陈捷教授治疗盆腔脏器脱垂的经验介绍

陈观木生，洪金妮，黄锦华，陈仔颖，林惠兰，刘锦洪，陈捷

（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

0 引言

盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapsed，POP）是临床最常见的女性盆底功能障碍性疾病（female pelvic floor dysfunction，FPFD），根据脱出脏器的不同可分为子宫脱垂、阴道前壁、后壁膨出，并可伴排尿、排便和性功能障碍等[1]。我国大城市中POP-Q分度Ⅱ度以上的POP发病率为9.67%[2]。随着老年人口的上升，到2050年POP的发生率将会接近50%[3-4]。益气升提法属于“医门八法”当中的“补法”，《黄帝内经》中提出“下者举之，衰者补之”是关于益气升提法最早的记载，指导后世论治气虚、气陷类的疾病，补中益气汤是益气升提法中具有代表性的方剂。陈捷教授运用以补中益气汤为代表的中药治疗联合盆底康复，将整合医学的理念作为临床指导，多学科联合诊治POP，在改善POP患者临床症状及预后方面具有确切的临床疗效。

1 盆腔脏器脱垂的中医病名

中医学中POP属妇人杂病，归属“阴挺、脱阴、阴菌、阴痔”的范畴。隋代的名医巢元方就已经对POP有了较为深刻的认识，其著作《诸病源候论》中首次提出了“阴挺”的病名。明朝时期的张介宾在《景岳全书》中指出“妇人阴中突出如菌、如芝，或挺出数寸”，将POP命名为“阴菌”。《秘珍济阴》将POP称之为“茄病”，因阴中脱出物状如“茄子”。POP在妇人生产后常见，故在历代文献中又将其描述为“子肠不收”“产肠不收”。

2 历代医家对盆腔脏器脱垂病因病机的认识

POP的病因主要包括“内虚”和“产伤”，内虚主要表现为气虚，气虚的病理变化在POP的发生发展过程中扮演重要角色，此外，“湿热下注”“冲任失调”也可导致本病的发生。《诸病源候论》中指出“产后阴脱者，由宿有虚冷，因产用力过度，其气下冲，则阴下脱也”，将阴挺的发病原因归纳为正气素虚、临产损伤。《妇人大全良方》指出“产后阴脱……举动房劳所致”，房劳也和POP的发生相关。历代医家对于POP病机的论述，主要归纳为气虚、肾虚连个方面。脾是后天之本，能够运化水谷精微，进一步通过心肺的作用化生气血，濡养全身，若脾气虚弱，中气不足，则运化功能失常，升提无力，易导致POP的发生，肾为先天之本，且为胞脉之所系，若肾气受损，则胞脉无所系，进而导致脏器脱垂类疾病的发生。

3 陈捷教授治疗盆腔脏器脱垂的经验介绍

3.1 健脾益气

脾胃具有受纳腐熟水谷之功，为后天之本，通过吸收水谷之精，将其输布至全身，以濡养五脏六腑，四肢百骸。“脾在体为肉”，全身肌肉全赖脾所输布的水谷精微充养，才能够肌肉壮满，活动正常。《黄帝内经》指出“脾病而四支不用……筋骨肌肉，皆无气以生。”POP的发生是由于盆底支持组织如肌肉、韧带、筋膜等的松弛，难以维持正常脏器的解剖位置，导致脏器下垂，甚至脱出体外，这与“脾主全身肌肉”的功能失常有关。补中益气汤首载于金元时期李东垣所著的《脾胃论》，是健脾益气的常用方剂，具有补中益气、升阳举陷的功效。方中重用黄芪为君药，具有补益中气、固护正气、升阳举陷作用；臣以人参、炙甘草补脾、和中、生津、益气；佐以白术补气健脾、化生气血，当归补养营血，陈皮理气和胃；升麻、柴胡共为佐药，以加强升阳举陷的功效。补中益气汤中人参具有大补元气之功，贵为补脾气的要药，但价格较为昂贵，且吴仪洛在《本草从新》中认为人参“力大而性不足，能回元气于顷刻”，但人参长时间用于慢性病的调治，有待商榷。POP患者久病气虚体弱，营血亏虚，故以缓调为要，陈捷教授在临床上，常选用同样具有补中益气之功，“力小而德性醇良，益元气在不知不觉间”，价格为更多人接受的党参。

3.2 扶肾疏肝

肾为先天之本，是生气之根，肾藏精、主生殖，人的生、长、壮、老、已与先天肾气的盛衰密切相关，POP的发生与衰老有关，有研究表明[5]年龄每增加10岁，POP患病的风险增加约40%。衰老过程中横纹肌的体积和功能会逐渐丧失，当盆底肌肉失去张力时，需要依靠韧带和结缔组织支撑盆腔脏器，韧带和结缔组织长期受到过度牵拉将失去“复原力”。随着年岁的渐长，先天肾气亏虚，或因房劳多产损伤胞络胞脉，肾的封藏功能失司，冲任受损，导致POP的发生。POP因其发病部位涉及隐私，对患者的工作生活产生了极大的影响，研究发现[6]，POP患者焦虑和抑郁患病率分别为30.9%和20.3%，患者来就诊时常伴有肝郁的表现。因此，陈捷教授在治疗POP患者时，常在益气升提法的基础上，加入补肾疏肝之品，如巴戟天、菟丝子、川芎、香附等。

3.3 多学科联合诊治

盆底的组织器官毗邻、具有密切的关系，大多数POP患者常伴发涉及多个系统的疾病如尿失禁、粪失禁等，同时可能伴有一定程度的心理健康问题，单个专科的治疗手段有限，难以处理其所有伴发症状。中药具有多靶点效应，针对POP的症候群具有一定的优势，但多学科联合能够更为全面的评估POP患者的病情，改善患者的预后。陈捷教授在整合医学理念指导下，创建了福建省人民医院整合盆底医学中心，中心整合了医院妇科、肛肠科、泌尿外科、针灸科、康复科等优势学科，采用中西医结合、盆底康复+手术治疗的方式，对盆底功能障碍的患者进行诊治，POP患者只需要挂一个号，就能享受到医院提供“一站式”的诊疗服务，免去患者在各个科室奔波，这一举措明显改善了POP患者的就医体验，同时提高了治愈率，改善远期预后。

4 补中益气汤治疗盆腔脏器脱垂的现代研究

补中益气汤具有明显“益气升提”的作用，能够改善气虚证患者气虚的症状，提高免疫力。王小红[7]等运用补中益气汤干预进行盆底重建术的POP患者，发现与单纯手术组相比，中药+手术组的总疗效优于对照组，并在降低复发率、减少并发症方面具有明显优势，在手术中取材进行免疫组化发现：补中益气汤能提高POP患者阴道壁组织的胶原纤维含量，提高盆底支持组织抗张能力。严晓的研究发现补中益气汤能够上调大鼠模型中TGFβ-3的表达，对miR-30d的表达则表现出明显的抑制作用，同时补中益气汤能促进子宫骶韧带中胶原蛋白的和成，以COL1A1、COL3A1尤为明显[8]。现代药理研究提示，补中益气汤可以补充人体微量元素，提高人体的非特异性免疫功能，还可降低毛细血管通透性，改善局部微循环障碍，从而改善盆底局部的微循环和组织营养。黄芪含有多糖类、苷类化合物，能够促进RNA和蛋白质的合成，同时具有抗氧化、改善微循环的作用[9]。白术可提升人体清除自由基的能力, 能抗氧化、延缓衰老，研究发现白术能提高动物脾细胞的体外培养存活率[10]。人参、甘草、当归均具有增强机体免疫力的作用，同时人参还能调节合成代谢，吸收炎性病灶。升麻、柴胡是补中益气汤中重要的组成成分，具有促进胃肠动力的功效[11]。

5 病案举隅

陈某，女性，57岁，2021年1月5日初诊。以“发现阴中有物脱出6月余”为主诉。平素月经规律，14（4-7/30）55岁绝经，绝经后无阴道异常出血及排液。6月余前发现阴中偶有肿块脱出，约如鹌鹑蛋大小，休息后能自行回缩，伴下腹部坠胀，咳嗽、或运动时偶伴尿液不自主流出，未予诊治。后上述症状反复发作。现为求进一步诊治，就诊我院，自发病以来，精神倦怠、忧思抑郁，饮食、睡眠欠佳，体重未见明显增减。辰下：阴中有物脱出，约鸡蛋大小，平卧或休息后可自行回纳，伴下腹部坠胀，咳嗽、或运动时偶伴尿液不自主流出，伴乏力、精神倦怠，纳差，寐欠安，舌淡红边有齿痕，苔薄白，脉细缓。妇科检查：外阴（-）；阴道：屏息用力后阴道前壁膨出，未超出阴道外口；宫颈：屏息用力后宫颈可达处女膜缘外2cm处；宫体（-）；附件（-）。

中医诊断：阴挺病，中医证型：脾肾两虚。西医诊断：Ⅱ度子宫脱垂、压力性尿失禁。处方：黄芪30g、党参15g、炙甘草9g、白术 9g、陈皮 9g、升麻 9g、北柴胡 9g、生地黄 9g、菟丝子9g、续断9g、醋香附6g、当归6g。每日1剂、水煎服、分2次服用，共服14天。同时指导其前往我院整合盆底医学中心进行盆底康复。

2021年1月19 日二诊：诉倦怠乏力、下腹坠胀感好转，阴中仍偶有肿块脱出，咳嗽、提重物时仍有尿液不自主流出，但频次较前减少。效不更方，嘱其继续服用中药配合我院整合盆底医学中心康复治疗。治疗3个月后，患者随访时告知症状明显好转。嘱其继续于家中进行盆底肌功能锻炼，勿提重物，不适随诊。

按：阴挺的病因病机主要为脾肾亏虚，中气下陷，胞络损伤，系胞无力而致阴脱。本病案中患者以“发现阴中有物脱出6月余”为主诉，四诊合参诊断为阴挺病，脾肾两虚证。患者中老年女性，已过“七七”之年，天癸竭乏，地道不通，脾肾亏虚，加之平素忧思抑郁，而致中气下陷，带脉失约，故见阴中有物脱出，伴下腹坠胀感，肾与膀胱相表里，肾虚不能制约膀胱，则见咳嗽、提重物时有尿液不自主流出。患者脾肾两虚，则在补中益气汤的基础上加入菟丝子、续断补肾填精，平素忧思抑郁，则加入醋香附、当归行气解郁，考虑患者需服药疗程较长，且方中黄芪、党参用量较大，故加入生地黄滋阴降火，全方共奏补气升提、扶肾疏肝之功，结合盆底肌功能锻炼，疗效明显。

6 结语

POP不是恶性消耗性疾病，但其发病的部位涉及隐私，患者在生活、工作中深受其扰，有学者将该病称为“社交癌”，随着我国老龄化社会的到来，该病的防治尤为重要。陈捷教授在整合医学理念的指导下，建立整合盆底医学中心，运用益气升提法联合盆底康复等中西医结合的方式治疗POP，疗效明显，同时优化患者的就医流程，提升疾病的治愈率，值得推广。