间接法初步建立肺癌相关肿瘤标志物参考区间

宗健敏，张云霞，孙悦

生物参考区间是指参考人群实验室检测值分布的95%参考值范围，可靠的参考区间是临床解读检验项目的重要依据[1]。美国临床实验室标准协会(CLSI)将建立参考区间的方法分为直接法和间接法[2]。直接法是在明确纳入和排除标准后选择合适的受试人群进行分析，较大程度上筛选出符合标准的健康人群，但该法操作困难，成本高，耗时长，难以在各级实验室间推广。间接法是以实验室既有数据为基础，借助统计学方法分析来建立参考区间，其技术要求较低，适合各级实验室开展。本资料旨在通过间接法初步建立本地区健康成人肺癌相关肿瘤标志物的参考区间，并与厂家参考区间进行比较，为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年11月—2020年12月南京中医药大学连运港附属医院实验室管理系统中的健康体检人群信息，排除标准：体格检查、影像学检查异常者；明确诊断患有急、慢性疾病者；妊娠或哺乳期妇女；3个月内有药物使用、手术史者；同一患者的多次检测结果只保留初次检测结果。

1.2 仪器与试剂 使用安图A2000plus化学发光分析仪及其配套试剂和校准品，采用中、高两水平质控和westgard多规则确保每日所得数据均处在室内质控在控下。

1.4 统计学方法 使用SPSS 19.0软件分析数据，使用峰度-偏度法对数据进行正态性检验，非正态分布的数据以中位数(四分位间距)表示，组间比较使用Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis H检验，相关性分析采用Spearman秩相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 数据正态性检验 采用箱式图法，剔除数据两侧3倍以上的四分位间距的离群值，得到最终纳入数据。用峰度-偏度法对受试数据进行正态性检验，结果显示数据呈非正态分布(P<0.05)。见表1。

表1 入组数据情况

2.2 不同性别间NSE、SCC-Ag、CYFRA21-1水平比较 SCC-Ag、CYFRA21-1水平在不同性别间比较，差异无统计学意义，而NSE水平男性高于女性(P<0.001)。见表2。

表2 不同性别间NSE、SCC-Ag、CYFRA21-1水平比较 (ng/mL)

2.3 不同年龄间NSE、SCC-Ag、CYFRA21-1水平比较 不同年龄间NSE、SCC-Ag水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；CYFRA21-1水平在不同年龄组间差异有统计学意义(P<0.001)，Spearman相关分析显示，CYFRA21-1水平与年龄呈中等程度的正向秩相关关系(r=0.305，P<0.001)。见表3。(图1)。

表3 不同年龄间NSE、SCC-Ag、CYFRA21-1水平比较 (ng/mL)

图1 CYFRA21-1与年龄的散点图

2.4 参考区间的建立 NSE、SCC-Ag、CYFRA21-1的CVA分别为7.44%，5.62%，6.01%，CVI分别是13.2%，39.2%，22.2%。指标为单侧参考区间时Z取1.64，计算得出SCC-Ag、CYFRA21-1自建参考区间与厂家参考区间比较差异无统计学意义(P>0.05)，NSE自建参考区间与厂家参考区间比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 自建参考区间与厂家参考区间的比较

3 讨论

近年来，癌症已成为全球重要的公共卫生问题，其中肺癌在我国的发病率和死亡率均高居首位，五年生存率和发达国家尚存差距，其原因主要为临床早诊率较低[4-5]。目前，NSE、SCC-Ag、CYFRA21-1作为肺癌相关度较好的肿瘤标志物在临床上有着广泛的应用。NSE主要由神经内分泌细胞产生，其水平在小细胞肺癌中明显升高。SCC-Ag从宫颈鳞状上皮中分离出来，与鳞癌的发生发展密切相关；CYFRA21-1是细胞角蛋白过度降解的产物，目前广泛用于非小细胞肺癌的监测。研究表明，以上肿瘤标志物的联合检测可明显提高肺癌诊断的敏感性和特异性[6-9]。

精确的诊疗离不开准确的检测结果，不同的参考区间可赋予检测结果不同的临床意义。目前，国内对于参考区间的使用情况并不统一，多数实验室选择直接套用厂家提供或国外已有的参考区间。考虑到检测系统和受试人群的影响，套用参考区间可能与本地区实际情况不完全一致[10]。因此，为临床提供更加具有适用性的参考区间是实验室应当积极开展的重要任务[11]。

本资料通过选取体检人群信息作为分析对象，根据性别、年龄等因素分组讨论，建立本地区特异性的参考区间，帮助临床更好地进行人群评估。结果显示，血清NSE水平在性别组间存在差异，男性组(≤13.28 ng/mL)明显高于女性组(≤11.88 ng/mL)，在重庆、南通地区的研究报告[12-13]也发现，健康体检人群中男性群体NSE水平要显著高于女性群体，产生这种差异很有可能与男性群体吸烟情况较多有关，也可能是性别相关的其他生理因素导致，比如激素水平，运动强度等。同时，本资料还发现CYFRA21-1水平在不同年龄组间存在差异，且两者间存在正相关(r=0.305，P<0.001)，江浙地区有关研究[14-15]也表明CYFRA21-1水平会随着年龄增加呈现上升趋势，但目前尚未有研究得出其水平与年龄是否存在明显的线性关系。根据年龄细分而建立的参考区间是否能在临床上体现出实用价值还需要通过进一步的研究来验证。此外，本资料通过计算参考区间的相对偏差和RCV进行比较，发现SCC-Ag、CYFRA21-1的相对偏差小于RCV，表明新建区间和厂商的参考区间较一致，也证实了间接法新建参考区间的可行性。而NSE的新建区间和厂商参考区间存在一定差异，其上限较厂商参考区间更低，可能的原因包括如下：本实验室和厂家之间的研究人群不同，厂商提供的参考区间是基于欧美人群建立，并不完全适用中国人；本资料样本均来自于同一地区同一实验室，且样本量不够大，抽样误差的存在导致数据不具备良好的整体代表性；也可能是分析前的数据筛选缺乏统一标准，大部分实验室都是自行拟定数据纳入和排除的相关条件，可能导致分析数据中包含了潜在的患病受试者的不合格数据；还可能是本实验室和厂家使用的检测系统不同从而使得结果产生了较大差异。

综上所述，实验室建立本地区人群的参考范围是非常必要的，尽管间接法建立参考区间存在着一定偏差，但其针对人群和适用人群相符合的优势也是明显的，这比直接套用厂家参考区间更有实际价值。本研究仅初步探讨了NSE、SCC-Ag、CYFRA21-1三项指标，要帮助临床实现肺癌辅助诊断仍需涉及更多实验室项目，日后还需进一步推进多机构多实验室的联合研究。