主动脉移植物感染的诊疗进展

周毅龙 施盛 袁忠祥 虞敏

随着人均寿命延长，医疗技术的普及和进步，各类主动脉人工血管移植术在国内外发展迅速，手术相关并发症的问题迫切需要解决。主动脉移植物感染(AGI)的发生率约1%，胸主动脉开放性手术后AGI约0.5%[1]，胸主动脉腔内修复术后为0～1%[2-3]，腹主动脉开放性手术后约0.9%[2]，腹主动脉腔内修复术后为0.3%～1.4%[2-4]。AGI诊治困难，预后差。目前国外对AGI的研究已有多中心回顾性病例分析、荟萃分析和专家共识，国内仅有少量单中心报道[5-6]。本文介绍AGI的诊断和治疗进展。

1 AGI的预后

2019年的荟萃分析显示，1 316例开放性腹主动脉手术后发生AGI并接受相应治疗的患者30 d死亡率和1年存活率分别为13.5%和73.6%[7]；2018年，Li等[8]报道402例胸腹主动脉腔内修复术后发生AGI并接受相应治疗的患者30 d死亡率和1年存活率分别为17%和71.6%，发生主动脉肠瘘者存活率仅为33%。

2 AGI的危险因素和感染病原体

回顾性病例对照研究提示，AGI的易患因素包括腹股沟切开、手术切口感染、术中植入物暴露于感染区域、临近感染部位、围术期菌血症等。高龄、急诊手术、慢性肾病、糖尿病、免疫系统疾病、先天性主动脉缩窄等也会增加感染可能[2,9]。移植物表面生物膜的形成是AGI发生的重要危险因素，生物膜由微生物和细胞外基质构成，生物膜可使病原体对抗生素的抵抗力增强约600倍，这使抗感染治疗更为困难[9]。

AGI最常见的病原体为革兰阳性球菌，>50%的AGI由金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌引起，20%由肠杆菌引起，20%由其他多种病原体引起[9]。早期AGI(术后<3个月)通常由金黄色葡萄球菌等毒力较强的病原体引起，而晚期AGI(术后>3个月)的致病微生物常毒力较低，如凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌、肠球菌等。

3 AGI的临床表现和诊断标准

AGI的临床和影像学表现多样，病原体检测阳性率不高，诊断常有困难。2016年主动脉移植物感染管理协作组(MAGIC)制定了AGI的诊断标准[10]，已被广泛应用。

3.1 临床表现

AGI起病在术后数天到数年不等，临床表现常缺乏特异性，常见的临床表现包括全身不适、胸痛、背痛、腰腹部疼痛、发热、白细胞和C反应蛋白升高、血沉加快等。此外，厌食、体质量减轻、嗜睡也是常见表现。还可出现局部切口感染、浅表软组织感染，严重者可出现脓毒症、播散的脓毒性血栓、其他部位脓肿等。感染可引起各种瘘管如主动脉气管瘘、主动脉食管瘘、主动脉肠瘘等形成，患者可出现咯血、呕血、血便等。

3.2 影像学表现

计算机断层扫描(CT)是最常用的检查方法，术后4～7周移植物周围气体形成或动脉瘤瘤腔气体形成是主动脉移植物感染的主要标志。CT血管成像可以显示移植物周围积气积液、血肿、假性动脉瘤、吻合口动脉瘤、支架移位和内漏等情况[10]。由于感染组织对葡萄糖的摄取高于周围组织，正电子发射断层显像(PET)或18氟脱氧葡萄糖(18F-FDG)PET可以显示AGI部位，有较高的敏感度和适中的特异度[11]，如果与CT检查相结合，准确度会进一步增加[12]。

3.3 手术相关表现

术中在移植物周边发现脓液为强有力证据，但体液浑浊未必是感染所致，可行培养及镜下观察以明确。此外，如果发现主动脉移植物与非无菌区域有直接联系(如发现主动脉-肠瘘或主动脉-气管瘘的形成、移植物暴露在开放的深部伤口中、移植物植入在感染的血管内)，也能作为AGI的强有力证据[10]。

3.4 实验室检查

主动脉移植物、周围组织、脓液的微生物培养获得阳性结果是AGI的有力证据，在获取标本时需尽量避免污染，尽量获取3个以上的标本以排除污染可能。血培养的阳性结果不一定提示AGI，要排除导管相关的血流感染等其他情况，这与感染性心内膜炎的诊断标准不同。多个样本分离出同一种微生物则强烈支持AGI诊断。微生物本身特性或预先使用抗生素都可能导致培养结果为阴性，此时，高度敏感的分子快速诊断实验(如广域聚合酶链反应检测细菌DNA)具有辅助诊断价值[9-10]。约1/4的病例无法获得病原学结果[4,8,13]。血液中炎症指标如血沉、C反应蛋白升高等可以作为辅助指标，但不具有特异性，反之，炎症指标正常则不支持AGI的诊断。

3.5 MAGIC诊断标准

MAGIC的诊断指标包括主要指标和次要指标，有任意1项主要指标合并另两类中任意1项主(次)要指标则可确诊AGI，有任意1项主要指标或任意2项不同类的次要指标则高度怀疑AGI[10](见表1)。

表1 MAGIC诊断标准

4 AGI的外科治疗和抗感染治疗

至今尚无针对AGI治疗的指南或共识。治疗团队应根据移植物类型、致病菌类别、感染部位、炎症程度和范围以及并发症制定个体化治疗方案，兼顾风险和效果。

4.1 外科手术

对于预期寿命长、能耐受手术的患者，在抗感染治疗的同时行外科治疗效果优于保守治疗[14]。开放性手术步骤包括移除感染的主动脉移植物、充分清创引流和处理瘘管、重建血管。重建血管分为解剖外旁路重建和原位血管重建。如果患者发生主动脉破裂、合并主动脉气道瘘或主动脉消化道瘘导致的大出血等危及生命的紧急情况，可以施行介入手术植入覆膜支架以止血、挽救生命，但这仅是一种过渡性姑息治疗方法。

人工血管解剖外旁路重建过程相对简单，不易再感染，目前国内最常应用此手术。腹主动脉AGI采用腋动脉-股动脉旁路重建[5]，胸主动脉AGI采用升主动脉-腹主动脉旁路重建[6]。虽然国外逐渐倾向于原位血管重建，但对于污染区域大、广泛感染、老年患者仍建议采用解剖外旁路重建[15]。解剖外旁路重建的缺点是远期通畅率稍低和残端瘘。

原位血管重建在国外使用较多，2019年Antonello等[9]总结了几种血管材料的特点：(1)移植自体股深静脉血管，再感染风险较低，缺点是手术创伤和时间增加，会引起取血管的肢体血运障碍；(2)冻存同种异体血管，再感染风险低于人工血管，手术创伤低于自体血管，但复温准备过程费时，价格高，远期血管可因退行性变而发生动脉瘤、狭窄等；(3)银涂层Dacron血管，抗感染效果好，但银涂层会逐渐剥落，有再感染可能；(4)Dacron血管浸泡利福平，有强效抗葡萄球菌作用，但对革兰氏阴性菌无效；(5)牛心包补片自制血管，应用方便，可有效抵抗感染，不易发生退行性变，但这种新方法尚无足够的临床证据[16]。

众多临床研究通过回顾性队列分析来比较旁路重建与原位血管重建、部分重建与完全重建、各种重建血管材料的AGI治疗效果。由于病例数量有限，病情差异大，手术方式选择为非随机性等原因，偏倚不可避免。2019年Post等[7]对腹主动脉AGI的手术治疗方式进行荟萃分析，分析了32项研究的1 316例AGI患者，采用旁路重建的患者30 d死亡率较高(26.7%)，1年生存率较低(54.3%)，而原位重建的患者30 d死亡率和1年生存率分别为12.0%和78.7%。应用人工血管原位重建的1年生存率(85.4%)和远期通畅率(93.4%)最高，但再感染率最高(7.1%)。而不论运用何种材料，各种手术方式的截肢率都很低(<5%)。考虑到原位重建和人工血管一般用于感染程度较轻、感染范围较小、预期寿命较长的病例，这一结论应谨慎看待。由于如前所述的AGI的疾病特性，未来实施高质量的随机对照研究仍较为困难。

4.2 抗感染治疗

基于病原学的抗感染治疗与手术同样重要，通常需要感染病学和抗生素专家参与制定方案，根据病原学结果选择药物，联用强效杀菌剂和具有渗透生物膜能力的抗生素，疗程4～6周。合并主动脉肠瘘时要同时覆盖真菌和厌氧菌，需要长程治疗(3～6个月)时可考虑口服抗生素[9]。

不去除感染移植物的保守治疗仅用于那些拒绝手术、年龄过大或者全身情况差无法耐受手术的AGI患者，1年死亡率高达81.8%[14]。长期抗生素治疗成功的病例见于个案报道[17]。而高耐药且高毒力的细菌如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，是保守治疗者死亡的独立危险因素[18]。

5 结论

AGI发病率较低，但诊断治疗仍面临挑战，诊断需结合临床表现、影像学检查、实验室检查综合确定。充分抗感染，同时外科手术清除感染移植物和重建血管为治疗首选。现有证据提示AGI程度较轻、范围较小的患者采用原位重建及运用抗感染人工血管可能预后较好。不能手术的患者应用长期抗感染治疗，预后较差。