公立中医院实施绩效考核管理策略的探讨与思考

焦建平

公立医院改革的目的是实现对公立医院的有效治理[1]。医院绩效考核是推进现代医院管理制度建设的重要抓手。本文从北京某三级中医专科医院的角度，阐述了该院以绩效考核为引导，持续改进绩效考核管理策略的实践，为推进公立医院绩效考核提供实证基础。

1 实施国家绩效考核的背景

2009年我国启动新一轮医改，公立医院改革是其中重要内容，国家实施一系列举措，推进绩效管理和考核工作。2017年北京市实施公立医院医药分开综合改革，取消药品加成，设立医事服务费并调整医疗服务价格。随之公立中医院的医疗收入结构和水平发生重大转变，探索建立与医院发展相匹配的绩效考核体系势在必行。2019年1月国务院出台《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》[2]，三级公立医院绩效考核全面启动。

三级公立医院绩效考核是一项开创性工作，以维护公益性、促进积极性为核心，提升医院运营绩效，对深化公立医院改革、推动医院健康持续发展具有重要作用。

2 实施国家绩效考核管理策略及成效

三级公立医院绩效考核从医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4个维度进行考核，对医院落实分级诊疗、控制费用、中医药特色发挥及改善医疗服务等实施绩效评价。医院以国家绩效考核为引领，持续改进管理策略。

2.1 构建绩效管理体系，增强绩效考核意识

医院构建三级绩效管理体系及多部门协同推进机制，成立绩效管理领导小组，党政领导挂帅，负责绩效考核的总体部署、战略决策、资源分配；职能科室主任负责工作协调、分解考核指标、质量控制、制定改进策略；业务部门负责落实质量管理和服务目标，持续跟进，落实核心指标。领导小组分析三级公立中医院的66个考核指标，组织政策学习，使全员掌握指标内涵及考核导向，达成政策目标共识。将考核指标及数据采集任务分解到责任科室及个人，每月汇总分析数据，持续改进，使绩效考核有效落地。

2.2确保数据真实准确，提升病案首页质量

2.2.1 规范数据提取和审核 医院制定提取数据的标准规则，明确提取路径，科室数据负责人、质控师、科主任、统计室、质控科、医务科对提取的数据层层审核，确认无误后由统计室上报，确保数据客观真实准确。

2.2.2 提升病案首页质量 医院采用外请专家讲课等方式强化培训，学习全国统一中医病证分类与代码、中医名词术语集，使临床医师、统计员、病案编码等人员熟练掌握病案首页填写要求及数据归类，协同推进统计数据规范化管理。其次，强化病历审核。科室设首席质控师，负责日常病历审核；由涵盖多学科的病案质控团队定期对运行病历、终末病历实施系统审核。每月将考核结果公示并进行病历点评，实施奖罚，强化病历内涵质量的全程追踪控制。

2.3 优化医院内部绩效考核，推行质量安全为基石的管理策略

医院借鉴卓越绩效管理、平衡计分卡及关键指标法的思想理念，构建医院内部绩效考核体系，设置三级考核指标共56项。围绕管理及执行能力、过程管理及工作质量、运行效率、科研教学、团队管理、职业道德、社会责任、业绩结果与满意度“八要素”关键内容进行考核。为落实国家绩效考核导向，将院内绩效考核与国家绩效考核承接并轨，将发挥中医药特色优势等指标纳入院内绩效考核，并增加指标权重。考核结果与绩效工资发放、岗位变动、激励约束等挂钩。以岗位工作量和工作难度为基础，以服务质量、服务效率和患者满意度为核心，构建基于综合绩效考评结果的多元绩效分配机制。将RBRVS的理念引入医疗、护理的工作量考核，体现优绩优酬。结合实际，持续优化院内绩效考核体系。

推行质量安全为基石的管理策略，运用PDCA、品管圈、5S管理等质量工具，强化医疗过程和关键环节的质量控制。主要措施：①建立院科组三级质控体系，实施基础质量、环节质量及终末质量全过程管控。②建立技术准入和监管制度，确定优势病种实施临床路径管理，促进中医诊疗体系规范化。③建立人员分类管控、责任联动、督导反馈、风险研判评估机制，落实重点人群、重点环节的院感防控与监测。④加强护理过程管理，建立老年护理等专项质控小组，提高护理质量安全品质。⑤将ISO9001与JCI管理相融合，建立涵盖医疗、护理、院感、服务、管理等综合质控体系，每年2次内部审核，实施自我评价，形成“发现问题-追踪改进-循环提高”的管理闭环，实现质量安全管理的最佳目标。

2.4 以绩效考核为引领，持续改善考核指标管理策略

医院对既往三年国家绩效考核的66项指标进行自评并做回顾性分析，找差距，补短板，持续改善考核指标，优化管理策略。

2.4.1 医疗质量部分 包含功能定位、质量安全、合理用药、服务流程4个二级指标，27个三级指标，其中20个指标导向为逐步提高，需重点关注。①功能定位部分:医院秉承中医立院，对标京津冀一体化区域，打造中医特色突出，专科优势明显，具有品牌影响力的三级专科医院的发展战略。医院瞄准疑难复杂疾病，以传承创新和学科发展为着力点，组建中医攻克疑难杂症研究中心，建立3个多学科会诊中心及5个知名专家研究团队，开展疑难杂症和重点病种的中医临床研究，提升临床疗效和医疗品质。医院发挥纵向辐射带动作用，组建针灸专科医联体，促进优质资源下沉，医联体成员单位达31家；实现辖区患者病历档案互联互通，拓宽双向转诊渠道，引导患者分级诊疗。加强横向衔接，医院与辖区6家三级医院建立专科医联体协作机制，中西医结合研究疑难重症的救治难题。近3年医院综合诊治能力不断提高，2018年开展中医诊疗技术85项、新技术及新业务23项，下转患者同比增加18.3%，门诊中药处方占比63.4%，中医非药物疗法占比21.74%，中医优势核心指标稳步提升。②质量安全部分:将质量控制贯穿于医疗服务全过程，通过全员质量培训及质量改进活动，提升质量管理的精细化水平。建立科室与个人质量缺陷档案，实行责任追究制，促进质量安全绩效目标的实现。③合理用药部分:实行处方点评与药品监测超常预警相结合，严控大处方及贵重中药使用。执行药品集中采购和带量采购，抗菌药物使用强度稳定在较低水平。临床药师主动开展临床药学会诊和用药咨询，保障合理用药。④服务流程部分:坚持以患者为中心，推行“互联网+服务”，不断改进服务流程。开展预约诊疗、检查结果及医保费用在线查询、移动支付、中药加工、快递到家等便民服务，减少患者等候时间，提升就医感受。

2.4.2 运营效率部分 包含资源效率、收支结构、费用控制、经济管理4个二级指标，23个三级指标，其中7个指标导向为逐步提高。①收支结构和费用控制部分:一是鼓励中药饮片和传统技法的综合运用，以技补医，改变费用结构。强化中医内病外治，开发院内制剂7项，列入临床应用。二是监控药品及耗材使用，强化合理检查治疗。三是科学控制成本。对耗材物资、基建维修等实施成本管控，落实节能减耗措施，建设节约型医院。医院收支结构逐步优化，药占比、耗占比持续下降，次均费用逐年降低，有效降低患者负担。②经济管理部分:实行全面预算管理，完善内控建设，从预算编制与审批、执行与控制、调整与考核等全过程进行规范和管控[3]，提高资金利用效率。2017年任命总会计师，履行经济管理监督职责，促进医院良性运营发展。

2.4.3 持续发展部分 包含人员结构、人才培养、学科建设、信用建设4个二级指标，13个三级指标，其中10个指标导向为逐步提高。①人才培养部分:实施“给名医舞台，给专家铺路，给骨干撑腰”的人才策略。实行三级师承制度，建立名老中医传承研究室和工作站12个，指导老师46人，继承人176名。实施“三名工程”，着力培养具有科研能力的优秀中医人才队伍。教学相长，承担医学教育人数稳步上升，现有教师104名，北京中医药大学兼职正副教授23名。医院对口援助内蒙、新疆、青海、河北等多家医院，通过中医技术推广、专家义诊等促进受援单位发展。在防治新冠疫情等突发公共卫生事件中，承担临床诊疗、隔离观察、核酸检测、疫苗接种、研制中草药预防方等任务，以强有力的应急保障能力体现公立中医院的社会责任。②学科建设部分:推进专科特色和品牌提升的学科发展策略。建立针灸、骨伤国家重点专科研究室，通过政策扶持、设立专项资金等措施，开展中医药临床研究。医教研协同，促进科室注重内涵发展和技术创新[4]。

2.4.4 满意度评价 包括2个二级指标，3个三级指标，指标导向均为逐步提高。医院坚持以患者为中心、以人为本的理念，打造“女儿式”的服务品牌，努力践行技术与人文的平衡与统一[5]。从就诊流程、便民服务、人为关怀、医院环境等方面进行优化，为患者提供科学、顺畅、高效的超值延伸服务，提升患者满意度。稳定优秀的人才队伍是实现组织目标、提高竞争力的基础[6]。医院建立人才评价和考核机制，多角度考虑职工的需求，用感情聚人、用事业励人、用制度留人，从不同角度给予全方位的激励，营造医院目标与个人目标一致与共赢的绩效环境[7]。2018年人员支出占比增长21%，提升了医务人员的积极性和满意度。

3 体会与思考

3.1 国家绩效考核引导医院关注功能定位和发展方向

本次绩效考核的指标设计与国家医改政策紧密结合，引导公立医院关注不同级别医院的功能定位，突破医改纵深推进的体制机制藩篱，回归公益性发展方向。借助绩效考核导向作用，推动落实分级诊疗、医联体建设、费用控制、预算管理、及中医药传承创新等重要举措，助推医改政策落地[8]。通过绩效考核，合理配置资源，明确三级医院向疑难、复杂、危重方向发展，强化区域医疗中心和特色专科专病诊疗中心建设，提高资源利用效率，实现政府、医院及群众三者的满意[9]。

公立中医院担负着祖国传统医学振兴发展的重任，应主动衔接医改政策，调整医院发展定位[10]，明确长远发展规划、战略目标及年度重点任务，动态调整绩效管理导向，实现医院远景规划[11]。三级中医院应重视技术支撑和服务引领作用，带动医联体内医疗机构多领域、多学科的协作与融合，发挥中医药在疾病预防、治疗、康复及养生保健中的独特优势，实施治未病工程及健康促进，满足群众多样化的中医药服务需求，助力健康中国建设。

3.2 国家绩效考核有效带动医院内涵发展和质量提升

三级医院绩效考核是对医院管理工作的一次全面检验[12]。病历首页抓取数据是绩效考核的核心内容，34个国家监测指标多数自动生成，病案首页质量直接影响考核结果。通过自查自评和结果反馈，发现医院多系统数据不一致、病案质量和信息系统存在瑕疵。因此，医院要强化数据质控，提高病案首页数据质量，推进信息化建设和智慧医疗，为绩效考核提供技术支撑，促进医院向质量内涵效率型发展，推动建立现代医院管理制度。

质量安全是医院的生命线，提供高质量的医疗服务是三级公立医院的核心任务[13]。绩效考核是推动医院发展的指挥棒，医院应构建全面质量管理的框架体系，聚焦医疗过程的关键环节，运用PDCA循环实施全方位的循环改进，促进质量提升。同时关注运营效率、持续发展、满意度评价等指标，提升综合绩效质量，使绩效管理成为撬动医院发展的有力支点[14]。

3.3 国家绩效考核有效驱动医院内部绩效管理的自我变革

医院内部绩效考核是实现外部绩效评价目标的关键平台[15]，内外部绩效评价导向一致是推动公立医院改革的抓手[16]。国家绩效考核为医院内部绩效管理变革提供了外部驱动力，通过政策逐级传递，倒逼公立医院不得不进行内部绩效管理的变革[17]。医院应将内部绩效考核与国家绩效考核无缝衔接，积极跟进绩效考核的引导和规范，将中医药特色及病种难度指标作为公立中医院功能定位的导向指标，对绩效指标进行重新设计和再造。以转方向、调结构、重内涵为导向，通过内外部绩效考核的有效融合，持续改善绩效质量，构建符合中医发展规律的科学绩效评价体系，调动积极性，实现质量和效率的双提升。

3.4 国家绩效考核的结果运用促进医院整体优化和持续发展

医院绩效管理是不断持续改进的闭环管理过程[14]，绩效考核结果直接关系到医院发展规划、财政补助、医保支付等重大事项。因此医院应科学运用绩效考核结果，以促进医院内部改革和精细管理为核心[18]，完善与绩效考核相结合的奖惩机制，激励和引导医院科学规范、高质量发展，实现医院业绩的整体优化。

2018年国家绩效考核中，该院在全国同类医院得分为A，取得较好成绩。但在科研教学和重点专科建设方面仍存在差距。医院应发挥绩效考核的助推器作用，认清自身在全国同类医院中的发展现状和定位，找准查实内部管理方面的薄弱环节，以问题为导向，持续改进绩效质量。三级中医院可持续发展离不开科研工作的支撑。医院要加大科学研究投入，强化中医内涵建设，将人才培养和学科建设并重，用科研助推学科发展。着力固根基、扬优势、强弱项、补短板，促进医院健康持续发展。