HFMEA 模式在急诊行经皮冠脉介入治疗患者转运交接中的效果评价

张 琦 范晓嬿

（上海交通大学医学院附属新华医院急诊科 上海 200092）

《中国心血管健康与疾病报告2019》[1］中指出，急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation mycardial infarction，STEMI）是我国最严重的心血管疾病之一，由于其病情发展迅速，病死率高，目前行经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）实现再灌注是最为重要的治疗手段[2］。STEMI 患者从入抢诊断、检查、早期对症处理、转运至导管室行PCI 治疗的过程具有较高的风险性，倘若在转运过程中出现问题，会严重威胁到患者的生命安全。相关研究指出，急诊危重症患者转运过程中意外事件的发生率高达36%～42%[3］。因此，如何有效降低急诊PCI 患者转运风险是当前研究的热点。医疗失效模式与效应分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）是一种通过核查、优化医疗服务中的风险流程，从而降低医疗风险事件发生，提高医疗服务质量的管理办法[4］，因其具备前瞻性预防的特点，而广泛应用于全球医疗卫生领域。HFMEA 作为全球较为先进、有效的医疗风险评估及改进工具，其在临床护理操作、医疗设备/仪器管理、手术操作流程安全等方面已开展深入研究[5-6］。但目前，国内相关学者对于欲行急诊PCI 患者的转运交接相关研究则鲜有报道。上海交通大学附属新华医院依托HFMEA 已在压疮高危患者风险管理、给药流程、感控等方面已取得卓越成效。本研究旨在探讨HFMEA 模式在行急诊PCI 患者转运中的应用效果，以期为PCI 患者院内安全转运提供研究依据。

资料和方法

研究对象根据流行病学分析显示[7-8］，冬春季为急性心肌梗死的好发季节，同时夏季发生率也处于较高水平，故本研究选择2019年10月—2020年9月经120 或急诊预检分诊至我院抢救室且符合行PCI指征的124例患者。采用类实验的方法，按照患者入抢救室顺序分组，将2019年10月—2020年3月行急诊PCI 的62例患者入选为对照组，将2020年4月—2020年9月行急诊PCI 的62例患者入选为试验组。本研究已通过上海交通大学附属新华医院医学伦理委员会的审查（伦理编号：XHEC-D-2021-108）。

纳入标准：（1）符合行PCI 的指征，且同意行PCI治疗的患者；（2）自愿参与本次研究，并签署知情同意书；（3）年龄≥18 周岁；（4）认知功能清晰能够配合PCI 手术的患者。排除标准：（1）合并除心脏外其他器官功能严重衰竭的患者；（2）合并严重感染、凝血功能障碍的患者；（3）伴有可能影响结局指标判断的生理、心理状况；（4）中途退出本研究的患者。

对照组对照组采用常规的急诊PCI 患者转运流程，即急诊科医师根据患者自身情况并联系心内科医师决定转运时机，急诊科护师根据医嘱准备好除颤仪、抢救用药等急救用物，由医师、护师、转运工人三方协同进行常规的院内转运，并最终与导管室医师、护师完成交接工作。

试验组试验组在对照组的基础上采用HFMEA 模式构建的急诊PCI 患者院内转运交接优化流程，具体优化过程为：（1）组建HFMEA 模式转运交接小组；（2）依照流程形式将常规急诊PCI 转运交接流程细分为转运前的准备与评估（准备阶段）、转运中（途中监护）、转运后交接（导管室交接）3 个主流程和17 个子流程，具体详见补充材料。（3）采用头脑风暴法对转运交接的3 个主流程和17 个子流程进行失效模式分析，找出造成失效的原因，并计算风险优先指数（risk priority number，RPN）。影响RPN 值的因素包括发生频次（likelihood of occurrence，O）、失 效 检 验 难 度（likelihood of detection，D）和严重程度（severity，S），即RPN=S×O×D，其中S、O、D 各项评分1～10 分，RPN 总分1～1000 分。当RPN 数值＞125 分时，则表示该流程需要采取改进措施。当S 指标在9～10 分时，不论RPN 值是多少，该流程都必须立刻进行改进[9］，结果详见表1。（4）通过文献法、专家小组会议法等形式，对得分较高的失效模式提出改进和优化措施，并在原有急诊PCI 患者转运交接流程的基础上进行优化。优化后的流程新增内容包括：①落实全面的基础生命体征评估；优化转运护理评估记录单，基础评估内容包括意识、生命体征、心电图、异常血生化指标、异常检查项目、心理状况等；②落实患者导管评估；优化导管评估项目，由2 名能级在N2a 以上的抢救室护师对患者的导管类型、连接情况、通畅程度进行评估，并做好各类导管的固定；③落实患者用药评估；补充用药、滴速、余量、不良反应观察等项目，转运开始前，由能级在N2b 以上的责任护师对患者用药情况进行评估；④制定转运交接物品准备清单，落实仪器设备定期维护；⑤制定转运交接人员资格评定标准。优化后的流程图详见图1。（5）将优化后的转运流程应用到临床中并实施。

图1 HFMEA 模式下行急诊PCI 患者转运交接优化流程图Fig 1 Optimization process of transport handover for emergency PCI patients with the HFMEA mode

表1 急诊PCI 患者转运交接失效模式分析Tab 1 Analysis of failure mode of transport delivery in emergency PCI patients

评价指标

平均转运交接时间、D-to-B 时间 采用平均转运交接时间、D-to-B 时间作为转运效果评价的标准。其中，D-to-B 时间是指从入院到首次球囊扩张的时间，根据2019年ACC/AHA 心血管疾病一级预防指南的建议，STEMI 患者到达医院后应当在90 min 开始介入治疗的第1 次球囊扩张[2］。比较试验组与对照组在转运急诊PCI 患者的平均转运交接时间及D-to-B 时间。

转运交接不良事件发生情况 采用转运交接不良事件发生情况作为效果评价的指标。转运交接不良事件的定义为：在患者院内转运交接过程中，出现任何影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并引发医疗纠纷或事故的因素和事件。其中，转运交接不良事件主要包括：（1）与患者病情相关的事件，意识状态的突然变化、严重的心律失常、SPO2、血压的急剧升高或降低、呼吸心跳骤停、死亡等；（2）与转运工具设备相关的事件，供氧设备的中断、转运平车的功能损耗、便携式监护仪（除颤仪）设备的电源不足、急救用物准备不完善等；（3）与转运过程中相关的事件，因体位调整、路面状况等特殊情况引发的导管移位、滑脱、堵塞等。比较试验组与对照组在急诊PCI 患者转运交接中不良事件的发生率。

患者与接受科室的满意度情况 在相关研究[10］的基础上，采用研究者自制的急诊PCI 患者转运交接满意度调查问卷对满意度进行测评。该问卷共计5 个维度（转运风险评估、转运用物准备、转运交接流程、患者病情监测、转运时间损耗）、20 项条目，采用李克特5 级评分法，1～5 分分别表示“很不满意”、“不满意”、“一般”、“满意”和“非常满意”。问卷满分为100 分，得分越高，表示患者与接受科室对转运交接的满意度越高。经信效度检验，该问卷的总体Cronbach’s α系数为0.846，总体分半信度为0.833，问卷总体水平的内容效度为0.872。

统计学分析采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。采用均数、频数、百分比描述患者的一般资料情况、平均转运交接事件、D-to-B 时间、不良事件发生频次和满意度等情况。对于符合正态分布的计数资料，采用t检验描述两组患者平均转运时间、D-to-B 时间、满意度等情况的变化。采用χ2检验对两组患者转运交接不良事件发生率进行比较。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

结果

一般资料情况试验组与对照组的患者在性别、年龄、入院途径、BMI 指数、心功能分级、合并症等情况的比较，差异无统计学意义（表2）。

表2 两组患者的一般资料情况比较Tab 2 Comparison of general data between the two groups [n=124，n（%）］

两组患者平均转运交接时间及D‐to‐B 时间的比较试验组患者在平均转运交接时间及D-to-B平均时间明显短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表3），提示应用HFMEA 模式优化急诊PCI 患者转运交接流程有助于降低平均转运交接时间及D-to-B 平均时间。

表3 两组患者平均转运交接时间及D‐to‐B 平均时间的比较Tab 3 Comparison of average time of transportation and D‐to‐B between the two groups （±s）

表3 两组患者平均转运交接时间及D‐to‐B 平均时间的比较Tab 3 Comparison of average time of transportation and D‐to‐B between the two groups （±s）

Group Average time of transportation Average time of D-to-B Number 6262 Intervention group（min）24.24±6.3573.13±15.41 Conntrol group（min）33.16±5.8689.26±14.37 t 4.8735.954 P 0.0010.001

两组患者转运交接不良事件发生情况的比较试验组中与病情变化相关（突发意识变化、心律失常、血压下降、血氧饱和度下降）、转运设备相关（供氧设备中断、转运平车故障、电子仪器设备故障及急救转运箱用物不足）、转运过程相关（输液管路堵塞与其他管路滑脱、移位）的不良事件发生率显著低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表4 两组患者转运交接不良事件发生情况的比较Tab 4 Comparsion of adverse events in transport between the two groups n（%）

两组患者及接受科室满意度情况比较试验组患者满意度总分及接受科室满意度总分均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。试验组患者及接受科室的满意度在病情监测、转运风险评估、转运用物准备、转运交接流程、转运时间损耗4 个维度得分均明显高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05，表5、6）。

表5 两组患者满意度情况的比较Tab 5 Comparsion of satisfaction between the two groups （±s）

表5 两组患者满意度情况的比较Tab 5 Comparsion of satisfaction between the two groups （±s）

Project Monitor Risk assessment for transport Appliance preparation for transport Process of transoprt and handover Time lost for transport Total Intervention group（n=62）19.14±4.1317.49±3.5618.58±3.2416.63±2.9516.29±4.1688.14±17.91 Control group（n=62）15.97±3.8214.12±3.2014.36±3.5113.19±2.9412.88±4.2770.52±16.76 t 3.3744.612-3.7124.061-5.4753.296 P 0.0330.0010.0200.0170.001＜0.001

讨论

HFMEA 模式的应用有助于优化急诊PCI 患者转运交接流程中的不足急诊PCI 患者的常规转运模式主要是通过120（急诊预检）入抢救室-急诊医师收治患者-完善相关治疗和检查-心内科医师会诊-转运至导管室行介入治疗，而在此转运过程中，患者遭遇的风险因素较多，极易影响患者的手术治疗和预后。相关研究指出，完善的急诊PCI 患者院内转运流程能够将转运不良事件的发生率从21.87%降至4.68%[11］。《急诊经皮冠脉介入治疗护理实践指南2019》中强调，需要制定规范化急诊PCI 患者的安全转运流程，包括转运前的评估及准备、转运途中监测及转运后交接[12］。本研究进行失效模式分析发现，常规急诊PCI 转运交接流程中存在评估内容不全面、急救物品准备不足、转运人员梯队配置不合理、转运过程中病情观察不充分，交接工作处理不当等薄弱环节。 从表1、图1 的结果来看，HFMEA 模式在确保急诊PCI 患者院内转运有效性及可行性的同时，也有助于规范急诊PCI 患者转运交接流程的优化与再造。表3～6 的结果，进一步证实HFMEA 模式在行急诊PCI 患者转运交接流程优化的必要性。

表6 两组接受科室满意度情况的比较Tab 6 Comparsion of satisfaction between two receiving departments （±s）

表6 两组接受科室满意度情况的比较Tab 6 Comparsion of satisfaction between two receiving departments （±s）

Project Monitor Risk assessment for transport Appliance preparation for transport Process of transoprt and handover Time lost for transport Total Intervention group（n=62）17.82±3.5319.71±4.0618.69±3.3717.06±3.1318.39±2.5991.67±16.49 Control group（n=62）15.43±4.2016.29±3.8614.57±3.4114.11±3.0813.97±4.5974.38±18.88 t 4.2153.0424.1053.892-4.7263.328 P 0.0280.0160.0010.0410.0300.001

HFMEA 模式的应用有助于提高行急诊PCI 患者院内转运交接的时效性患者的院内转运是急诊科工作的高风险环节之一，急诊患者的转运时间虽然短暂，但其暴露的风险因素远超ICU 的患者[13］，约有71% 的患者在外出检查、转运交接的过程中会突发严重的并发症，其病死率远高于普通患者[14］。国内外颁布的转运相关的指南[15-16］已为降低患者转运途中不良事件的发生率、确保患者的生命安全提供了指导作用。本研究采用HFMEA 模式对行急诊PCI 患者的转运交接进行失效原因分析，实施优化策略，在提升行急诊PCI 患者转运交接质量方面取得了的成效。试验组患者平均转运交接时间和D-to-B 时间均短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。 研究提示，应用HFMEA 模式优化急诊PCI 患者的转运交接流程有助于促进PCI 的快速实施，提高救治的时效性，进而改善患者的预后。相关研究也进一步强调缩短患者转运交接及D-to-B 时间，有利于提高STEMI 患者救治的成功率[17］。考虑到本研究仅局限于患者PCI 术前的院内转运，但院前急救转运、PCI 术后的院内转运仍然是急诊PCI 患者救治工作的重要环节，今后的研究应将院前转运与院内转运相结合，更好地优化HFMEA 模式以应用于急诊PCI 患者转运交接流程，为完善急诊PCI 护理实践指南提供研究依据。

HFMEA 模式的应用有助于降低转运交接不良事件的发生目前，对于转运不良事件尚未形成统一的定义和分类，国内外学者认为转运不良事件主要集中于与患者病情有关、与转运人员有关和与转运设备有关的事件[14］。本研究中试验组在与患者病情变化、转运设备及转运过程相关的不良事件发生率显著低于对照组（P＜0.05）。应用HFMEA 模式优化行急诊PCI 患者的转运交接流程有助于降低转运相关不良事件的发生率。 有研究指出，通过HFMEA 模式构建的转运流程，有效降低了转运过程中不良事件的发生[18-19］。许多研究[20-21］发现，具备丰富临床经验的转运团队有助于降低不良事件的发生率。可见，临床经验丰富、经过专业培训的医务人员可以有效保证危重症患者的院内安全转运。在本研究中，针对转运人员相关的不良事件尚未进行深度剖析，今后的研究中可以应用HFMEA 模式对转运人员相关的不良事件行进一步的挖掘、分析，完善急诊PCI 患者转运交接流程。

HFMEA 模式的应用有助于提高患者及接受科室的满意度急诊患者的转运是院内救治的重要风险环节，由于转运交接涉及到的人员、科室繁杂，相应的安全隐患也会随之增加。相关研究发现，转运交接过程中出现交接工作不清晰、责任推诿、沟通协调障碍等冲突事件，在影响患者进一步治疗的同时，又会造成医疗纠纷矛盾[22］。如何有效规避冲突事件的发生，提高转运护理服务质量，已经成为当前患者院内安全转运的研究热点之一。本研究中试验组患者满意度总分及接受科室满意度总分均明显高于对照组（P＜0.05），提示应用HFMEA模式优化的急诊PCI 患者转运交接流程有助于提高患者及接受科室的满意度，对提高转运护理服务质量、改善患者的预后具有积极的作用。相关研究发现，通过优化分级转运标准及流程，有效提高了医患双方的满意度，在促进护患关系和谐的基础上，也增强了医护、护护之间的团队凝聚力[23］。 辛键等[24］学者也同样发现优化转运交接流程有助于提高患者及家属的满意度。我们还发现，转运交接流程得分在患者及接受科室的得分均最低，提示通过HFMEA 模式优化的急诊PCI 患者转运交接流程仍有进一步改善。流程优化的管理是一个渐进、不断循环检验、持续性改善的过程[25］。建议今后的研究应将流程优化管理的理念融入到急性PCI 患者交接流程的再造与优化过程中，以期提高转运工作的效率和工作质量。

本研究的局限性及展望HFMEA 模式通过识别、分析急诊PCI 患者转运交接流程中的不足，提出应对方策，实现流程路径的优化。这一模式在基于流程连续性的特点上，具备促进各个流程环节的良性发展。但HFMEA 模式只能针对单一流程进行分析，而对于较为复杂的流程系统，很容易忽略流程之间的交互作用，因此，如何客观、合理地使用RPN 值来制定高风险优化流程是该领域学者需要面对的挑战之一。本研究仅为单中心研究，样本量偏小，缺乏对院前转运的分析以及对患者PCI 术后的转运分析。更多的多中心、院前与院内“一贯式”转运流程优化等研究有待今后进行。尽管HFMEA模式具备一定的局限性，但其在医疗、护理领域中的应用已颇为广泛且已经形成一定的规范性。综合来看，应用HFMEA 模式有助于促进急诊PCI 患者交接流程的优化与再造，也为临床实践的开展带来益处。

作者贡献声明张琦 论文构思、撰写和修订，数据统计和分析。范晓嬿 项目构建，数据采集，论文构思和修订。

利益冲突声明所有作者均声明不存在利益冲突。