浅谈阈下焦虑抑郁的伤寒六经辨证论治

张茜

（湖北中医药大学，湖北 武汉 430000）

关键字：伤寒论；六经辨证；阈下焦虑抑郁；郁证

0 引言

阈下焦虑抑郁障碍，又称为混合性焦虑抑郁障碍(mixed anxiety and depression disorder, MADD)是ICD-10和DSMIV中的一个诊断类别，是一种不符合DSM-IV焦虑或抑郁障碍标准但同时存在焦虑和抑郁症状亚临床水平的患者分类，且可伴有多个系统自主神经症状的一类疾病[1-3]。虽然有学者对MADD的诊断标准及其具有的临床意义存在质疑，并认为MADD这一诊断具有不稳定性[4,5]，但也有相当多的证据表明[6,7]，MADD可以是心理治疗过程中的过渡性诊断，也可以是其他抑郁、焦虑或人格障碍的残留形式，其定义不需要任何焦虑或抑郁症状的时间顺序，且阈下抑郁和焦虑症状共存会更易导致显著的抑郁及其他心境障碍。及早对MADD进行干预不仅可以有效的防止疾病进一步的进展和加重，而且积极将疾病控制在阈下状态，对广大处于亚临床心理障碍的患者具有极其深远的意义。

1 流行病学

阈下焦虑抑郁障碍目前普遍被认为是正常人与焦虑抑郁共病之间的一种过渡状态，近年来也有学者认为此病是“焦虑障碍向心境障碍过过渡的桥梁状态”或“扳机样状态”。国外研究显示英国MADD患者占所有心理问题患者的一半以上，是单纯抑郁障碍患者的四倍，严重影响着人们的生活质量[8]，而MADD目前在我国也已经较多见于临床[9]。当今社会竞争压力增加，人们普遍自我要求及期望值增高，神经时时刻刻都处于紧绷状态，出现情绪烦躁、低落、自卑、紧张，甚至不能自控的人越来越多，阈下焦虑抑郁的发病率及就诊率也呈现逐渐上升的趋势。并且随着这次新冠疫情在全球范围的爆发，人们普遍处于疫情应激刺激下，出现情绪障碍的患者更是进一步增加[10]。

2 症状特点

MADD发作时多表现为突然发生的无明显诱因的出现情绪抑郁、恐慌不安、烦躁、孤独感、无力、绝望或空虚感等激烈的负性情感体验，且发病前后多有哭泣，或出现躯体化症状，且大部分患者发作时会表现出记忆突然闪回到自己被遗弃时的情感体验，这通常会使患者出现自伤、出走、暴饮暴食，或暴力等伤害性极大的行为。有学者认为MADD的表现与焦虑障碍或惊恐发作颇为相似，而且可能有相同的病理基础[11,12]。有研究发现MADD患者症状出现频率位于前15位的分别为担忧、心烦易怒、紧张、忧愁善感、善忘、神疲乏力、腰酸背痛、神思不聚、郁郁寡欢、善太息、多梦、两目干涩、精神萎靡、恐惧等[13]。由此可见，MADD临床症状多种多样，MADD患者在临床通常以各种形式的疾病表现就诊于不同的科室，由于没有具体的病理性改变，也未能达到焦虑抑郁的诊断标准，临床医师常常选择临床观察或者心理辅导，而这不仅使得患者的痛苦未能得到解决，也会使医患关系进一步紧张。

3 治疗

随着人们情志疾病关注度逐步加强，针对阈下焦虑抑郁的治疗更显重要。因此，将疾病及时控制在阈下阶段，防止其加重并转化为为焦虑症、抑郁症、焦虑抑郁共病状态，或其他更严重的精神疾患，已经成为当今社会及临床上亟待解决的一大问题。就MADD的治疗目前主要有：药物治疗方面多予心境稳定剂稳定患者情绪，控制症状，非药物治疗方面包括认知疗法、瑜伽、电脑导入刺激治疗等，都具有一定的效果[14,15]。而目前临床也发现，中医药辨证论治阈下焦虑抑郁这类情志病有其独特的优势，并且能够有效降低其转化率，这也体现了“治未病”的理论特色。

整体而言，此病当属中医学的“郁证”“百合病”“脏躁”“梅核气”“不寐”等范畴[16]。MADD临床症状极为复杂多样，在诊治方面为临床医生带来了较大困难，而中医学讲究辨证论治，将辨病与辨证相结合，通过症状分析患者疾病所处的阶段，确定病位病性，从而给予不能的方剂进行施治。而这也恰恰弥补了西医针对MADD手段单一的弊端，充分体现出中医“辨证施治”和“治未病”的特色。六经辨证是《伤寒杂病论》的重要辨证纲领。是以六经及相连脏腑来归纳不同症状，以症状组作为辨证依据，从而施以不同方药的一种辨证论治体系，医圣张仲景所创立的这种伤寒六经辨证理论体系是中医辨证论治理论体系的鼻祖，为后世医家“同病异治”“异病同治”思想的建立提供了指导，也为中医诊断与治病的中药理论提供了依据。伤寒六经及其相连脏腑的紊乱与心神息息相关，六经传变过程中的不同阶段均可波及心神引起情志异常。伤寒六经包含太阳、少阳、阳明、太阴、厥阴、少阴。太阳病、阳明病通常以情绪烦躁的表现居多，而太阴病、少阴病、厥阴病则以情绪低落的表现为主。因此，本文将从伤寒六经辨证角度，探讨阈下焦虑抑郁障碍的辨证施治，为阈下焦虑抑郁提供另一条新的思路。

3.1 从太阳病论治

烦躁易怒是MADD患者最为常见的临床症状之一，若患者是由于外邪侵袭卫表，致使营卫不和，从而影响心之气血运行，出现心神不安、心烦易怒，则此时可通过太阳经进行论治。如《伤寒杂病论》太阳病篇第57条言：“伤寒，发汗己解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”因此，若患者此时病机属外邪袭表，营卫不和，出现汗出、恶风，心烦易怒，且脉象为浮数时，则可用桂枝汤发汗解表祛除邪气即可稳定患者的烦躁不安情绪。若患者表现多梦，惊恐不安，也可用桂枝加龙骨牡蛎汤，加重龙骨、牡蛎用量可以起到宁心安神，调节情绪的作用。临床上有学者认为多梦的基本病机是营卫不和，肝魂不得营血滋养，运用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗多梦，其中桂枝汤可调和营卫，加以龙骨和牡蛎来引药入肝经，使营卫调和，肝阳、肝魂得以柔润，则多梦乃愈[17]。若为外邪进一步传变入里化热，出现外寒内热之证时，宜用大青龙汤外散风寒，内清里热。后世著名医家刘河间认为外感六淫和情志内伤皆能郁而化火，并指出:“六气皆从火化……五志所伤皆化为热”，治法上当参照“火郁发之”之法[18]。如第76条“发汗吐下后，虚烦不得眠; 若剧者，必反覆颠倒，心中懊憹”，第77条“发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之”。由此可见，若患者表现为心中懊恼不安，入睡困难，且胸膈有发热、窒塞感，则可用栀子豉汤清热开郁，解除郁苦。栀子与淡豆豉是治疗火郁虚烦的经典配伍药对，清中有宣，宣中有降[19]。

3.2 从阳明病论治

有学者研究显示焦虑抑郁常伴随消化系统疾病出现[20]，正如《伤寒杂病论》265 条说: “胃不和，烦而悸”，可见胃失和降，则心神必然受到影响，两者具有密切联系。烦躁，谵妄，情绪狂躁是阳明病普遍的症状表现，这与MADD患者的症状表现非常吻合，因此从阳明经论治MADD非常有益。临床上对心烦不安，情绪急躁，并有大便干结不通，腹部触诊或可触及串珠样粪块的此类患者，治疗可选用承气汤类方泻下通腑，腑气得通，里热消除，则情绪自安。《金匮要略》第317条云：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤”主之。潘嘉等学者运用半夏泻心汤加减治疗围绝经期抑郁症，发现半夏泻心汤可抑制促炎因子，加强5-HT、BDNF水平，可明显改善患者焦虑、抑郁情绪，提高生活质量[21]。因此笔者认为对于临床上常感胃肠不适，心情焦躁，而胃肠无病理性改变的患者，若为寒热错杂证时，可给予泻心汤类方剂调理脾胃升降，从而调节心神。MADD乃情志郁结致病，脾胃升降失常致使情志郁结亦可导致MADD的发生，两者互为因果，故运用辛开苦降之法，调理脾胃升降，调节情志，故治疗可选用泻心汤类方解郁散结。

3.3 从少阳病论治

少阳病以“口苦”“咽干”“目眩”“两耳无所闻”或“往来寒热”“胸胁苦满”等为主要表现，这与MADD患者情绪烦躁与情绪低落交替发生所呈现出双相性的特点非常类似。现代诸多医者亦提出抑郁症的关键病机之一是少阳肝气枢机不利，营卫不和，阳气郁遏[22,23]。且诸多研究显示临床上焦虑、抑郁等精神心理障碍患者运用小柴胡汤进行治疗具有很好的疗效[24,25]，这类患者的主要表现有口干、口苦、心烦、干呕或胸中郁闷不舒、胸胁胀痛不适或食欲欠佳。《伤寒杂病论》第101条亦云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。因此，若具有柴胡证中的一个主要症状即可选用小柴胡汤。小柴胡汤的应用范围极为广泛，除小柴胡汤外，仲景还延伸出了柴胡加龙骨牡蛎汤等柴胡类丹方，这些都成为了临床上疗效卓著，并被广泛应用的经典验方。柴胡加龙骨牡蛎汤主治胸胁满闷、易恐慌、谵语，伴躯体活动不利、小便不利、睡眠不安、恶梦频作等。相关研究亦显示临床上在运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠、焦虑、抑郁等精神心理疾患时，既可以对精神亢奋者有镇静作用，有可以对情绪抑郁者有疏肝解郁的作用，此方具有具有双向调节作用[26]。临床上若邪郁少阳，郁而化热，出现少阳阳明合并，此时患者除口干、口苦等少阳证外还有大便秘结等阳明证，则应选用大柴胡汤和解少阳兼通腑泻热。若邪传少阳，肝胆郁热，燥湿相合，出现少阳郁热伴见中焦气机不畅等症状时则应予以柴胡桂枝干姜汤通阳散结。小柴胡汤加减化裁，在调畅气机之宗旨下，将和解少阳与安神、攻下、温阳、健脾、化痰、散结等相结合，使得柴胡类方剂成为古今在治疗情志疾患方面疗效卓著且颇受广大名医衷爱的经典方剂。

3.4 从太阴病论治

有学者研究发现对于抑郁障碍患者给与小建中汤进行治疗可以快速缓解其抑郁情绪[27]。《伤寒杂病论》第102条言：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，对于脾阳不足，运化失常，气血生化乏源，心神失养致使情志郁结者，运用此方可健脾养血，调和营卫，心神得养，营卫调和，则气机畅达，郁结得消。莫婷婷等学者以黄芪建中汤治疗功能性消化不良并抑郁症发现黄芪建中汤不仅具有温中健脾益气的作用，并且也可柔肝解郁，调节情志[28]。由此可见，若由于中焦气机升降失常而出现情志问题时，当选用调理中焦脾土之法。

3.5 从少阴病论治

临床上MADD患者也可表现为情绪低落，倦怠乏力，精神恍惚，注意力不集中，夜间睡眠不安等，这与少阴病“但欲寐”等表现不谋而合。临床上有学者认为焦虑症最终皆会出现心肾不交之病机[29]。临床研究亦发现真武汤可明显改善精神心理障碍患者服用抗精神药物所引起的锥体外系反应，且有助于缓解患者的不良情绪[30]。笔者认为MADD患者易于情绪烦躁，从而致使心火亢盛，进一步导致肾水耗伤，出现心肾不交，表现为口燥咽干，舌质干瘦，甚或口舌生疮，夜间盗汗，脉沉细或细数，此时宜用黄连阿胶汤清热育阴，交通心肾。如303 条“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。据相关临床研究表明焦虑症、抑郁症运用黄连阿胶汤在治疗具有确切疗效[31]。在女性围绝经期因肝肾阴虚而致燥热、哄然汗出等更年期症状时，也可用本方治疗。

3.6 从厥阴病论治

厥阴为肝与心包所属。肝气在调畅气机和调节情绪方面发挥着至关重要作用。肝阴耗伤，魂不入肝，肝阳上亢，逆乱心神，则心神失常。心包为臣使之官，有“代心受邪”的职能，心包受邪极易波及到心。《伤寒杂病论》第 338 条云: “今病者静，而复时烦，此为藏寒……乌梅丸主之。”李巨奇等学者提出厥阴病寒热错杂证“阴阳交替、寒热错杂”的证候特征与MADD的发病特点极为相符，治疗原则也相近[32]。梅建强教授[33]亦发现此类患者表现为形寒畏冷、情绪低落、乏力懒言等症状，又伴见心烦、急躁易怒、口苦便干等热盛的表现，常常出现肝寒胆热证、肝寒胃热证、胆热脾寒证等复杂证候。在治疗时可以选用益气补血，养心安神之法，方选用乌梅丸加减。

4 总结

临床上也有诸多医家从伤寒的“烦燥症”论治焦虑抑郁[34]，而MADD是焦虑抑郁障碍的亚临床状态，属疾病的前期表现，从六经辨证论治更易收到可靠疗效，且MADD临床可有各种复杂的症状表现，而无器质性的病变出现，而《黄帝内经》云：“是故圣人不治已病治未病”，“治未病”是中医学的重要理论特色，有“六经钤百病”之称的六经辨证是《伤寒杂病论》的重要辨证体系，因此阈下焦虑抑郁障碍的复杂表现皆可在伤寒六经病中找到蛛丝马迹，并且此病在发生发展过程中具有一定的规律性，这与六经传变规律具有相似之处，故而以伤寒六经辨证为基础，对阈下焦虑抑郁障碍进行及早防治，既体现了中医“治未病”的思想特色，也有益于广大临床患者。