包皮环切器械及其应用①

张家杰，葛 波

(桂林医学院第二附属医院，广西 桂林 541199)

包皮环切术最早可追溯至2 000年前，源于古代伊斯兰，盛行于现在西方国家及伊斯兰国家，俗称“逊尼”“圣行”或者“割礼”。第二次世界大战时期，包皮环切术被赋予了阳刚的定义，成为了美军当时数量最多的手术。世界卫生组织(WHO)指出，包皮环切术可降低感染艾滋病的风险，世界上约25%的男性进行了包皮环切术。近年来，国内包皮环切术的手术量也不断上升，包皮环切术的手术方法、适应证、并发症等相关研究也较多。现就包皮环切器械及其应用进行综述。

1 国外包皮器械

1.1 Gomco钳

Gomco钳又名Yellen钳，于1935年发明[1]，是应用最为广泛的小儿包皮环切器械之一。Gomco钳是美国最常用的新生儿包皮环切术器械之一，调查显示67% 的医生首选 Gomco 钳[2]。Gomco钳已被证明是一种简单、安全、有效的包皮环切器械[3]。Joda[3]采用Gomco钳对120 例7 d至11个月大小的患儿实施手术，认为新生儿的并发症发生率较低(6.6%)，而 4 个月以上的婴儿并发症发生率较高(10.0%)。Bawazir等[4]研究了805名少于6个月的患儿，认为该手术是安全的，且其并发症发生率相对较低。Gomco钳包皮环切术的并发症大都很轻微，常见的主要有出血、伤口开裂、伤口感染和尿潴留[5]。

1.2 Mogen 夹

Mogen夹是由一位美国籍犹太人设计的，它为新生儿包皮环切提供了一种快速而简单的手术方案[6]。Mogen夹是一种扁平的金属装置，带有一个狭窄的开口，包皮可以被拉出；金属臂有一面为凹面以保护龟头。Mogen夹非常适合新生儿包皮环切术[7]。Mogen夹的优点是无需组装，使用方便，无多个尺寸口径，可实现无出血包皮环切，操作时仅需夹紧5 min[8]。因此，在条件有限的环境下，医护人员可以安全地使用Mogen夹[9]。但该器械在手术过程中并不能直接保护龟头，术中存在着龟头被误伤的风险[10]。不过，美国儿科学会[11]认为，Mogen钳的并发症并没有人进行过系统的分析，只有龟头损伤的病例报告。Kaweblum等[12]认为，使用Mogen钳进行手术的并发症发生率低于1.6%，认为Mogen钳仍是一种简便、安全的包皮环切手术器械。

1.3 Plastibell环

1955年Kariher 博士获得了带有可拆卸手柄的塑料包皮环切环(Plastibell)的专利 。Plastibell的设计使用仅适用于12岁以下的男孩，对成年人则不适用。术中，Plastibell 塑料环放置在包皮内板内，并用结扎线缠绕固定以防止在切除远端包皮时出血，整个手术过程5～10 min，环可在4～7 d脱落，留下的环形伤口可在1～2周内愈合[13]。Razzaq等[14]研究认为，使用plastibell对婴幼儿行包皮环切术其效果确切，总体并发症发生率为2%～3%，其中最常见的并发症是出血、感染。Nicassio等[15]追踪了746名包皮环切患者，其中489名患者接受了 Plastibell 包皮环切术，发现接受Gomco钳或 Plastibell环的患者，其并发症发生率无显著差别，说明Plastibell是一项安全的技术。美国儿科学会报告[11]，用Plastibell环手术的总体并发症发生在2.4%～5.0%之间，出血风险为1%，类似于Gomco钳和Mogen夹的风险。

1.4 Prepex环

PrePex医用男性包皮环切术装置于2013年5月通过世界卫生组织(WHO)的资格预审[16]，由以色列一家公司开发设计，PrePex装置的潜在优势是不需要局部注射麻醉，不需要缝合，装置的放置和移除都很快。PrePex由内圈、弹性外圈、放置环等组成，共有5种尺码。患者需要在装置放置7 d后进行拆环，在取出之前，使用制造商提供的专用剪刀将坏死包皮修剪到内环附近，留下一小圈坏死包皮。弹性环用手术刀片切断。然后，拆下内圈[17]。缺点包括佩戴器械时的不适、坏死、恶臭、包皮发黑、排尿困难和渗出等。Vincent等[18]认为，出现恶臭可能与厌氧菌有关，并主张使用氯已定消毒。Feldblum等[19]发现，使用这个装置时洗澡并不方便，而且在取出后伤口会粘在内衣上，PrePex的一些可感知的优点是安全(放置在身体外，无需切割)、快速、清洁，并且可为害怕“锋利物”的人所接受。

2 国内包皮器械

2.1 商环

2003年由我国的商建忠先生研发的一次性包皮环切器：商环，因其操作便利，在2006年上市后随即在国内外被推广，特别在非洲有较大市场[20]。商环对预防人类免疫缺陷病毒在非洲的传播起到了重要作用，相关研究在国内外备受关注。该装置大范围的推广和使用与其手术时间短、失血量低和术后并发症少有关。英文版《中国成人环切术》获美国泌尿外科协会2010年年会的2等奖。商环在包皮环切术中的工作原理是利用内、外环阻断包皮远端的血液供应，造成远端缺血坏死[21]。程跃等[22]报告，创面完全愈合的平均时间为20.3 d。Peng等[20]报告该手术术后感染率为0.67%、并发症发生率为3.00%。主要并发症为：①商环体积相对较大，术后带环疼痛明显增加，拆环时部分患者难以承受的剧痛需要再次进行麻醉；②拆环后少数患者勃起导致包皮内外板全层裂开，需要2期缝合，或者频繁换药，而导致延期愈合；③阻断后，包皮内外板建立淋巴回流较慢，术后包皮水肿常常较重；④包皮是通过坏死去除的，部分患者在包皮相对缺血的边缘瘢痕增生稍明显。总体而言，该器械安全，易操作，创伤小，愈合快，有推广价值。

2.2 包皮环形吻合器

环形吻合器是一种新型的一次性包皮环切术器械，已运用于临床[23]。环形吻合器设计有一个龟头钟型外罩、一个触发器、一个圆形手术刀和一个内置的订书机。钟型龟头座是用来保护龟头的，外罩包括用于切割包皮的圆形刀片和用于闭合伤口以及同时止血的“订书钉”。它是通过简单地挤压其手柄来触发圆形手术刀刀片和吻合器，从而切除包皮并同时吻合[24]。手术后10 d，吻合钉通常会陆续自发脱落。它的设计灵感来自用于肠道手术的圆形端端吻合器。Pozza等[24]使用该设备所需的时间为 (7.7 ± 2.6)min，患者术后第3天即可恢复全面体力活动。Wang等[25]使用包皮环切吻合器，术中出血量为15～35 ml，手术时间2～23 min，说明此器械安全、便捷、有效。Huang等[26]通过一项荟萃分析，认为包皮环形吻合器比商环更有效、安全，具有手术时间短、疼痛评分低、术后阴茎外观更好、并发症少、伤口愈合时间短等优点。该器械的手术并发症发生率为4.8%，常见的问题为：术中、术后出血，术后尿潴留以及吻合钉延迟脱落；术中难以通过加压包扎止血，需要缝合出血点止血；患者术后勃起或者包扎松脱移位导致出血，需要再次来医院包扎处理；部分患者因为包扎过紧导致尿潴留需要从新包扎；吻合钉延迟脱落会造成患者情绪焦虑，需要医生取除吻合钉，增加患者的痛苦。总体而言，该术式术后疼痛、水肿均轻微，外形美观，安全，易操作，创伤小，愈合快，同样得到了广泛应用。

2.3 即拆型包皮环切固定器

即拆型包皮环切固定器，是由桂林医学院葛波教授团队于2016年申请、2017年获批专利[27]，是最新研发的一种新型包皮环切器械。该器械采用高分子材料制成，主要部件包括外环、内环，内环外侧及外环内侧对应设有防滑齿，通过防滑齿限位，使得外环和内环相对位置保持不变。根据包皮血管分布的特点，在内、外环的缝合对位卡槽的设计上划分为两个密集区和两个稀疏区，用以较为精准的缝合止血，缝合完毕后即可拆除包皮环切固定器。前期手术有一个学习期，当经验积累到一定程度后，整个缝合过程即可单人操作完成，无需助手协助。该固定环技术操作简单、安全、伤口美观、成本低、愈合时间短。与其他包皮环切器械比较，应用的最大优点是免去术后带环、拆环、拆钉等痛苦，适合各个年龄段的患者，具有较大的市场前景及推广价值。

包皮环切术是泌尿外科最常见的手术，如今已经出现了诸多不同类型的包皮环切器械，均有各自的优、缺点。但更安全、简便、舒适和美观的医疗技术是广大医护人员与患者的永恒追求，因此，手术器械不断创新，术式不断完善，未来将会有更为安全、便捷的包皮环切器械应用临床，造福于需要做包皮环切的患者。