医院-社区联合护理门诊在慢性伤口患者中的实践与效果

封红伟 毛雪瑛 陈丽琴 谢绍燕 倪丽华

(1．上海市第一人民医院宝山分院，上海 200940；2．上海市宝山区菊泉社区卫生中心，上海 200943)

慢性伤口指经过1个月以上治疗无法正常自愈达到解剖及功能上的原始状态或也无愈合倾向的伤口[1]。慢性伤口包括众多伤口类型，如血管性溃疡、糖尿病足溃疡、压力性溃疡、慢性感染伤口等，有着发病机制复杂、病程长、费用高昂等特点，并且随着人口老龄化的加快，发病率呈明显上升趋势[2]。为推进优质护理服务资源合理配置，提高基层护理服务能力，从2018年4月起，上海市第一人民医院宝山分院与社区卫生中心建立医院-社区联合护理门诊，通过这种联动的形式，对社区慢性伤口患者进行干预，取得一定效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年4月-2019年9月医院-社区联合护理门诊收治64例慢性伤口患者。其中，男性34例，女性30例；年龄29～84岁，平均年龄(65.42±12.36)岁。压力性溃疡(EPUAP分期Ⅲ～Ⅳ期)7例、糖尿病足(Wagner分级2～4级)3例、下肢静脉溃疡(Ceap分级5～6级)8例、外伤感染伤口23例、手术后感染伤口14例、Ⅱ度烫伤感染伤口9例，有良好的认知和沟通能力。

1.2方法

1.2.1成员组成及资质 (1)医院伤口医护团队：由6名医护人员组成，其中伤口专科护士3 名，负责医院-社区门诊的建立和运行，承担团队领导与协调工作，指导社区慢性伤口治疗护理会诊工作；副主任医师2名(骨科和内分泌科)，主治医师1名(血管外科)，负责协助疑难慢性伤口病例讨论及病情综合治疗。(2)社区伤口医护团队：由3名医护人员组成，包括1名社区医生和2名社区护士，负责患者个人信息档案的建立、慢性伤口疮面诊疗护理、居家指导和随访。(3)成员资质：医院的3名专科护士分别取得国际伤口治疗师和伤口造口师资格证书。3名社区医护人员在医院伤口专科门诊进行为期3个月的伤口护理培训，培训内容包括伤口评判与评估、清创术、湿性愈合理念、敷料选择与使用。

1.2.2联合门诊的建立与管理 联合区域内社区卫生中心，在社区设点成立联合伤口护理门诊。(1)建立管理制度：内容包括联合伤口护理门诊管理制度、继续教育培训制度、慢性疑难伤口病例讨论制度、疑难病例会诊与双向转诊制度、告知制度及延续护理随访制度。(2)建立信息网络：包括建立医院社区联合门诊医护团队微信群，利用医联网与社区医院进行远程病例会诊，设立联合门诊微信公众号推送相关知识，制作护理微视频，制作健康教育手册，建立患者电子信息档案(包括患者的姓名、性别、年龄、电话号码、住址、诊断、基础疾病、伤口分类、伤口评估情况、伤口照片、初诊时间、处理方案，选用敷料类型、换药次数、转诊记录等)，实行信息资源共享(包括患者信息、病例讨论信息等)。

1.2.3医院-社区联合护理门诊运行模式 (1)社区：由社区护士主导联合门诊日常工作。(2)医院：专科护士每月1次定期到社区医院出诊半日，直接参与社区伤口治疗护理，同时对社区医护人员进行伤口护理指导，提高社区伤口护理能力。(3)远程指导：社区护士把特殊伤口拍照后上传至微信群，也可通过医联网，医院专科护士对社区医护人员的治疗方法进行指导。(4)双向转诊：对疑难慢性伤口或经多次换药后无愈合征象伤口，社区护士提出转诊申请，经医院专科护士评估后转入医院治疗，同时社区护士把患者就诊信息转入医院，医院护士延续在院就诊记录。在医院治疗疑难伤口转归为普通伤口后，患者即再转回社区继续治疗，社区登记患者的就诊信息记录，保证治疗的延续性。(5)随访：社区护士对伤口已愈合患者每月电话随访，了解患者及家属自我照护能力，愈合疮面有无再损伤。对行动不便者进行家庭访视，给予自护指导和心理支持。

1.3评价指标

1.3.1治愈率及愈合时间 以被上皮完全覆盖、疤痕坚实为完全愈合[3]，治愈率=疑难慢性创面愈合例数/同期疑难慢性创面总例数×100%。并记录患者愈合时间：由首次换药清创到伤口痊愈的时间。

1.3.2出诊、会诊、转诊结果 统计伤口专科护士出诊、现场会诊、远程会诊及患者转诊情况。

1.3.3满意度 采用自行设计满意度测评表,对64例慢性伤口患者进行测评，内容包括就诊环境、就诊流程、服务技术3个方面，满分为100分，得分≥95分为满意。

2 结果

2018年4月-2019年9月医院-社区联合护理门诊收治符合纳排标准的慢性伤口患者64例，其中疮面达到完全愈合50例，愈合率78%。平均愈合时间为(22.29±16.89)d。医院伤口专科护士每月定期出诊1次，共16次。远程实时指导及会诊共35次，医护团队讨论疑难伤口病例23次，转诊至医院治疗19例。患者满意度达98%以上。

3 讨论

3.1建立医院-社区联合慢性伤口护理门诊的意义 由于社区卫生服务机构诊疗费用低、耗时少、方便等因素，慢性伤口患者在社区就诊需求越来越大[2]。对区域内社区卫生服务中心调查[4]发现，社区卫生中心对慢性伤口的干预能力水平较低，究其原因与社区医院慢性伤口实践培训机制缺乏、医护人员未参加专科技能培训、慢性伤口护理理念陈旧、缺乏伤口新型敷料等相关。由于社区医护人员对慢性伤口专业护理技能不足，限制了慢性伤口护理在社区医院开展[5]。本研究显示，建立医院-社区联合慢性伤口护理门诊模式，能改善社区在慢性伤口护理中的现存问题，

3.2医院-社区联合慢性伤口护理门诊可提高社区慢性伤口护理能力 在联合护理门诊模式中，医院专科护士作为联合门诊的技术支持者和教育者，为社区医护人员实施专业技能与知识培训，把慢性伤口的分类、评估、伤口床准备、湿性愈合理念、伤口敷料应用等专业的新技术、新方法传播到社区，提高社区医护人员对慢性伤口护理和管理的认知与技术；而医院伤口专科护士以医院多学科团队为依托，每月定期到社区医院出诊，协助社区医护人员诊治，为患者提供直接护理；联合门诊制定的疑难病例讨论、会诊和双向转诊等制度，使社区慢性伤口患者就诊管理过程标准化，保证了社区慢性伤口诊疗的有效开展。至今联合护理门诊共接诊慢性伤口患者64例，其中实施双向转诊治疗有19例；平均年龄64.8岁，伤口平均治愈时间为(22.29±16.89)d，治愈率为78%，高于文献[6-7]报道，取得较好成效。

综上所述，医院-社区联合伤口护理门诊使医院与社区之间的联动变得更为紧密，推进了优质护理服务资源合理配置，顺应了现代护理学科的发展。