士愿意主动学习并承担谵妄识别工作，但护士的谵妄相关知识仍不全，有待进一步提高[33-36］。本研究场所的护士对谵妄缺乏确切的认识，且无谵妄管理的明确规范，未曾使用过谵妄评估工具，因此培训护士掌握CAM-ICU 的使用方法是本研究的关键。本研究在方案实施前，采用PPT 讲座、拍摄视频、床旁指导和制作CAM-ICU 评估卡片的形式，将CAM-ICU 评估法推向临床使用。并对CAM-ICU 评估表的使用进行全员培训和考核，以保证CAM-ICU 的正确使用。除评估工具以外，培训内容还包括谵妄的相关知识，如临床表现、危险因素、预防措施和处理方法等。 将以上培训内容进行整理，形成谵妄护理常规，为临床护士提供参考资料。

患者及家属层面的改革主要措施为鼓励患者和家属积极主动参与术后谵妄预防。神经外科手术患者术后存在较大的谵妄风险，住院期间由熟悉的家属陪伴照顾，根据术后谵妄宣教手册，术前即可开展宣教。

本研究根据指南制订的谵妄非药物预防循证护理实践方案，主要由谵妄评估、促进睡眠、促进认知和促进早期活动这4 个方面组成，通过系统、护士、患者及家属这3 个层面的改革，完善了研究场所谵妄预防相关制度和流程，改善了临床环境，改进了临床护理实践，取得了良好的效果，最终改善了患者临床结局，该方案可供相似临床情景的场所参考借鉴。该方案在临床应用过程中遇到的最大障碍是提高监护室患者睡眠质量。监护室护士每2 h评估一次患者意识情况，至少每小时自动测量一次血压，严重干扰患者夜间睡眠，即使改善了夜间声光环境，患者也很难获得良好的睡眠，这方面的护理实践仍需进一步探索和改进。

作者贡献声明徐燕 研究设计，数据收集和分析，论文撰写。曹艳佩 研究设计，论文构思、指导和修改。任学芳 研究设计和指导。沈劲松，金莺 询证方案实施，数据收集。

利益冲突声明所有作者均声明不存在利益冲突。