永存左上腔静脉患者PICC置管失败的原因分析和对策

徐艳红

湖南航天医院，湖南长沙 410205

永存左上腔静脉(persistent left superior vena cava，PLSVC)是常见的体循环静脉畸形，因胎儿期的左前主静脉近心端退化异常而形成的一种腔静脉回流异常，发病率为0.3%～0.5%[1-3]。大部分患者无其他血管畸形，不伴有血流动力学改变，因此无临床症状。双侧乳腺癌术后患侧肢体被列为经外周置入中心静脉导管(PICC)置管的禁忌证[3]，因此该类患者置入PICC行化疗时一般采用通过颈外静脉置入PICC的方式。颈外静脉比邻血管丰富，易导致PICC异位，文献报道，导管异位发生率达12.5%[4]。2019年5月26日，湖南航天医院1例双侧乳腺癌患者经左侧颈外静脉置入PICC导管异位于PLSVC，之后经右侧颈外静脉重新置入PICC导管并安全留置6个月后按计划拔管，留置导管期间未出现PICC相关并发症。本文回顾分析置管失败的原因，并提出对策。现报道如下。

1 病例简介

患者，女，42岁，分别于2009年12月10日行左侧乳腺癌改良根治术和2015年10月26日行右侧乳腺癌改良根治术。因“活动后气促2个月”于2019年5月25日入院拟行长春瑞滨+顺铂(NVB+DDP,NP)方案解救化疗。医嘱要求化疗前为患者置入PICC。选择某公司生产的4F三向瓣膜式PICC导管，根据《静脉治疗护理技术操作规范》和《静脉输液护理实践标准》，结合医院制定的操作流程综合评估后决定从左侧颈外静脉置入，置管过程顺利，遵医嘱拍胸部X线片确定导管末端位置。X线片显示导管末端异位于左侧第7肋下缘水平，复位两次X线复查导管末端仍处于异位状态，请放射科医生会诊，确认此患者为双上腔静脉变异病例，导管末端异位入PLSVC内，考虑到患者欲行化疗，为最大程度保护血管，保证患者安全，征得患者及家属同意后，自右侧颈外静脉重新置入PICC导管，导管置入顺利，成功抽出暗红色静脉血，X线下定位导管末端位于右侧第6～7肋间水平，妥善固定，给予健康宣教，定期维护随访，治疗结束后于2019年10月23日顺利拔管，带管期间无任何并发症发生。

2 原因分析

2.1 置管前评估不充分

本例患者为PLSVC变异，表现为无临床症状及血流动力学的改变，但通过仔细阅读相关影像资料可以看出患者的变异血管走行。PICC置管前置管护士对患者进行了包括病情及身体一般情况、置管禁忌证、心理状况等各项评估，并评估血管置管条件，但单纯注重穿刺部位、血管弹性、有无凝血障碍及血栓形成等可能导致留置导管失败风险的评估，忽略了结合患者现有的影像学资料评估血管是否有走行变异或压迫导致送管失败可能。若PICC置管前发现患者有血管变异情况，可通过改变置管路径，避开变异血管，从而提高PICC置管成功率，缓解置管人员压力，减轻患者痛苦。

2.2 置管人员对异常解剖知识欠缺

PICC专业置管人员均通过中心静脉导管影像学及应用解剖的学习，对正常人血管解剖与血流系统相关知识能掌握并应用，但对于血管解剖异常的知识了解相对欠缺，以至于发现血管畸形无法做出更有利的处置。

2.3 发生异位后置管人员未申请多学科会诊帮助诊断

发现导管异位后，置管护士请负责定位操作的放射科医生进行会诊，得出结论为血管变异，但放射科医生缺少置管经验，无法给出变异血管是否适合留置PICC导管的建议，置管护士却未再请心血管科、介入科等具有丰富血管解剖知识和置管经验的医生再次会诊，而选择重置导管，一定程度上增加了患者的痛苦。

3 对策

3.1 优化PICC置管前后的综合评估流程

PICC置管成功与否受多种因素的影响，操作人员操作不当，置管通路结构变异以及置管通路被压迫均可导致置管失败。静脉治疗(以下简称“静疗”)小组通过对本病例PICC置管过程中评估流程的梳理，优化了医院PICC置管前后的综合评估流程。在置管评估环节先对患者病情及一般情况进行评估，评估内容包括性别、年龄、身高、诊断、生命体征、自理能力及配合程度、用药史、有无合并疾病、有无感染、检验结果、置管史及预穿刺部位皮肤血管情况，仔细阅读患者的胸片、肺部CT及颈部B超影像资料，进一步核实预送管路径有无解剖异常及栓塞。如患者存在血管结构变异，PICC置管过程中导管发生异位，且尝试复位不成功，不必急于将导管拔出，可通过影像学诊断确定血管走行及管腔大小，结合患者计划带管时间及输液性状决定可否留用。如血管管腔小、走向不明者不建议留用，如血管管腔大小合适且最终走向是进入左侧心房或右侧心房，均可保留导管正常使用[5]。王碧华等[6]通过对6例PLSVC新生儿PICC置管的临床观察，认为导管末端留置在左上腔静脉的中下1/3处为佳。同时在使用的过程中密切观察，早期识别并及时处理相关并发症。

3.2 组织病例讨论及学习

通过对该患者病历的整理，收集相似病例资料，邀请心血管科、介入科专家进行病例分析，结合李佳等[5]和范彬等[7]报道的16例PLSVC患者留置PICC顺利完成化疗，并且带管期间无并发症发生，讨论认为本案例患者可通过加强临床观察与维护将PICC留置在PLSVC内完成化疗。讨论结束后组织静疗小组成员再次对静疗影像学及应用解剖进行学习考核。

3.3 组建PICC置管的多学科专家团队

在院内组建静疗多学科专家团队，团队成员包括影像学、药学、血管内外科、介入科专家，规定置管过程中如遇不能单独解决的问题，请专家团队会诊。主动联系省级PICC团队专家，搭建联络平台，提供资料给予远程指导，在联合会诊意见的支持下做出更有利的处置。

4 小结

PICC因留置时间长、操作较中心静脉置管(CVC)安全性高、创伤少、并发症少，近年被广泛应用于临床。但受穿刺置管静脉的解剖学因素影响，要使导管顺利放置到理想的位置并不容易。对于PLSVC等特殊案例，PICC置管前做好全面评估，根据患者的自身条件选择适当的置管部位和血管，尽量减少或避免导致PICC置管失败的相关因素。在置管过程中遇到困难时，及时申请多学科专家团队的会诊，在保证患者安全的情况下合理选择补救措施。