心血管疾病患者风险感知的研究进展

杨艳艳 康腾腾 朱康宁 李博 李瑞

(河南大学慢性病风险评价研究所，河南 开封 475000)

心血管疾病(Cardiovascular disease，CVD)是一组起病隐匿、病程长且迁延不愈、严重影响生活质量的疾病[1-2]。《中国心血管病报告2018》[3]指出，我国CVD现患人数约为2.9亿,今后10年患病率和病亡率仍将急剧增长。因 CVD反复发作、并发症严重、医疗过程和医疗结果复杂,在疾病治疗过程中患者经常要面临身体诊疗、经济、社会心理等多种风险,对这些风险的认识即为风险感知。若高估所患疾病风险不利于患者身心健康,若低估疾病风险又会影响患者应对风险的积极性,导致其就医行为和治疗依从性大大降低。由于医疗风险无处不在,患者又对疾病缺乏认知经常会做些不合理的医疗决策，延误病情治疗。因此，笔者对CVD患者风险感知的研究进展进行深刻探讨和总结，以期引起国内外学者在这一领域的重视和思考,并为今后拓展CVD患者风险感知理论及研究提供支持与指导。

1 风险感知的概念及研究现状

1.1风险感知的概念 风险感知是描述个体对外界各种客观风险的感受、想法和认识,是测量公众心理恐慌的重要指标[4]。Slovic学者[5]指出风险感知是消费者经过主观加工后产生的客观风险,风险是内在体验,属于心理学范畴;有研究[6]指出风险感知是消费者不确定当前消费行为能否满足个人目标，对消费后产生的不利后果所感知到损失的严重性。Nena[7]认为消费者感知到消费行为的不确定性和后果的严重性即为风险感知。Sjoberg等[8]则认为风险感知是主观基于客观的认知,是对特定事故概率的主观评定。谢晓菲等[9]指出，风险感知是个体对外部环境各种危险的主观感受、判断和认知。方蕾[10]将其定义为患者面对应激、危险或压力时的态度、意愿和感知。医疗领域的风险感知即患者对可能导致医疗风险的概率及严重程度的感知[11]。尽管风险感知被多数学者从不同角度多次定义,但目前为止还没有一个统一的界定标准。

1.2风险感知的研究现状 风险感知始于20世纪60年代,目前国外对风险感知的研究较为关注医疗风险评估[12]、食品安全[13]、妊娠期妇女[14]及癌症患者[15]等,国内学者[16-17]主要集中于公共卫生、自然灾害及医护人群等,且较多关注医护人员职业领域中存在的各种主客观风险、老年人对护理安全的风险认知的探讨[18]。但我国医学领域风险感知的研究较缺乏,主要围绕其结构框架、维度及响因素进行了初步探索[19],随后部分学者对糖尿病[20]、慢性阻塞性肺疾病[21]、CVD疾病[22]等慢性病患者也进行了调查,但研究方法较单一,主要以质性和量性研究为主。

2 心血管领域风险感知的研究工具

风险感知的测量主要有公理化、社会文化和心理测量范式3种,通常采用心理测量范式[23-24],即通过问卷调查直接询问患者对风险感知的程度。我国风险感知研究工具的开发较少且单一,而国外较为成熟,针对不同疾病领域及风险事件均已研究出相应的测评工具,形式也具有多样化,依据评估工具的内容和结构不同分为单一或多个问题问卷测评以及结构式量表等。随着科学技术和时代的发展,以图片、视频及访谈等新形式为主的测评工具也应运而生,分别适用于不同情境下患者风险感知的评估。

2.1国外心血管领域风险感知的研究工具 1964年国外学者Cox等首次提出了风险感知多维度模型[6],后来Morales等[25]学者在Cox的基础上对不同领域的风险感知进行了不同维度研究,多为5维度和6维度模型,包括时间风险、经济风险、功能风险等,大部分采用Likert 5级评分法。1987年荷兰学者Becker等[26]编制出冠心病患者生活方式风险指数量表(Lifestyle risk index,LRI),美国学者Barnhart等[27]对该量表进行了改编,命名为冠心病个人风险感知量表(Coronary risk individual perception,CRIP),用于衡量个人对冠心病风险感知的看法,共4个维度，16个条目:担心维度(4个条目)、感知健康状况维度(4个条目)、自我效能感维度(3个条目)和感知易感性/脆弱性维度(5个条目),得分为16～96分,用Likert 6级评分法,“1=非常不同意”“6=非常同意”,得分越高表示风险感知越高,该量表Cronbach′s α系数为0.76,信度良好,已广泛用于临床CVD患者。2008年Ammouri等[28]研制出了心脏病风险感知量表(The perception of risk of heart disease scale,PRHDS),用于测量个人对患心脏病可能性的感知程度,包括3个维度,32个条目:可怕风险(9个条目)、风险(13个条目)和未知风险(10个条目),采用Likert 4点评分法,“1=非常不同意”“4=非常同意”,得分越高，表明患心脏病的风险越高,该量表的Cronbach′s α系数为0.80,各分量表的Cronbach′s α为0.80、0.72和0.68,目前已应用于临床心脏病患者。

2.2国内心血管领域风险感知的研究工具 国内学者方蕾等[29]对Becker等[26,28]编制的CRIP进行总结、凝练与文化调适,应用质性研究和专家咨询法对5所综合性医院的5种慢性病患者进行调查,编制了“慢性病病人风险感知问卷”,提取出经济风险、身体诊疗风险和社会心理风险共3个维度(经济风险、身体诊疗风险和社会心理风险),12个条目,采用Likert 5级评分法,从低到高分别赋予1～5分,分数由高到低依次为“非常担心”至“非常不担心”,总分12～60分；其中经济风险4～20分,身体诊疗风险5～25分,社会心理风险3～15分；得分越高风险感知越大,问卷的Cronbach′s α系数为0.884,分量表Cronbach′s α系数分别为0.826、0.870和0.832,重测信度0.982,均在可接受范围,证明该问卷信效度良好,已广泛应用于临床慢性病患者。项高悦[30]在方蕾和夏丽娟[31]风险结构理论的基础上对380例高血压患进行研究,研发出了“高血压患者医疗风险感知量表”,包括时间风险、身体风险、经济风险、功能风险、社会心理风险以及诊疗风险,共6个维度,16个条目,采用Likert 5级评分法,分别赋予1～5分,“1=完全不同意”“5=完全同意”,得分越高被测者医疗风险感知越高,量表的Cronbach′s α系数为0.749,分量表Cronbach′s α系数分别为0.870、0.917、0.922、0.876、0.913和0.917,内容效度0.706,量表信效度较好,已普遍用于临床高血压患者。风险感知的结构维度并不是一成不变的,针对研究对象的不同,风险感知的结构模型和维度也会存在差异,因此研究者应根据不同的研究类型和对象选择合适的研究工具。

3 风险感知的影响因素

风险感知可受到个体差异、风险类别及社会环境等多种因素的影响，特别是医疗领域风险感知的影响因素更是复杂,可概括为主观因素和客观因素[32]。主观因素涉及对风险本质的理解、社会文及心理认知,如认知偏差、人格特质、沟通能力、期望水平等。Natania等[33]对220例冠心病患者风险感知的影响因素进行研究，发现女性、中年人、有高血压史的患者更可能低估患冠心病的风险。Patricia等[34]指出个性特征、对疾病的态度和方式等有利于提高冠心病患者风险感知的准确性,进而改变其临床决策行为。吴小钦等[35]进行了一项横断面研究,发现性别、有无子女、心功能分级等对患者的风险感知具有显著影响。客观因素包括风险持续的时间、风险的等级、疾病特征、治疗方式等,因此不同的患者受风险感知的影响会表现出明显差异。Lima等[36]对巴西男性患CVD疾病的终生风险进行调查，发现收入水平较低、患病时间长、疾病易感性较高及发生过医疗纠纷的患者风险感知水平普遍较高。方蕾等[37]对30例慢性病患者进行质性访谈,结果发现病程、医疗水平、医疗费用等会显著影响冠心病患者的风险感知水平。

4 风险感知在心血管疾病患者中的研究进展

4.1风险感知在冠心病患者中的研究进展 Jennie等[38]调查了174例冠心病高危人群,发现患者对疾病相关知识的了解程度会严重影响风险感知水平,同时也会增强其行为改变动机。Cainzos等[39]评估女性对CVD风险认知的准确性,指出年龄较大、教育程度低的女性对患CVD的风险感知较低。Diaz等[40]调查西班牙成年人对患10年冠心病风险的看法,结果发现男性、超重及有家族史的患者更可能低估被诊断为CVD疾病的风险。Kuchi等[41]研究赋权计划对冠心病患者感知风险和身体健康的影响,结果表明赋权计划可显著改善患者的风险激励行为和对身体健康的态度。Boo等[42]研究了208例类风湿关节炎患者的10年风险感知状况,并评估CVD风险因素对其患CVD疾病风险的影响,发现使用降压药/降脂药及有CVD家族史的患者明显低估了其患有CVD高风险的可能性。吴小钦等[43]调查发现，冠心病患者风险感知水平总体较高,不同年龄、性别、经济状况的患者风险感知差异显著,其中医疗费用支付方式、户口所在地等是风险感知的独立预测因素。

4.2风险感知在高血压患者中的研究进展 Traylor等[44]评估146例妊娠期高血压孕妇未来被诊断为CVD的风险,发现与足月分娩孕妇相比,早产妇更能准确感知到心机梗死和中风的风险。Naza等[45]表明未使用药物治疗、不了解自身高血压状况以及未对高血压症状进行控制的患者往往低估他们患CVD疾病的风险。Boulware等[46]对美国195例高血压患者的血压管理情况进行干预,评估伴有高血压疾病的患者对未来可能并发慢性肾病的风险,指出种族、性别、健康素养、合并症等会影响患者的风险感知,同时得出较高的风险感知与较差的高血压管理有关。项高悦[30]采用混合研究法探讨388例原发性高血压患者的风险感知水平,发现高血压患者风险认知水平较低,不同年龄、收入和教育程度的患者风险感知存在显著差异。

5 风险感知的应对策略

5.1积极完善医疗制度，提高医疗技术水平 研究[21]表明,大部分患者担心花费大量时间和金钱在疾病上却达不到预期的治疗效果,甚至某些药物还会对身体产成不利影响。为此政府应积极改革、完善医保报销制度,加强医风医德管理,倡导不乱收费、合理开药、不浪费医疗资源,降低患者经济风险[47];医疗机构应加强医疗制度管理、优化分级诊疗模式、提高医生技术水平,为患者供最佳治疗方案,促进医患信任,护理人员夯实基础知识,熟悉护理操作,降低患者的身体诊疗风险。

5.2加强心理干预与指导 CVD反复发作使患者易出现敏感、悲观、自怨自艾等负性情绪，对患者进行心理干预刻不容缓。研究[48]表明,被给予较多社会支持及心理弹性较好的患者风险感知水平较低,有利于疾病恢复。正念减压疗法作为一种心理干预方法已在缓解个体负性情绪、疾病压力管理等方面取得良好效果,对患者实施正念干预减缓疾病带来的心理负担值得提倡[49]。家属及医护人员应多关心、关注和引导患者,鼓励其积极参加社交活动,以此降低患者的心理社会风险。

5.3大力普及疾病知识，加强患者的健康教育 全球大多数CVD患者都会低估疾病风险对身体健康造成的威胁,造成不可挽回的后果[50]。因此,医护人员应积极做好健康宣教工作,通过播放视频、发放健康教育手册等形式向患者讲解疾病相关知识，如自我急救措施、病情监测、日常自我护理等,使其认识到疾病的严重性和危害性[48]；同时，多讲述疾病救治成功的案例,增强患者战胜疾病的信心;出院后及时、多次电话随访,了解患者的康复情况并针对不足给予正确的指导措施,发现不适及时督促其就医从而减少疾病复发的风险。

6 不足与展望

6.1研究内容 国内外风险感知的研究虽然较广泛，但主要以心理学、消费学等领域为主，CVD领域的研究较少且大部分仅停留在分析影响因素层面,相关理论和文献也不完善，因此应扩大CVD这类慢性病的研究范围以提高患者对风险感知的重视,进而了解其面临风险时的应对策略。

6.2研究领域 风险感知的研究主要集中于北美洲和欧洲，我国的研究尚且不足,因不同国家社会文化和风俗习惯等存在差异,不能完全照搬国外关于风险感知的研究结果。其次,由于风险感知影响因素复杂,需要国内外不同学者共同研究发现CVD患者风险感知的特点和差异,进而为其他领域风险感知的研究奠定理论基础。

6.3研究方法 国内较多运用质性研究和横断面研究，实验性研究较少。由于访谈法和问卷调查法分析患者的风险感知水平主观性太强、研究结果可能存在偏差,因此,今后应多采用实验性研究对CVD患者的风险感知进行干预,以期提高研究的科学性。

6.4研究工具 针对调查医护人员风险感知的量表较多,CVD患者风险感知的研究较多采用慢性病风险感知问卷,缺乏具有特殊性、有效性及客观性的CVD患者的测量工具,往后的研究应趋向于汉化、研发适用于CVD种类的风险感知问卷或量表,以提高研究结果的准确性。

综上所述,以CVD患者为切入点风险感知的研究较少,本文通过对CVD患者风险感知的研究进展进行深入总结,为今后拓展CVD患者风险感知理论提供参考,同时也为医护人员实施临床干预措施提供方向指引。