孤立性直肠溃疡综合征的研究进展

2021-12-06李冬琳管仲安

世界最新医学信息文摘 2021年53期

李冬琳，管仲安

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250000；2.山东中医药大学附属医院肛肠科，山东济南 250000）

0 引言

1830年，Cruveilhier首次报道了4例有不常见直肠溃疡的便秘患者；1937年，Lloyd Davis首次引用“孤立性直肠溃疡综合征”并对其病理特征进行描述；1969年Madigam和Morson回顾性分析报告了68例此类疾病患者并详细叙述其病理特征；其名称经历了繁杂的演变，如“深部囊性结肠炎”“隐性直肠脱垂”“直肠良性溃疡”“错构息肉”等，直到1975年，Rutter正式定名为“孤立性直肠溃疡综合征”[1]。但此名称并不十分准确，因其综合征并不是绝对孤立的，发病部位也不局限于直肠，回盲部、结肠、直乙交界的相关案例都曾被报道[2]。且仅40%患者存在溃疡症状，其中一半患者是孤立性质，其余仅表现为大小、形态各不相同的黏膜充血和息肉。

1 发病特点和临床症状

年发病率仅约十万分之一，男女发病率相差不大，女性稍高，任何年龄均可发病，以30-50岁多见[3]。这与以往观点不同，以往认为发病以女性多见，男女比为1:3，且有脱垂病变者的年龄相对无脱垂者年轻10岁左右[4]。其症状主要有以下几点：①粘液血便，量少色鲜红，偶有大量出血，此症状患者约占80%；②排便困难伴习惯改变，且肛管局部有阻塞感，约占60%；③疼痛，可出现在会阴部、骶部、髂凹、直肠或腹部，约占40%；其中直肠痛约占5%至68%，腹痛约占89%[5]；④里急后重伴排便不尽感，约占40%；⑤大便失禁及腹泻，约占20%；出血症状可能与下列因素有关：①因直肠内脱垂造成黏膜固有层纤维化，导致缺血和坏死；②炎症刺激加深溃疡面，扩大创面，侵犯血管；③外界暴力刺激如手指或异物插入肛门协助排便[6]。症状严重时还会出现消化道出血、肠穿孔等。

2 发病机制

溃疡发生总机理是攻击因子和黏膜保护因子间失去平衡；攻击因子偏强或保护因子偏弱所致。攻击因子包括肠道缺血、溃疡、坏死等。具体病因有以下几点：一，由伴随疾病引起：如①直肠脱垂，国内外学者目前普遍认为，SURS、直肠内脱垂和直肠脱垂是同一疾病的不同阶段；脱出组织反复复位导致局部组织学改变，继发SURS；直肠脱垂引起黏膜缺血，此外，黏膜下血管受牵拉而破裂，固有层纤维化和血管闭塞使黏膜缺血坏死。Sitzler等报道，有80.3%患者存在直肠脱垂，这支持了直肠脱垂引发SRUS的观点。②与息肉或痔核有关，其脱出肛门外使肛门括约肌紧张收缩，直肠黏膜被压迫而缺血。③与慢性炎症性肠病、肠黏膜先天性畸形、病毒或细菌感染、缺血性肠病等有关[7]。二，由盆底组织学改变引起:如①外括约肌收缩增高肠内压，引起黏膜充血损伤；②耻骨直肠肌排便时异常收缩，腹内压增高，直肠前壁被压迫缺血，也就是所谓的“瓣阀”理论[8]；③直肠侧副韧带过软或盆底去神经导致直肠支持无力，使直肠嵌顿于肛管上部，造成黏膜损伤。三，与机械性外伤有关，国内外文献曾报道过139例SRUS，其中约25.2%患者有过手助排便史，此外，异物插入直肠损伤肠黏膜的案例也时有发生。四，摒便与便秘造成肠内压增高和盆底功能紊乱。五，与非甾体类药使用有关；六，与精神因素有关，相关研究显示，消化系统器质性病变患者抑郁机率高于常人，且肠道病变情况与精神状态密切相关。七，可能与放疗不良反应有关。

3 诊断

SRUS的诊断需根据详细病史、临床特征、内镜下表现、病理组织学、影像学检查和肛门直肠功能测定及各种辅助检查等手段综合判断。其中，电子结肠镜和病理组织检查尤为重要。内镜下表现存在差异，可表现为单纯黏膜充血、不同面积的溃疡或息肉亦或为黏膜红斑；大体可分为溃疡型、结节型和混合型三种。以溃疡型居多，位于距离齿状线3-15cm处，前壁的占60%-70%；溃疡可发生于各个肠段，表现为孤立性或多发性，形态从鸟眼到融合较深不等，溃疡大多呈边界清楚的月牙形、椭圆形或不规则形，可累及黏膜层，但合并肛管狭窄较少见[9]。肉眼观察,典型SRUS为周围黏膜充血的浅表溃疡,常位于距肛门5～10cm的直肠前壁,溃疡直径约为0.5～4cm[10]。也有相关报道显示7%处于外侧壁，12%位于后壁，5%呈环形分布。溃疡周围可能围绕白色、淡黄色或灰色糜烂组织。边缘黏膜可出现颗粒状或块状结节。直肠壁、固有肌层、肛门内括约肌均增厚，黏膜下层欠均匀。其病理组织学特征主要为:①黏膜固有层纤维闭塞和移位；隐窝结构变形，黏膜固有层被平滑肌或胶原取代，致基层肥大；②黏膜肌层增生，增生肌纤维与肠腔垂直，可在平滑肌内形成炎性细胞浸润[11-12]。③黏膜下出现异位腺体并呈囊性扩张，还可出现分割性粘滇池、黏膜溃疡、糜烂或颗粒组织。大致可概括为：局限性直肠前壁、前侧壁有或无糜烂的结节、红斑或息肉伴间质纤维肌增生的慢性非特异性炎症病变[13]。组织活检时标本数量应足够，以防漏诊或误诊。排粪造影可用来明确是否合并肠套叠或直肠黏膜脱垂。并且其利于判断是否存在耻骨直肠肌痉挛及直肠排空功能异常；直肠腔内彩超可显示溃疡大小、深浅及病灶周围状况。Halligan检测了21例患者，发现肛管内、外括约肌直径明显大于正常人，且外、内括约肌直径之比显著下降[14]。钡剂灌肠可显示息肉状病变、黏膜颗粒度、直肠横襞厚度、有无直肠狭窄、溃疡和直肠反折。但这些均无特异性，故临床应用效果欠佳。肛门直肠功能测定包括盆底肌电图检查、肛管直肠测压等。该病患者肌电图表现大多异常。肛管直肠测压显示，SRUS患者直肠阈值、耐受和感觉容量均降低。患者直肠感觉迟钝，甚至缺乏肛管直肠抑制反射。SRUS患者常规实验室检查结果大多正常[15]。此外，一些辅助检查如直肠指诊也不可忽略。指诊可触及黏膜肥厚隆起并伴压痛，嘱患者做收肛及排便动作时，可感觉耻骨直肠肌反常收缩，少数还可触到肠内套叠环。当溃疡面大时，可及不平整结节状或环状包块，退指常见血和粘液。

4 治疗

SRUS目前尚未形成统一治法，大致包括行为疗法、药物治疗、生物反馈疗法和手术治疗。其选择要结合具体病情因人而异。下面分别进行阐述。

4.1 行为疗法

改变饮食习惯，提倡高纤维饮食，控制如厕时间、避免用力排便，但只适用于轻、中度无黏膜脱垂的患者。

4.2 生物反馈疗法

研究证明，生物反馈疗法可影响自主传出神经而缓解肠道症状，其可纠正异常盆底活动，并增加直肠黏膜血流量而提高肛门直肠功能。但也有观点认为，此种疗法只在短期内有作用，而长期疗效欠佳。上述两种疗法目前被视为首选治疗。

4.3 药物治疗

使用中药或西药进行局部或全身治疗，常用西药包括糖皮质激素、柳氮磺胺吡啶、水杨酸等。糖皮质激素和柳氮磺胺吡啶一定程度上可减少炎症但总体效果不佳。相关研究发现硫糖铝灌肠可在溃疡表面黏附形成屏障，可取得理想效果。此外，人纤维蛋白合剂配合抗生素局部使用疗效也可观。临床观察表明，一些中药如二黄归芷膏、苦参汤、肠舒汤等保留灌肠，对SRUS患者肠道症状的改善有显著疗效[16-18]。华曼丽曾应用中药制剂“溃疡栓”治疗齿线上5cm内的直肠溃疡，亦取得较好疗效[19]。这些中药制剂刺激性和不良反应小，吸收快且作用持久。但相比而言栓剂效果要优于同药汤剂灌肠，栓剂作用时间更持久，与溃疡面接触更充分。症状严重的患者灌肠时可加适量锡类散或青黛散，也可视具体病情中西药合用。除了局部用药外，结合口服药物整体治疗也是好选择，选用健脾利湿、清肠止血的中药口服可提高患者免疫力，调畅气机而从根本出发改善体质，有效降低复发率，长期效果理想。

4.4 手术治疗

对于症状严重，保守和生物反馈疗法效果不明显，或出现全层黏膜脱垂者应行手术治疗。手术的具体适应证为：①有明确排便困难史；②用力排便时推食指动作大于3cm；③伴大出血症状；④合并直肠黏膜脱垂[20]。常用术法包括溃疡切除术、直肠固定术、直肠脱垂修补术、全层脱垂黏膜切除术（Delorme's术）或会阴直肠切除术（Altemeier）术。临床溃疡局部切除术联合直肠固定术远期治愈率可达42%以上。如患者存在剧痛或出血时，可行直肠切除术。当上述术式均失败时，应考虑行黏膜袖状切除术或结肠造瘘术。除上述常用术式外，还有人曾行直肠腔缩小术，包括多胶圈套扎术，直肠黏膜侧吻合切除术和封闭缝合法，创伤小，尤其适合年老体弱者。于边芳[19]曾介绍过用消痔灵注射液刺入溃疡黏膜下层的病灶基底部，使血管栓塞以快速止血，同时发挥收湿敛疮作用，使黏膜硬化萎缩，疮面逐渐愈合。此法简单经济，痛苦小恢复快，值得推广。内镜下疗法包括气囊扩张法及氩等离子电凝术(APC)等。此外，近年来一些新术式逐渐崭露头角。Boccasanta[21]对10例患者行STARR手术并进行27个月的随访，80%患者预后好且无复发。直肠腹侧固定术因保留神经被看好，随访的15例患者中87%恢复良好。

5 针灸治疗

张庆茹曾报道过在天枢、中脘、关元、足三里、三阴交、太溪、太冲等穴位应用火针治疗腹痛腹泻疗效显著[22]。也有人直接通过火针点刺神阙穴治肠炎[23]。艾灸具有温经通络、活血化瘀的作用，相关研究表明艾灸可通过降低肠炎大鼠肠黏膜反常增高的TNF-α, 调节肠上皮紧密连接咬合蛋白及其m RNA表达，并降低血清中IgG、IgA、IgM水平，修复损伤的肠上皮屏障[24]。大量临床观察证明，针灸联合运用能有效改善肠炎症状且方便安全，值得推广运用。