DSM-5与ICD-11中分裂情感性障碍诊断的差异

2021-12-06陈晗晖

精神医学杂志 2021年5期

陈晗晖

精神障碍的诊断是精神病学领域最重要的问题。在1898年， Kraepelin E[1]提出了早老性痴呆(即精神分裂症)的概念，从而将其从躁郁症(即双相障碍)分离出来，自此精神病学诊断一直沿用分类诊断的方法。因为精神病性症状常与心境症状同时存在，Kasanin J[2]对Kraepelin E的二分法提出了质疑，他在1932年美国精神医学学会第88届年会上宣读了他的论文《急性分裂情感性精神病》，次年将其发表在《美国精神医学杂志》。虽然分裂情感性障碍已经明确了诊断范畴，但一直未受重视，在1952年才作为精神分裂症的一个亚型被纳入精神障碍诊断与统计手册第一版，至第三版出版时才作为一个单独的类别而存在，等到了第三版修订版时才有它的操作标准[3～5]。近年，美国精神医学学会和世界卫生组织的诊断标准工作组为了达到让诊断标准更一致、更准确和更易理解的目标，对所有精神障碍包括分裂情感性障碍的诊断标准做了不同程度的修订[6～9]。虽然两个系统沿袭了彼此保持一致的传统，且较以往任何时候更为相近，但在美国精神障碍诊断与统计手册第五版(以下简称DSM-5)和即将出版的国际疾病分类第十一版(以下简称ICD-11)的草稿中分裂情感性障碍的诊断仍然存在许多差异。

1 DSM-5与ICD-11中分裂情感性障碍诊断标准的差异

首先，纵向诊断与横向诊断是DSM-5和ICD-11对分裂情感性障碍诊断的最大不同之处。DSM-5将分裂情感性障碍定义为一个纵向的疾病过程，即要考虑包括障碍活动期和残留期的整个病程，跨越个体的一生[6]。世界卫生组织精神分裂症和其他原发性精神病性疾病工作组认为在临床实践中，患者或临床医生可能很难确定精神病性或心境发作的既往存在以及两类症状之间可用来诊断的且准确的时间关系，所以，ICD-11采用了横向诊断的方法，即将诊断应用于当前的发作，因而个体在一次发作中被诊断为分裂情感性障碍，在另外一次发作时可能被诊断为精神分裂症或者心境障碍[9～11]。

其次，对于符合精神分裂症诊断标准A症状，即精神病性症状的要求有两个不同之处。DSM-5去除了怪异妄想和Schneider一级症状听幻觉(包括多人听幻觉和评论性听幻觉)的特殊地位，在实践中不再给这些症状赋予额外的权重，将它们与普通的妄想和幻觉同等对待[6，12，13]。原因是这些症状并没有特殊的临床意义，且怪异和非怪异的主观性比较强，难以清楚地界定[6，13]。ICD-11也降低了Schneider一级症状的权重，但没有将影响、被动和被控制感的体验放在妄想的分类之下，而是将二者放在一个层面，赋予同一水平的权重[9]。此外，DSM-5增加了诊断标准A的症状中至少有一项必须是妄想、幻觉或言语紊乱的要求。ICD-11则提出至少一项是持续性妄想、持续性幻觉、思维紊乱或者影响、被动和被控制感的体验的要求[6，9]。

第三，两个系统对心境发作症状的要求存在一些差异。首先，DSM-5要求是重性抑郁发作或躁狂发作，而混合发作改为“伴混合特征”的标注用来说明前两者的特点。ICD-11则要求中-重度抑郁发作、躁狂发作或混合发作[6，9]。其次，虽然DSM-5和ICD-11均要求是有抑郁心境的发作，但对于抑郁发作诊断的要求，DSM-5要求出现9项症状中的至少5项，无望感作为一个子项新增至抑郁心境的诊断标准；而ICD-11要求出现10项中的至少5项，其中对未来感觉无望作为思维症状，是与抑郁心境平行的、独立的诊断标准[6，9]。另外，在DSM-5中为了增加心境高涨或易激惹症状的诊断特异性，增加持续的活动增多或精力旺盛的要求；ICD-11则没有这样的限定[6，9]。

第四，病程的要求在两个系统中是不同的。在ICD-11中明确了分裂情感性障碍的最短病程，即精神病性症状和心境症状的症状发作期均至少1个月[9]。DSM-5只是提出了各类症状的最短病程，即重性抑郁发作的2周，躁狂发作的1周，精神分裂症诊断标准A的1个月，因而使用DSM-5诊断分裂情感性障碍的最短病程实际上也会超过1个月[6]。

第五，是否明确同时存在诊断标准。同时存在的诊断标准是为了突出精神分裂症症状与重性心境症状在病程内同样突出的特点。DSM-5要求在该障碍活动期和残留期的整个病程的大部分(即50%及以上)时间内，存在符合重性心境发作诊断标准的症状[6]。ICD-11精神病性症状和心境症状的起始是同时的，或者在前后几天内[9]。鉴于分裂情感性障碍在DSM-5中是纵向诊断，而在ICD-11中是横向诊断，从某个角度来说，因为分母和分子不同，二者在这点不完全具有可比性。

第六，有无额外诊断标准的要求。DSM-5明确提出在这次紊乱的全程中，在缺少重性心境发作(抑郁或躁狂)的情况下，存在持续2周或更长时间的妄想或幻觉[6]。这一标准用来鉴别分裂情感性障碍与伴精神病性特征的心境障碍，因为在典型的伴精神病性特征的双相障碍或重性抑郁障碍中，精神病性症状的出现仅限于心境障碍发作期间。ICD-11则没有明确提出这一要求。

第七，维度评估的评分差异。分裂情感性障碍作为一种典型的边界性疾病，暴露了严格的分类体系的不足[14]。为了解决诊断分类法不能捕捉临床实际情况的缺陷，DSM-5和ICD-11均引入了诊断维度法。DSM-5使用《精神病症状严重程度临床工作者评估量表》来评估精神病性障碍症状的严重程度，它包括8个维度，幻觉、妄想、思维紊乱、异常的精神运动性行为、阴性症状、受损的认知、抑郁和躁狂，评估采用5级评分，为0分(不存在)至4分(重度)[6，15]。ICD-11采用类似的方法，不过只有5个维度，阳性症状、阴性症状、躁狂症状、精神运动性症状和认知症状，评估采用4级评分，为0分(不存在)至3分(重度)，另有一个“未确定”的选项，在根据已有的信息不能做出目前严重程度的评估时使用[9，16]。维度评估的好处是给临床评估、预后考虑、治疗计划和功能结果补充相关信息，也是为了更准确地描述治疗反应[6，9，15，16]。

2 DSM-5与ICD-11分裂情感性障碍诊断标准的重测信度

虽然DSM-5和ICD-11的许多修订目前尚缺乏数据的验证，有一定的主观性，不过根据研究报道，研究者们认为，DSM-5和ICD-11分裂情感性障碍诊断标准较各自的前一版本的诊断信度均有了不同程度的改善[17～19]。在DSM-5选定精神障碍的重测信度现场试验中，分裂情感性障碍的Kappa值为0.50(95%可信区间：0.30～0.65)[17]。在一项采用案例分析的ICD-11分裂情感性障碍的信度研究中，Cohen’s Kappa值为0.38(95%可信区间：0.32～0.45)[18]。而在另一项ICD-11高负担精神障碍诊断信度的现场研究中，分裂情感性障碍的信度为0.66(95%可信区间：0.58～0.72)[19]。在2015年对分裂情感性障碍重测信度的荟萃分析中，Cohen’s Kappa值为中等(0.50，95%可信区间：0.40～0.59)，可见DSM-5的信度更接近荟萃分析的结果，而ICD-11的两项研究结果与荟萃分析的结果均有一定的差距，采用案例分析的信度要低一些，采用现场试验的信度则要高一些[10]。采用案例分析的ICD-11研究者们认为差异的主要原因是参加试验的临床医师忽视了案例分析的相关信息所致的验证性偏倚或者对诊断指南的不理解[19]。采用现场研究的研究者认为，ICD-11信度增加的一个原因是临床医师在现场调查时能够补充诊断信息，另外一个原因是采用了同时联合的评估者设计进行重测信度评估，控制了信息的差异[18，19]。DSM-5的信度现场试验采用了序贯的重测信度，因而与ICD-11采用同时联合的评估者设计的信度之间不具有可比性[17，19]。

3 DSM-5与ICD-11分裂情感性障碍诊断标准带来的启示

通过DSM-5和ICD-11分裂情感性障碍的诊断标准的比较，不难看出分裂情感性障碍目前的分类定位仍不清楚。据目前的研究报道，有人认为它是精神分裂症和双相障碍之间的连续谱上的中点；而另外一些人认为它是一组共病的症状，作为精神分裂症和双相障碍二者的附属而存在[14]。可以说，人类目前对精神障碍机制的理解非常有限，不过仍然可以通过一些方面的努力来提升精神障碍诊断的信度。

第一，持续地改进和完善精神障碍的诊断系统。距DSM和ICD两个诊断系统的下一次大修订还有很长的周期，在此之前，当不断更新的科学证据积累足够的时候，就可以对特定的精神障碍或诊断标准进行修订，从这个角度来说，DSM-5和ICD-11是一个持续更新的体系，美国精神医学学会就明确提出将DSM-5做成一个活动的文档[6]。

第二，用定式访谈来培训临床医师对精神障碍的诊断思维和技巧，以提升他们在日常执业的水平[12，13]。例如，SCID-5定式访谈具有严谨、系统、可操作、可重复、重细节的特点，是国内外精神科临床、研究、流调等的常用工具，它们也适用于专业领域的入门和提升的培训，如住院医师的规范化培训以及进修医生的培训。虽然有学者认为研究中的开放式精神科访谈与自然的执业环境更类似，但对于有严重的经济负担、病耻感和社会歧视的精神障碍来说，临床医师接受定式访谈的培训以提升他们正确诊断的概率仍不失为慎重之举，毕竟这样可以免除一部分患者因为误诊或漏诊所带来的痛苦[20，21]。

第三，在临床实践中，可以借助特定的技巧向患者或者知情人确定多年前出现的特定症状的存在与否和时间关系[21]。比如说，可以用假期、季节或其他生活事件(例如生日、毕业)作为“路标”来锁定特定精神病性症状或心境发作的发作时间，还可以询问那段时间与个人生活相关的背景因素的具体问题(例如“您当时住在哪里？您当时在哪里工作？您当时上学是哪一学期或年级？”)，从而让症状或发作的特定时间段成为患者或知情人思维的聚焦点，把这个时间段从一个抽象的概念转化成更生动的记忆。另外，还可以借助时间轴来明确特定症状和发作的时间关系。一般来说，时间关系的确定最多会多花费5 min的时间，如果临床医师将它熟练地整合到日常执业之中，之后反而因为清晰的诊断思路而节省时间。