慢性泪囊炎的手术及其相关治疗进展①

李维纳，阳 昇

(柳州爱尔眼科医院<中南大学爱尔眼科学院附属医院>，广西 柳州 545005)

泪囊炎是临床常见的眼科疾病，中老年女性多发，溢泪为其主要症状，挤压泪囊区有脓性分泌物溢出。大多因为沙眼、外伤、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、鼻炎等疾病导致鼻泪管狭窄或者完全阻塞，泪液排出障碍，细菌繁殖，从而产生泪囊炎症[1]。慢性泪囊炎患者的泪囊炎症明显、泪囊扩张，“泪液泵”功能呈丧失状态，炎症加重鼻泪管阻塞，形成恶性循环，积脓增多， 使结膜囊长期处于带菌状态， 易引起角结膜和眼眶软组织感染， 表现出结膜充血、眼鼻面部的皮肤红肿，甚至面部瘘道，由于眼周面部静脉无静脉瓣， 故病情严重者有逆行感染引起海绵窦血栓的风险[2]。患者长期溢泪，有脓性分泌物，影响生活质量，也增加内眼手术感染性眼内炎的风险，因此，其治疗得到广泛关注。鼻泪管再通是治疗的关键，单纯泪道冲洗探通，易形成粘连和瘢痕，造成再次阻塞，疗效欠佳。目前，临床上治疗以手术为主，随着激光、内镜技术的发展，以及生物材料的临床应用，慢性泪囊炎的治疗更加多样化，现将不同的手术方法及治疗效果进行综述。

1 泪道置管术

慢性泪囊炎鼻泪管阻塞患者， 在鼻泪管机械探通后，放置合适的泪道支架对阻塞部位起扩张、支撑作用，从而保持泪道开放，此方法不改变泪道生理结构，损伤小，不产生面部瘢痕，手术操作简单、经济，患者易于接受。近年来，置入材料在安全性、植入及取出的方式、组织相容性和是否符合泪道生理解剖等方面均在不断改进[3]。常用的置入材料及方法：泪道探通后，经鼻腔用引线将涂抹了抗生素眼膏的鼻泪管硅胶引流支架逆行植入鼻泪管阻塞部位，通过上方可收拢的伞状结构固定于泪囊，起到机械支撑作用，既能扩张阻塞的鼻泪管， 也可通过管腔引流泪液；类Y型硅胶管逆行植入方法同鼻泪管硅胶引流支架；双头探针的硅胶泪道引流管，分别用引流管的两个探头从上、下泪小点沿泪道探通鼻泪管阻塞处，再从鼻腔拉出探头，从硅胶管拔出金属探针，将两头硅胶管在鼻腔打结；RS泪道引流管置入是在泪道探通后，经上、下泪小点沿泪道置入，引流管两头的蓝色标记送入泪小管后，拔出金属探针，不需要鼻腔打结或缝线固定，方便安装和取出。上述植入物，一般于术后3～6个月后取出， 也可根据情况适当延长[4]。另外，还有植入永久性泪道引流管材料，但术后远期随访，引流管内易长入肉芽组织的包裹、机化，造成再次阻塞，拔管后复发率较高，且植入物取出困难。

2 激光泪道再通联合泪道引流管植入术

泪道探通作为最早的治疗泪道阻塞的手段，其操作过程容易损伤泪道黏膜，造成新的机械损伤，即使使用药物冲洗探通后的泪道，亦难改善术后创面粘连，易使泪道再次阻塞[5]。激光泪道再通是利用激光的瞬间高温特点，气化阻塞部位的组织，从而达到疏通泪道的目的，避免机械探通的损伤，提高了治疗效果。以Nd∶YAG泪道激光治疗较常用，具有平均功率低、穿透力强、组织热效应低等特点， 将导光纤维利用导管导入阻塞处，击穿阻塞部位，能够快速恢复泪道的管状结构，治疗比机械探通更有效，用于治疗泪道阻塞不受年龄限制[6]。即使治疗失败也不影响改用其他手术方式治疗，常与泪道置管术联合使用。局部麻醉后，自泪小点插入激光探头，遇到阻力后，对阻塞部位进行激光击穿，当阻力消失并有落空感时，退出探头，用生理盐水冲洗，确保鼻泪管再通，插入鼻泪管硅胶引流支架、类Y型硅胶管、双头探针的硅胶泪道引流管或RS泪道引流管。此方法操作简便易行，创伤小，鼻泪管置入物植入后，减轻出血和瘢痕形成，术后复发率低于机械探通后置管。傅同圣[7]的研究显示，Nd∶YAG激光联合RS一次性使用泪道引流管植入治疗难治性泪道阻塞，治愈率为65%，激光泪道疏通术虽然对慢性泪囊炎与鼻泪管阻塞具有一定的治疗效果，但更适合于泪总管与泪小管阻塞的患者[8]。

3 泪囊鼻腔吻合术(DCR)

DCR是在泪囊和鼻腔之间重建一条引流通道，让泪液绕过鼻泪管，直接经造口进入鼻腔[9]，这是治疗慢性泪囊炎的经典术式。局部麻醉和收缩中鼻甲后，在内眦韧带上2～3 mm沿着皮纹方向切开皮肤，对皮下组织进行钝性分离(患者有泪囊瘘管， 切口需经过瘘口)， 可见内眦韧带和泪前嵴，沿泪前嵴鼻侧1 mm的位置切开骨膜，暴露泪囊窝， 于泪囊窝下后的菲薄处， 使用弯止血钳压破骨片， 制作骨孔，位置对应泪囊中部， 切开泪囊和鼻黏膜，作缝合处理，使泪囊与鼻腔间形成通道， 泪液从这条人工通道排入鼻腔。DCR的治愈率高[10]，但术野暴露差，出血多，并有可能损伤内眦结构，改变泪道的生理结构，干扰泪泵功能[11]，切口部位可遗留瘢痕。卢姗姗等[12]在手术显微镜下，对鼻黏膜作“H”形切口(前瓣长，后瓣短)，同时对泪囊黏膜作“U”字形切开，分别用6/0缝线缝合泪囊黏膜和鼻黏膜后瓣，泪囊和鼻黏膜前瓣，随访3个月至6个月，治愈率达98.7%，有效率达99.3%。尽管DCR 成功率较高，但仍有部分病例治疗失败，主要原因是吻合口肉芽组织增生、瘢痕挛缩致吻合口闭塞。手术操作及经验与手术的成功率密切相关，术中需要对泪囊进行准确定位，尤其是对黏膜瓣的处理。术后组织愈合过程中的炎症反应也是影响 DCR 成功率的重要因素。

4 鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术(EEDCR)

80年代眼科医师开始将鼻内镜技术应用于泪道手术中[13]，内窥镜进入鼻腔，其良好的成像系统可在直视下进行手术操作，以钩突为后界，于中鼻甲附着平面上方作鼻黏膜切口，使泪骨前缘及上颌骨额突充分暴露，使用咬骨钳在鼻骨咬出骨孔，形成圆形骨窗，用电钻将骨窗扩大、边缘打磨光滑，暴露泪囊，从泪道插入探针，在鼻内窥镜下，移动探针至泪囊位置，根据探针定位切开泪囊，翻转鼻腔黏膜瓣，与泪囊瓣吻合。该术式可直视鼻骨造口位置， 切开泪囊部位准确， 不损伤内眦血管、韧带和眼轮匝肌，泪液泵能够保持自然状态，不产生面部瘢痕，恢复快，也可联合鼻科医师共同处理鼻腔鼻窦疾病。更重要的是，术者可通过鼻内窥镜显示屏直观地实施泪囊黏膜和鼻黏膜的吻合，与传统的DCR比较，黏膜及周围出血更少、炎症更轻。EEDCR不仅对初次手术的慢性泪囊炎有很好的治疗效果，对急性泪囊炎、反复泪道探通、泪道激光疏通、泪道置管留置过久产生粘连导致无法取出的复发性泪囊炎等也有很好的疗效。虽然EEDCR治疗慢性泪囊炎有不错的效果，但仍存在一定的失败率，主要是肉芽组织增生和瘢痕挛缩导致吻合口闭合而失败。研究发现吻合口在EEDCR术后4周内明显缩小，术后4周至12个月吻合口的大小才趋于稳定[14]。术后吻合口面积的改变可能是影响疗效的一个重要原因[15]，提高EEDCR治疗慢性泪囊炎成功率的重点是防止吻合口粘连闭塞。为了提高手术的成功率，临床医师对该术式不断地进行改进，根据吻合口处理方式的不同，有以下几种方法。

4.1 改良鼻黏膜瓣法

朱林等[16]采用EEDCR治疗慢性泪囊炎，根据不同鼻腔黏膜瓣处理方法将慢性泪囊炎患者分为两组。对照组沿着骨窗边缘将泪囊内侧壁垂直切开，切开的泪囊瓣向鼻腔方向翻转，正好与钩突处的鼻黏膜吻合，翻转鼻腔黏膜瓣至对面骨面，吻合口创面涂妥布霉素地塞米松眼膏后，使用膨胀海绵填塞固定；实验组采用改良的“Y”型鼻黏膜瓣处理方法，泪囊切开方法与对照组相同，泪囊窝填塞止血棉，对黏膜瓣进行固定。结果显示“Y”型改良鼻黏膜瓣处理方法总有效率高于传统方式。采用改良鼻黏膜瓣处理技术，可提高EEDCR的成功率。

4.2 吻合口填塞法

利用明胶海绵的止血作用和占位效应，撑开泪囊，压贴泪囊后瓣和鼻黏膜瓣，使之吻合，可减少缝线法的操作难度。因明胶海绵压贴在鼻黏膜和泪囊黏膜，术后很少出血，泪囊内有明胶海绵支撑，不用担心塌陷和闭锁。EEDCR联合吻合口明胶海绵填塞是当前泪囊炎最为理想的手术治疗方法，手术成功率90%以上，同传统经典的DCR相近，甚至高于传统手术[17]。朱建光等[18]分析EEDCR联合吻合口明胶海绵填塞与DCR的治疗效果，发现两者的治愈率无明显差异，但并发症发生率显著低于DCR治疗组。研究发现，采用平阳霉素、丝裂霉素等抗瘢痕药物处理泪囊和鼻黏膜切口，也能明显减少复发[19-20]。另外，可生物降解的聚氨酯材料[21]也可作为吻合口填塞物，其效果有待观察与评价。

4.3 吻合口缝线法

切开泪囊后，将切口下方的泪囊壁展开，形成泪囊后瓣，根据泪囊后瓣的大小，用弯剪剪去多余的鼻黏膜，使两者对位，用可吸收缝线将泪囊后瓣和鼻黏膜后瓣间断缝合，采用明胶海绵填塞切口较为常见[22]。刘越等[23]对泪囊和鼻黏膜瓣采用缝线缝合的方式进行吻合，吻合口周围涂妥布霉素地塞米松眼膏，与吻合口明胶海绵填塞对比，总有效率更高，吻合口黏膜上皮愈合时间短、术后瘢痕小。采用可吸收缝线处理黏膜瓣较明胶海绵填塞法的组织反应小，可减轻对周围组织的刺激，减轻术后炎症，降低吻合口堵塞及粘连等并发症，缩短吻合口愈合时间，但EEDCR联合吻合口缝线法的操作难度较直视下鼻腔泪囊吻合术缝线法大，且泪囊存在塌陷的可能。

4.4 生物凝胶粘合法

利用生物凝胶将泪囊黏膜和鼻黏膜进行粘合而替代缝线缝合，具有操作简单，手术时间短、恢复快等优点。沿弧形骨窗切开泪囊，使泪道吻合口横截面最大化，向后的泪囊瓣与钩突后方的鼻腔黏膜吻合。先在钩突与泪囊后瓣之间填塞止血纱，止血同时，紧压黏膜瓣，为生物凝胶的应用做准备。继续在泪囊后瓣与黏膜表面填入止血纱，在其上滴生物凝胶，依次按照后、上、前的顺序铺入生物凝胶，并浇注地塞米松注射液，生物凝胶表面浇注地塞米松注射液后，贴附在黏膜表面，最后调整，使生物凝胶贴附在泪囊后瓣和鼻黏膜瓣对合部位。张中菊等[24]对慢性泪囊炎患者行鼻内镜下EEDCR，吻合口使用生物凝胶黏合，术后综合治疗并随访3～6个月，总有效率为95.20%。

4.5 硅胶引流支架置入法

EEDCR借助于专门设计的硅胶泪道引流支架来支撑吻合口，手术快速简便、出血少[25]。切开泪囊并扩大后，在探针的引导下，置入硅胶引流支架，使黏膜压贴在支架外盘下，从泪小点注入生理盐水，调整支架位置至生理盐水从支架中间引流孔流出，术后3个月取出支架。龙正勤等[26]发现，吻合口有肉芽长入，提前拔管，清除肉芽，联合抗代谢药物，术后使用妥布霉素地塞米松眼膏治疗取得良好的效果。而且，术后6～9周拔除引流管的临床疗效优于12周，留置过久反而增加吻合口和引流管肉芽组织长入的概率，导致拔管困难。李永湘等[27]在造口后，将U型泪道硅胶管经上、下泪小点置入，经吻合口从鼻腔引出，该研究小组早期病例多采用EEDCR联合泪道置管术，而技术成熟后多采用单纯造口术，对于复发、小泪囊或曾有外伤史的病例才采用联合手术，认为EEDCR联合泪道置管术，引流管可致患者眼部异物感，不熟练的操作增加黏膜粘连和瘢痕形成，常需放置扩张管支撑，以防止吻合口挛缩或闭锁。

4.6 吻合口周围贴敷美乐胶

美乐胶是一种透明质酸酯，能形成细胞外基质成分，为可吸收材料，能自行分解，不需要取出，有促进伤口修复、抑制瘢痕形成等作用，同时能减轻黏膜水肿并抑制细菌生长。EEDCR联合吻合口美乐胶贴敷治疗慢性泪囊炎，美乐胶在鼻腔内遇血液或液体便会形成胶冻状，在早期减少创面炎症反应，促进黏膜上皮化，可在短期内促进泪囊黏膜与鼻黏膜吻合，可抑制瘢痕增生和减少肉芽组织生长，美乐胶敷贴后一般在术后2周便会溶解或脱落，而且具有一定几何形状，对吻合口起到扩张和支撑作用，而且促进黏膜上皮修复。美乐胶还可制成逆行泪道引流管，董万江等[28]在兔EEDCR中应用美乐胶作为吻合口处填塞物，可减轻兔EEDCR术后泪囊和鼻黏膜的炎症反应，促进愈合，并自行溶解逐渐吸收。

EEDCR治疗急、慢性泪囊炎有很好的效果，治疗复发性泪囊炎也有较好的效果，不影响泪泵功能及外观。但仍存在肉芽组织增生和瘢痕挛缩导致吻合口闭合问题。