PVP与PKP治疗OVCF的研究进展

2021-12-06李慧彬王婷婷张延辉王振海

牡丹江医学院学报 2021年6期

李慧彬,王婷婷,张延辉,王振海

(1.牡丹江医学院；2.牡丹江医学院附属红旗医院骨一科,黑龙江牡丹江 157011)

骨质疏松症已经成为困扰老年患者的重要原因之一,严重影响患者的生活质量,骨质疏松症是以全身骨量减少,骨小梁密度降低、骨质脆性增加的全身性骨骼疾病,主要表现为全身骨骼的疼痛,重者导致骨折,最常见的则为OVCF[1]。OVCF具有较高的临床发病率,多见于绝经后的女性和老年男性患者[2],主要症状为腰背部疼痛,疼痛一般无神经根症状,但有时可表现为腹部或肋间疼痛,翻身或活动时为甚,严重影响患者的日常生活。OVCF困扰着大多数老年人,保守治疗需长时间卧床制动,存在下肢静脉血栓形成、肺部感染、褥疮形成等并发症,不利于患者家属的护理,且卧床可以造成骨质进一步疏松的恶性循环,预后较差。手术治疗可恢复椎体高度,给予骨折椎体坚强固定,术后早期即可下床活动,能有效减轻疼痛,减少并发症,提高患者生活质量。针对老年OVCF,目前临床常用的手术方式主要为PVP和PKP,即向病椎内填充骨水泥[3],研究表明,椎体成形术能明显减轻约75%～90%OVCF患者的疼痛症状[4]。下面就介绍一下两者的相关问题。

1 PVP及PKP的发展

1984年法国神经放射医生Galibert和Deramong为治疗椎体血管瘤首先用穿刺针向椎体内注射骨水泥,取得良好的临床效果,并将该手术方式命名为经皮椎体成形术[5]。1990年Deramong首次将经PVP应用于治疗OVCF并获得了满意的止痛及椎体强化效果,开创了治疗此类骨折的新道路。1994年Wong和Reiley等在PVP的基础上,设计球囊,开创了PKP,使椎体高度恢复进一步改善,并逐渐开始应用于临床[6]。直到1999年PVP才被我国应用,由东南大学附属中大医院放射科专家滕皋军主任医师在国内率先开展,此后在PVP全国范围内广泛开展。PVP与PKP在治疗骨质疏松性椎体压缩骨折患者时无绝对禁忌症,但其相对禁忌症主要包括患者凝血功能障碍、身体或局部急性感染、合并较多疾病不能耐受手术、椎弓根或椎体后缘骨折、椎体骨折伴有神经症状、椎体压缩程度大于椎体高度的四分之三等[7]。

2 PVP与PKP的止痛作用机制

目前针对PVP与PKP的止痛作用机制尚未完全明确,可能与以下因素有关(主要包括力学的、热学的及化学的因素)：(1)病椎在注入骨水泥后,椎体硬度和强度恢复,骨水泥与骨小梁之间形成紧密的微观绞索,消除了微动[8]。(2)甲基丙烯酸甲酯单体(PMMA)有对病椎周围神经末稍有细胞毒性作用。(3)PMMA在聚合过程中产生高热,可使病椎周围神经末梢及炎性因子失活[9]。(4)穿刺使病椎内淤血向外渗出,可适当降低病椎内压,也可能是止痛的原因之一。

3 PVP及PKP的发展现状

3.1 PVP经过多年的发展,PVP已经成为各医院的常规手术,即使各基层县医院也普遍开展,其主要分为单侧椎弓根穿刺与双侧椎弓根穿刺,两者各有优缺点。单侧穿刺注射骨水泥：骨水泥分布不对称,弥散程度欠佳,病椎双侧强度不对称,易造成非穿刺侧骨折或塌陷,但手术时间较短,熟练者可快速完成手术,并且术者和患者接受射线较少。双侧穿刺入路可确保骨水泥对称分布于椎体内,进而提高椎体稳定度,但其手术时间较长。有研究表明两者只是在弥散程度上有明显区别,其在止痛效果及术后椎体回复情况无明显差别,但是单侧穿刺注射骨水泥手术时间更短,术者及患者接受更少的射线,因此在临床工作中,要根据患者的自体情况及术者的偏好选择合适的方式[10]。PVP仅通过体位复位直接向椎体内注射骨水泥,虽然对椎体骨折患者起到较好的止痛效果,但其对椎体高度的恢复有限,因此逐步出现了PKP[11]。

3.2 PKP与PVP相比优点：除减少或消除疼痛外,还更好的恢复椎体高度,改善或预防脊柱后凸畸形,且骨水泥渗漏的发生率明显降低[12]。PKP在治疗OVCF时,通过球囊的撑开作用使椎体高度更进一步得到恢复,因此术后患者脊柱的crobb 角较PVP改善明显,尤其是保守治疗一段时间后又采取手术治疗的患者。目前主要包括球囊系统与网袋系统,前者通过球囊的撑开作用,形成病椎中央的空腔区,增大病椎周围的骨小梁密度,可起到阻止骨水泥向椎体外渗漏的作用,但是由于骨小梁受压致密,阻碍了骨水泥与之交叉连接,导致微观绞索减少,因此对抗剪切力能力下降,可能造成病椎再次骨折[3,13]；而网袋系统则由于网袋存在较小的网眼结构,既能保证注射骨水泥压力较低时不向椎体外渗漏,又能保证灌注压力达到一定程度时骨水泥可通过网眼外溢到周围骨小梁间隙内,与之形成致密的微观绞索,达到加固椎体的作用,因而对抗剪切力也较球囊系统更为强大,且能有效减少骨水泥的渗漏并在一定程度上恢复椎体高度,但是由于网袋的存在,其弥散程度相比稍差[14]。与PVP相比,患者的花费要多,然而,有研究发现,PVP与PKP在治疗OVCF时,其术后第一天VAS疼痛评分及患者满意度无明显差异,但在椎体后凸改善程度及椎体高度恢复方面,PKP较PVP效果更明显[7]。

4 PVP及PKP的并发症分析

随着PVP与PKP临床应用的不断增加,其手术并发症也逐渐引起临床工作者的重视,其常见并发症如下。

4.1 神经损伤Majd[15]等人通过对术后患者的追踪调查,发现部分患者因骨水泥渗漏而产生神经损伤症状,后经过神经阻滞症状得以缓解。原因分析：神经损伤的原因可分为穿刺损伤及骨水泥渗漏造成的损伤。穿刺过程中进针角度偏大存在损伤神经根的可能,若病椎后缘破裂,骨水泥可向椎管内渗漏,造成相应的神经症状。预防及处理措施：最初进入不多于5mm,进针点硬度异常要透视,术前CT可大致测量椎弓根的宽度以及进针角度及深度,做到心中有数。除此之外,注射骨水泥是要时刻注意骨水泥走向,防止其向椎管内渗漏。

4.2 骨水泥渗漏PVP与PKP发生骨水泥渗漏是最常见的并发症,可高达72.5%,骨折程度越严重,渗漏风险越大[16]。骨水泥可沿着静脉窦、骨折裂缝及椎体周围滋养静脉向四周渗漏,但大多数骨水泥渗漏是无症状的,但如果渗漏到椎管将是不可逆的灾难[17]。原因分析：骨水泥渗漏与骨水泥稀薄、注射压力过高、手术显影差不能观察骨水泥走向等有关。预防及处理措施：完善术前评估,脊柱CT重建能直观明确的了解病椎后缘是否破裂,如发现存在后缘破裂,注射骨水泥时需格外小心,边透视边注射,时刻注意骨水泥的走向。调制骨水泥时不能太稀薄,需严格按照比例进行调制,骨水泥太稀薄在高压注射状态下易发生骨水泥渗漏,将骨水泥调至拉丝状,注入椎体后不易发生渗漏。针对无症状的骨水泥渗漏,即骨水泥向椎间盘、椎旁软组织或椎旁静脉中渗漏时,无需特殊处理。但是一旦骨水泥向椎管内渗漏,需急诊切开取出骨水泥,防止更严重的并发症发生。

4.3 定位错误定位错误是一个相对低级的错误,一旦发生易引起医患纠纷,不好与患者及家属沟通。原因分析：术者不够耐心细致,有些患者经过体位复位,椎体压缩并不明显,此时定位更需认真仔细。预防及处理措施：术前一定要完善骨折部位的核磁共振(MRI)检查,切勿单行X线检查,就盲目手术,遇见定位不明时,需耐心仔细,观察相邻阶段的椎体形态,以此作为参考,或透视骶骨、肋骨以此作为参考进行定位。

4.4 肺部栓塞Hulme[17]等人报道了肺栓塞的发生率,PVP肺栓塞的发生率约0.6%,而PKP肺栓塞的发生率仅0.01%。原因分析：由于注射骨水泥时压力过高或骨水泥注射过多造成其向椎旁静脉内渗漏。预防及处理措施：应完善系统的影像学检查,需要胸外科医生进行处理,包括药物治疗和抗凝治疗,Romain Naud[18]等人研究显示利伐沙班抗凝治疗6个月可缓解症状。

4.5 邻椎骨折邻椎骨折约占新发椎体骨折的30%～60%。原因分析：主要与基础疾病骨质疏松症有关,病椎行椎体成型术后,此椎体硬度相对其他骨质疏松的椎体较强,因此病椎相邻椎体较易骨折。国内有学者研究表明临近椎体骨折的发生率与骨水泥注射率、骨密度、性别等有密切关系[19]。预防及处理措施：术后给予抗骨质疏松治疗,可有效降低此并发症的发生率,有研究表明,术后联合双膦酸盐类药物应用可提高患者骨密度,减少此并发症的发生率[20]。

4.6 术后疼痛原因分析：可能与手术操作过程不细致,注射骨水泥压力过高,骨水泥刺激导致的炎性反应或穿刺造成的肌肉损伤有关。处理措施：用非甾体抗炎药治疗,一般2～5 d内疼痛即可缓解。

4.7 感染术后感染可能是术区局部伤口感染,也可能是感染经穿刺通道扩散至椎旁软组织,进而累及椎体、椎间盘甚至椎管等,但由于现在手术室无菌条件的改进及术者无菌观念的不断加深,感染的发生率极低。原因分析：感染与患者自身的一些条件有关,如患者使用免疫抑制剂,患有糖尿病,自身肥胖,患者身体局部或全身性的感染等均可能造成术后感染,当然无菌操作不严格也是感染的重要原因之一。预防及处理措施：有学者使用抗生素骨水泥或骨水泥内掺入抗生素,在一定程度上能够预防椎体内感染,但是最重要的预防感染的措施为严格无菌操作,术后适当给予抗生素应用,以预防感染。早期感染可给予抗生素应用,如不能控制需及时进行清创,防止感染进一步加重。

4.8 肋骨骨折肋骨骨折是相对少见的并发症,原因分析：患者本身骨质疏松,加之穿刺过程中用力挤压胸廓,造成肋骨骨折。预防及处理措施：穿刺过程中使用小锤将穿刺针轻轻敲入,规范操作,切勿使用暴力。