多模态血管超声成像在脑卒中高危人群中的应用价值

成倩倩，李军，黄慧，刘琨，张红伟，施丹伟，刘静，李文琦

脑卒中是一种常见的急性脑血管疾病，以高发病率、高死亡率和高致残率为特征，且近年来发病越来越年轻化[1]。研究[2-4]证明，颅内血管病变和颈动脉粥样硬化是缺血性卒中重要的危险因素，颈动脉斑块进展可造成动脉狭窄、脑血流灌注减少，斑块脱落造成血管分支的栓塞，从而引起缺血性脑血管疾病。因此，临床上及早发现颅内血管病变和颈动脉粥样硬化对预防和治疗脑卒中意义重大。而经颅彩色多普勒超声联合颈动脉超声可以快速、精准的评估颈部血管和颅内血管形态学、血流动力学的情况[5-6]。本研究采取回顾性方法分析经颅彩色多普勒超声联合颈动脉超声多模态血管成像在脑卒中高危人群中的应用价值及脑卒中高危因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2020年6月—2021年6月440例脑卒中高危人群为研究对象。其中男280例，女160例；年龄40～89(63.1±11.6)岁。入组标准：符合国家卫生健康脑卒中与筛查防治工程委员会颁布的《脑卒中筛查与防治技术规范》[7]中判定的脑卒中高危人群；完成了颈动脉彩超及经颅彩色多普勒超声检查，且有完整的临床资料。排除标准：入组前已经行颈动脉内膜剥脱术、血管搭桥术或颈动脉、颅内动脉支架成形术。

1.2 检查方法 (1)颈部动脉超声检查：采用飞利浦EPIQ5彩色超声诊断仪线阵探头(频率3.0～12.0 MHz)和凸阵探头(频率1.0～5.0 MHz)，对颈总动脉、颈内动脉、椎动脉、锁骨下动脉分别进行横向、纵向扫描，记录内中膜厚度、斑块情况，记录收缩期峰值流速( PSV) 、舒张末期血流速度( EDV) 、阻力指数( RI) 并计算狭窄程度。诊断参照中国医师协会超声医师分会起草的《血管超声检查指南》[8]。颈动脉管腔狭窄诊断标准按照2003美国放射年会超声会议公布的标准[8]。将颈动脉血管正常定义为非颈动脉粥样硬化，将颈动脉内中膜增厚、斑块形成及管腔狭窄定义为颈动脉粥样硬化。(2)颅内动脉超声检查： TCCS检查选择飞利浦EPIQ5彩色超声诊断仪相控阵探头，频率1.0～5.0 MHz； TCD检查选择德利凯EMS-9U2，频率为 2 MHz；受检者保持仰卧位, 分别将探头放置于颞窗、枕窗与眼窗，结合颈动脉压迫实验对颅内血管进行探查，主要包括颈内动脉终末段、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉颅内段、基底动脉的频谱形态、血流速度、血管搏动指数与侧支循环开放等情况。经颅多普勒(transcranial doppler，TCD)与经颅彩色多普勒超声(transcranial color code sonography，TCCS)是检测颅内动脉狭窄闭塞性病变的重要方法。TCCS是通过彩色血流成像显示颅内动脉的血流充盈及血流动力学参数，但TCCS受颅骨的透声性影响，检测成功率相对低于TCD，将TCD与TCCS联合应用可以明显提高颅内动脉病变的检出率。

2 结果

2.1 不同年龄脑卒中高危人群的血管超声诊断结果比较 年龄≥60岁的脑卒中高危人群内中内膜增厚、斑块形成、颈动脉狭窄或闭塞、颅内椎基底动脉狭窄或闭塞的发生率均高于40～60岁人群，差异有统计学意义(P<0.05)。不同年龄段脑卒中高危人群大脑中动脉狭窄或闭塞发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同年龄段脑卒中高危人群的血管超声诊断结果

2.2 不同性别脑卒中高危人群的血管超声结果比较 男性脑卒中高危人群中内膜增厚、斑块形成、颈动脉狭窄或闭塞、大脑中动脉狭窄或闭塞的发生率均高于女性，差异有统计学意义(P<0.05)。不同性别脑卒中高危人群颅内椎基底动脉狭窄或闭塞发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05。见表2。

表2 不同性别脑卒中高危人群的血管超声诊断结果

2.3 脑卒中高危人群颈动脉斑块形成的单因素分析 颈动脉粥样硬化特征性指标之一是颈动脉斑块形成，本研究440 例脑卒中高危人群样本中出现颈动脉斑块形成290例，未见颈动脉斑块形成150 例。单因素分析结果显示，脑卒中高危人群颈动脉斑块形成组与未形成组间年龄平均水平和高血压、糖尿病、冠心病、超重或肥胖发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)；2组间高血脂发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 脑卒中高危人群颈动脉斑块形成的单因素分析

2.4 脑卒中高危人群颈动脉斑块形成的多因素Logistic回归分析 以颈动脉斑块形成与否为应变量，以前述单因素分析中差异有统计学意义的指标/因素为自变量，经多因素Logistic回归分析显示，合并有高血压、冠心病、明显超重或肥胖、年龄≥60岁是导致脑卒中高危人群颈动脉斑块形成的高危因素。见表4。

表4 脑卒中高危人群颈动脉斑块形成的多因素Logistic回归分析

3 讨论

颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中关系密切，尤其在颈动脉重度狭窄或颈动脉存在不稳定型斑块的人群中缺血性脑卒中的风险明显增高[3，9]，然而很多颈动脉狭窄的患者临床症状并不典型，仅偶尔表现为头晕[10]。颅内动脉狭窄或闭塞可导致脑组织缺血，梗死引起缺血性脑卒中，尤其以大脑中动脉病变最为常见[11-12]。大脑中动脉狭窄或闭塞可引起其供血区脑组织血流灌注减少，有的患者可出现脑梗死的症状，部分患者因有侧枝循环代偿供血而没有任何临床症状[4]，因此，临床上及时准确发现颅内动脉及颈动脉粥样硬化性病变对脑卒中的预防非常重要。既往由于诊断水平有限，仅局限于颈动脉超声的检查，随着医疗水平的发展，通过TCCS或TCD检查颅内动脉早期粥样硬化性病变检出率明显在上升。

经颅彩色多普勒超声结合了二维灰阶成像、彩色多普勒及脉冲多普勒技术，能够直接显示颅底动脉血流充盈的情况，对血管狭窄程度和远端灌注情况进行判断，同时评估是否存在侧枝循环代偿供血[13]。TCCS联合颈动脉超声检查可更全面、准确、快速的评估脑卒中高危人群颅内外动脉形态学、血流动力学情况，且具有可重复性、无创性、简便性等优势，诊断符合率高，可成为脑卒中患者检查颅内外动脉病变的首选方法。杨海蕾等[2]研究明确了颈动脉粥样硬化是脑卒中高危人群发生缺血性脑卒中的独立危险因素，提示对于社区脑卒中筛查发现的高危人群，应该积极进行颈动脉超声检查，若发现颈动脉粥样硬化，尽早行有效干预。吴雪梅等[14]研究发现大脑中动脉严重狭窄或闭塞患者卒中类型以腔隙型脑梗死 、分水岭梗死为主，卒中类型多种多样，血管检查应该作为缺血性脑血管病的常规检查。

本研究通过分析不同年龄段、性别脑卒中高危人群的头颈血管超声检查结果，发现年龄≥60岁患者的内膜增厚、斑块形成、颈动脉狭窄或闭塞及颅内椎基底动脉狭窄或闭塞发生率明显比40～60岁患者高；男性中膜增厚、斑块形成、颈动脉狭窄或闭塞及大脑中动脉狭窄或闭塞发生率均比女性高。陈绚等[15]研究显示，60岁以上的人群为颈动脉粥样硬化的高危人群 ，本研究进一步证实了该结果，这是由于随着患者年龄的增长，颈动脉内膜会发生脂质沉着、坏死组织的积聚，伴以纤维组织增生和钙化，形成粥样斑块，造成管腔狭窄甚至闭塞，从而导致颅内低灌注，引发缺血性脑卒中的发生。本研究发现男性头颈动脉粥样硬化的发生率明显比女性高，其原因可能是女性体内雌性激素水平高，雌性激素具有降脂的作用，可以抵抗血管动脉粥样硬化[16]。此外，男女生活方式的不同也会导致其脑血管发生狭窄的概率不一样，这与陈静等[17]研究结果相一致。

此外，通过分析患者颈动脉斑块形成的高危因素发现，高血压、冠心病、明显超重或肥胖、年龄≥60岁与颈动脉斑块形成有关。临床中也有相关研究[18]显示，高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等是脑卒中高危人群形成颈动脉斑块或狭窄的主要危险因素，而合并基础疾病的种类越多，颈动脉内膜损伤越大，颈动脉斑块形成及中重度狭窄发生率也会越高。临床中应引起足够的重视，及早对该类人群进行脑血管超声的筛查。

综上所述，经颅彩色多普勒超声联合颈动脉超声多模态血管成像能够快速、准确、无创地评估颅内外动脉形态学、血流动力学改变的情况，对脑卒中高危人群的筛查、早期诊断、治疗预后具有重要的应用价值。高血压、冠心病、明显超重或肥胖、年龄≥60岁是颈动脉粥样硬化的高危因素，临床中应引起足够的重视，提升诊断水平，尽早行有效干预，积极预防脑卒中发生。