丙泊酚复合瑞芬太尼全麻加喉罩通气对输尿管镜下钬激光碎石术患者血流动力学的影响

张庆文

受益于微创外科技术的迅猛发展，现阶段泌尿外科在处理输尿管结石时更倾向于采用输尿管镜下钬激光碎石术(ureteroscopic holmium laser lithotripsy，URL)等微创手段。至于麻醉方式的选择，若患者无椎管内麻醉禁忌证，可采用腰硬联合麻醉，此外也有部分学者选择气管插管全麻[1-2]，虽可达到麻醉效果，但该类麻醉方式也存在苏醒延迟、易影响血流动力学稳定等不足。有报道称丙泊酚-舒芬太尼全麻复合喉罩通气能够更有效维持血流动力学的稳定，对苏醒质量有提升作用[3]，但关于该麻醉方式在输尿管镜下钬激光碎石术患者中的应用研究仍较少。现为探究丙泊酚复合瑞芬太尼全麻加喉罩通气在输尿管镜下钬激光碎石术患者麻醉中的实施效果，本资料结合近段时间收治的180例输尿管结石患者的临床资料进行了相关分析和比较，结果较为满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2020年2月—12月收治且明确诊断为输尿管结石的患者180例。其中男99例，女81例；年龄28～70岁；体质量44～83 kg。按照不同麻醉方式分为对照组和观察组，每组患者90例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 入选标准 (1)纳入标准：①有手术及麻醉指征；②美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；③患者及家属知情，且已签署研究书面同意材料。(2)排除标准：①伴循环系统疾病或呼吸系统疾病；②既往有药物过敏或酒精成瘾史；③严重肝肾功能障碍；④存在喉罩使用禁忌证，如习惯性反流、呕吐史等。(3)剔除标准：①病例信息或术前检查资料不完善者；②对麻醉用药不耐受或出现严重不良反应者；③不配合者。

1.3 方法 麻醉前30 min，给予托烷司琼5 mg静注，入室后，为患者开放静脉输液通路，并做好生命体征(脉搏、呼吸频率等)和心电图监测工作。麻醉诱导：给予丙泊酚+瑞芬太尼靶控输注，血药浓度分别为3～4 μg/mL和4 ng/mL，并给予罗库溴铵、咪唑安定静注，药量各取0.9 mg/kg和0.05 mg/kg。完成上述操作后，对照组于喉镜检辅助下插管，麻醉维持使用2%七氟醚。观察组给予置喉罩，并给予2%七氟醚吸入进行麻醉维持。麻醉深度监测CSI为40～60。2组术毕均停止输注丙泊酚、瑞芬太尼，术后镇痛均采用舒芬太尼。

1.4 观察指标 (1)临床相关指标：观察并记录2组患者苏醒时间、术后排气时间以及平均住院日。(2)麻醉不良反应：统计2组出现咽痛、呛咳等不良反应的患者例数，并计算发生上述麻醉不良反应患者的总占比。(3)血流动力学：在入室后10 min尚未麻醉时(T0)、全麻诱导后10 min(T1)、插管(置喉罩)即刻(T2)、插管(置喉罩)后3 min(T3)及5 min(T4)、术毕5 min(T5)，测定并记录2组患者的平均动脉压(MAP)与心率(HR)。

2 结果

2.1 2组患者临床相关指标比较 与对照组比较，观察组患者术后苏醒时间、排气时间及平均住院日略有缩短，但差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者临床相关指标比较

2.2 2组患者不良反应发生率比较 观察组出现呛咳、咽痛等不良反应的患者少于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者不良反应发生率比较

2.3 2组患者血流动力学指标比较 T0时点，2组患者MAP及HR值组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组MAP及HR值在T1～T5时点均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者不同监测时段血流动力学指标比较

3 讨论

输尿管镜下钬激光碎石术是处理各类输尿管结石的重要微创术式之一，由于具有创伤小、恢复快、对镇痛药物依赖小以及用时短等特点，目前在国内临床已有较广泛的开展。对于输尿管镜下钬激光碎石术的麻醉方式选择，既往多选择腰麻、硬膜外阻滞等椎管内麻醉方法，然而在穿刺操作以及确定阻滞平面等过程中较为耗时，若多台手术同时开展，往往会出现衔接不利的情况，尤其是在术中需憋气或者按压腹部时，采取该类麻醉方法极易加重患者的不适感，甚至引发各种并发症[4-6]。而全身麻醉则无上述问题，其具有起效迅速、诱导完全以及安全性高等特点，加之输尿管结石患者多为日间手术，手术创伤较小、操作时间较短，在全身麻醉下操作相对更为适合[7]。经丙泊酚-瑞芬太尼复合全麻，2药的麻醉效果较好，代谢速度较快，对于患者术后的尽早苏醒也更有利[8]。喉罩是上世纪80年代开始应用于临床的声门上通气工具，其操作简便、对患者损伤较小，且通气过程中无需配合肌松药物使用，刺激性也较轻。研究[9]发现，与传统气管插管通气比较，喉罩通气更便于管理，并且，将喉罩置于咽喉部位，还可在维持呼吸通畅的同时，在喉头周围形成一个密闭的环境，提升通气效果，用于短小手术的麻醉非常适合。行喉罩通气时，声门无需暴露，肾素-血管紧张素系统、交感-肾上腺素系统基本不受干扰，相对气管插管全麻也更能够保障麻醉的安全性，能够尽可能减少声带损伤、喉返神经麻痹以及不良心血管事件等问题的发生[10]。

本资料结合180例输尿管结石患者的临床资料进行分析，结果显示2组在术后苏醒时间的比较上差异不显著，表明丙泊酚复合瑞芬太尼全麻下实施气管插管辅助通气或喉罩通气均能够确保患者尽快苏醒，这与丙泊酚、瑞芬太尼配伍全麻具有良好的促苏醒效果[11]有很大关系。观察组发生呛咳、咽痛等麻醉不良反应的患者总占比更低，则可能是因为喉罩通气过程中无需暴露声门，并避免了气管插管时喉镜对会厌部、舌根颈部等部位造成的机械性刺激，进而减少了各种麻醉不良反应的发生，该观点与谷晓虹等[12]研究、陈瑞霞等[13]研究结果均有一致性。而术后排气时间以及平均住院日，2组基本无差异，也从侧面说明了丙泊酚-瑞芬太尼复合全麻加喉罩通气在输尿管结石手术患者中的应用可行，不会对患者的术后恢复造成不良影响。通过血流动力学指标监测，我们发现观察组在T1～T3时点的HR与MAP值均低于对照组，说明喉罩通气全麻下操作，相对气管插管全麻也更利于维持患者血流动力学的稳定，与马家玲[14]研究、李友安[15]研究观点基本符合。推测其原因，可能与喉罩通气全麻能够有效避免对肾素-血管紧张素系统、交感-肾上腺素系统造成明显的干扰有关，此外丙泊酚、瑞芬太尼该两药配伍的诱导效果也较好，可控性也较强，对患者术中血流动力学稳定性的维持也起到了一定作用，但具体机制仍待证实。

综上所述，丙泊酚-瑞芬太尼复合全麻加喉罩通气作为一种微创麻醉方法，与输尿管镜下钬激光碎石术配合使用，能够更好地维持患者血流动力学的稳定，并且具有苏醒快、苏醒质量高等特点，值得临床借鉴和推广。