压力引导式PKP术治疗周壁破损骨质疏松性椎体压缩骨折

张小兵，薛峰

(1.北京市中关村医院骨科，北京 100190；2.北京大学人民医院创伤骨科，北京 100044)

PKP手术是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的主流微创术式，镇痛迅速，畸形矫正效果较佳，但手术存在一定的骨水泥渗漏风险，尤其对于骨折椎周壁不完整者，其骨水泥渗漏率更高[1]。为此，有学者提出双侧椎弓根入路穿刺定位，确保球囊扩张后双侧通道具备互通性，在压缩严重一侧灌注骨水泥，另一侧低压引导，以降低骨水泥的渗漏，保证双侧骨水泥良好分布，也被称为“压力引导式PKP术”[2]。本研究现纳入45例周壁破损OVCF患者，均采用压力引导式PKP术治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017年2月～2018年2月本院收治的45例周壁破损OVCF患者，均为单椎骨折，T116例，T1212例，L115例，L29例，L33例；男18例，女27例；年龄56～77岁，平均(68.06±6.12)岁；骨折至手术时间3～11 d，平均(6.21±1.23)d。

1.2 手术方法

患者俯卧位，腹部适当悬空便于骨折椎完成体位复位，在“C臂”透视下进行穿刺定位，正位透视定位点选择为双侧椎弓根外缘，即左侧9：00、右侧3：00方向，正位透视穿刺针远端接近椎弓根内侧缘时侧位透视显示位于椎体后壁可判定为安全通道，否则继续调整。依次采用骨导向器、椎体扩张专用球囊使双侧通道保持空间互通并撑开椎体。

选择椎体压缩程度严重的一侧进行骨水泥灌注，另一侧为低压区，引导骨水泥弥散，骨水泥灌注全程在“C”臂透视下进行；对于周壁破裂者，每注射约0.5 mL骨水泥进行透视观察一次，一旦出现渗漏趋势，立即停止，通道位置适当调整，待骨水泥略凝固后继续，透视观察骨水泥靠近椎体周壁时停止。术后进行抗骨质疏松治疗并长期进行骨密度监测。

1.3 观察指标

统计手术相关指标，术前、术后1个月以及末次随访时评价VAS评分，以及影像学相关指标(椎体前缘高度比、Cobb角)。

1.5 统计学分析

2 结果

45例患者均完成手术，手术时间(54.87±7.87)min，骨水泥平均注入量(5.58±0.60)mL，住院(6.11±0.87)d；术后3例患者发生不同程度的骨水泥渗漏，但均未表现出明显症状，其中1例沿上终板渗漏，2例沿椎前渗漏。

术后1个月、末次随访时，所有患者Cobb角以及VAS评分较术前均明显下降，椎体前缘高度比均明显上升(P<0.05)；见表1和图1。

注：与术前比较a P<0.05；与术后1个月比较b P<0.05

表1 PKP手术前后影像及症状指标比较

3 讨论

本研究45例患者术后1个月、末次随访时的Cobb角以及VAS评分较术前均明显下降，椎体前缘高度比均明显上升(P<0.05)，提示该术式在骨折椎体高度提升方面效果明显，同时术后疼痛症状显著改善。其中，仅3例出现了不同程度的骨水泥渗漏情况，发生率仅为6.67%，显著低于既往报道8.4%-37.3%的骨水泥渗漏率[3]，说明压力引导式 PKP术能够有效控制周壁破损OVCF骨水泥渗漏。其原理在于：采用经皮双侧穿刺定位，双侧穿刺通道具有一定的外倾角，确保双侧通道在球囊扩张后保持互通，骨水泥灌注时具有趋向压力小的方向流动的特点，因此在椎体压缩程度较严重一侧注入骨水泥，另一侧(低压区)作为引流通道，能够引导骨水泥流向对侧，减少渗漏至周壁破损处的概率[4]；同时，骨水泥灌注以分次注入为原则，一旦发生渗漏趋势立即停止，骨水泥略凝固后继续灌注，能够降低骨水泥渗漏风险[5]。

进行压力引导式PKP术治疗时，确定双侧穿刺通道互通是手术顺利完成的关健所在，一方面通过“C”透视证实一侧球囊扩张通过椎体中线；另一方面，一侧通道进行骨水泥灌注时，另一侧通道有少量带血气泡渗出，可确保双侧通道相通[6]。该术式具有以下特点[7-8]：(1)骨水泥灌注符合流体力学原理，向低压区流动是骨水泥的特性，双侧穿刺通道互通人为创造了一处较破损周壁压力更低的区域用于骨水泥流动引导，避免骨水泥向破损周壁流动，降低了骨水泥渗漏的风险；(2)球囊扩张能够夯实疏松的骨小梁组织，提高椎体周壁相对密度，降低周围界面与骨水泥间的缝隙，降低骨水泥渗漏风险；(3)术中无需运用额外的器械，降低患者的医疗支出。本研究不足之处在于：纳入人数相对较少，该项技术处于初始运用阶段，未与其他新型技术进行周壁破损OVCF治疗的临床对比，待后期增加样本量，优化试验设计，再做深入分析。

综上所述，压力引导式PKP术在周壁破损OVCF的治疗中能够显著减轻疼痛症状，纠正脊柱后凸畸形，增加骨折椎体高度，在骨水泥渗漏方面也具有良好的控制效果。