带牵引线输尿管支架管的临床应用进展

胡文刚，陈益荣，黄赤兵

(1.重庆医科大学附属大学城医院肾病泌尿科，重庆 401331；2.陆军军医大学第二附属医院泌尿外科，重庆 400037)

输尿管支架管是泌尿外科重要的诊治工具，因其两端呈“J”形卷曲，形似猪尾巴，因此又名双“J”管、猪尾巴管，自1978年首次应用以来，已在泌尿外科得到广泛应用[1]。据统计，即使进行不复杂的输尿管相关手术，超过80%的医生会选择留置输尿管支架管[2]。经皮肾镜碎石术后、输尿管硬镜/软镜碎石术后、肾盂输尿管切开取石术后留置支架管有利于残石排出、缓解局部水肿、减轻瘢痕狭窄；肿瘤压迫阻塞、妊娠压迫、输尿管狭窄放置输尿管支架管，可维持尿液引流的通畅，保护肾功能；输尿管软镜术前放置支架管，可改善输尿管的条件，方便后期软镜手术中通道的建立[3]。

在40余年的应用和研究过程中，支架管得到了飞速发展，结构形式多样，包括螺旋支架管、“J”形改为圆圈的支架管等；制作材料齐全，包括聚乙烯、聚氨酯、硅胶等，可适应不同的临床需求[4-5]。但时至今日，仍需不断深入研究，主要方向包括：①改善制作材料理化性能、生物安全性能，改进支架管的结构设计[6]：其主要目的是提升引流效果，减少膀胱三角区的刺激，提高患者置管后的舒适度，减少并发症，包括带涂层支架管[7]、双重硬度支架管等[8];②拔管方式改进，减轻支架管拔除带来的损伤，节约医疗资源：传统方法需借助膀胱镜术这种侵入性操作进行拔管，会损伤尿道，引起疼痛、出血等并发症。改进的方法包括：①拔管：输尿管镜或膀胱软镜辅助下拔管，这种方式有效减轻了损伤，但仍属于有创侵入性操作，且需要专科医生进行操作，拔管成本仍较高[9-10]；②可降解支架管：这种支架管能在尿液中降解，不需要拔管操作，完全避免了拔管损伤，理论上有很大的潜能，但受材料降解性能的限制，降解不均匀、降解过程中引流效果下降等问题没能解决，目前尚无法推广[11-13]；③其他：包括磁吸附拔管[14-15]、利用带回钩的探针拔管(仅用于女性)等[16]，这类方法仅适用于部分患者，应用价值较局限。

其实早在1986年SIEGEL[17]就尝试了一种简便有效、安全可行的支架管拔除方法，即带牵引线的支架管，这种支架管末端带有牵引线，置管后牵引线能排至尿道外，后期可通过牵引线徒手拔管，这种方法既操作简便，又能实现微创，同时能极大节约医疗资源，具有较好的实用价值。至今为止围绕该方法的应用和研究较多，但差异较大，所得的结果和结论各有差异，尚缺乏系统性的总结；为了更详尽地呈现这一方法，为后期临床应用提供参考，本文通过文献复习，对其进行了综述分析。

1 原 理

输尿管支架管末端缝合固定1根普通丝线或滑线作为牵引线，输尿管镜术或其他手术中置管时，牵引线末端直接留在尿道外或留在尿道内，后期排尿时经尿液的冲刷，牵引线经尿道排至尿道外，需要拔除时，徒手缓慢向外牵拉丝线，通过丝线将支架管拔出体外[18]。

2 适应证

带牵引线支架管最早应用于儿童，之后在多个年龄段患者中均有应用[18]。理论上带牵引线支架管适用于所有需要留置支架管的患者，但鉴于牵引线暴露时间增加会导致脱落、感染风险升高，目前研究普遍认同适用于短期置管患者[19-20]，许多研究中带牵引线支架管留置时间<14 d，也有部分研究用于置管时间小于1个月的患者[21]。孤立肾、肾盂肾炎、术前合并泌尿道感染、泌尿生殖道解剖畸形、妊娠、同时行双侧输尿管镜手术患者，因支架管提前脱落可能出现严重并发症，需权衡预期获益和潜在风险后慎重选择[2]。对于免疫力偏低患者，如支架管留置的时间不长，也可使用带牵引线支架管[22]。留置带线支架管的患者需尽量减少意外牵拉牵引线，因此依从性差、无法配合的患者，建议尽可能避免使用该方法[23]。

3 操作方法

目前市场上已经有商品化的带牵引线支架管，可以直接使用；但建议重新固定牵引线，目的是使线结不绑扎在支架管上，避免导致支架管外表面不光滑，理论上可以减少拔管时因线结带来的损伤[24]；牵引线的长度一般建议超出尿道外口数厘米[25]，以>4 cm为宜[26]，也有文献建议可>1 cm[21]，其主要的原因是防止阴茎勃起后牵引线回缩至尿道内造成徒手拔管的失败。临床上也可自制带线支架管，使用圆针，将零号丝线缝扎至支架管的末端，建议缝针从支架管的正常侧孔穿出，这种方式能减少对支架管管体的损伤，避免后期拔管造成管壁撕裂导致徒手拔管失败[22]。对于徒手拔管失败的患者，需借助传统侵入性拔管方式进行拔除。

带线支架管置入可分为逆行(由下而上置管)和顺行(从上到下置管)两种方式。逆行置管较为方便，只要保留足够长的牵引线，置管后牵引线末端直接暴露于尿道外口，然后将过长暴露于外的牵引线剪短至合适的长度即可；顺行置管时(如输尿管切开取石术后置管)，因输尿管的阻力，牵引线的末端保留在输尿管内，无法进入膀胱，后期牵引线可能无法排至尿道外口，导致徒手拔管失败。建议可使用带双线的支架管解决，即：支架管两端均缝合1根丝线，顺行置管时将支架管彻底下送，确保牵引线末端及整个牵引线能进入膀胱内，之后再提拉上端牵引线，将支架管恢复至正常位置，之后将上端牵引线剪除，这种方式能确保末端牵引线到达指定位置，安全可行[27]。对于涉及输尿管膀胱重建这类开放手术(如肾移植)，术中可肉眼直视下将牵引线完整送入膀胱，方法同样可取。

4 具备的优势

带牵引线支架管具有的优势如下[18，25]：①避免使用膀胱镜、输尿管镜等侵入性操作器械辅助下拔管时带来的损伤和并发症，包括血尿、尿道损伤、感染等；②节约了医疗资源，降低了医疗成本：进行侵入性操作拔管需要专业的医生和护理，器械需要专业的消毒、包装，拔管时需要使用局麻药物、无菌包、空针管、冲洗生理盐水、输液器等，所有这些医疗支出是相当可观的，浙江大学附二院泌尿团队研究显示，在我国利用牵引线拔管每位患者可节约400元人民币左右，在国外人均能减少拔管费用约1 300美元[25]；③提高了拔管效率，缩短了就医次数和时间，减少了患者医疗支出：现有研究显示，患者可自行在家中徒手拔管，免去了往返医院的时间和费用，减少了医疗支出[19]，此外，在新冠肺炎疫情期间，能降低接触和暴露的风险。

5 潜在不足

是否增加感染风险？输尿管支架管作为异物，长时间留置会引起导管相关感染，70%以上为革兰阴性菌导致，以大肠埃希菌最为多见[28]；理论上留置带牵引线支架管时，因牵引线暴露于尿道外口，感染的风险增加，部分研究结果与之相符合,FREIFELD等[29]研究中提到留置带牵引线支架管超过8 d的患者，泌尿道感染的比例可达20%；但循证医学研究证实，短期留置带牵引线支架管的患者感染和下尿路症状发生情况并没有增加[20]。对于术后需延长带线支架管留置时间的患者，为了降低感染风险，可消毒后将暴露在尿道外的牵引线剪除，使牵引线末端缩回尿道内，后期通过膀胱镜拔管[30]。

是否增加支架管移位和脱落的风险？综合研究显示：牵引线持续暴露于尿道外口，日常生活动作，如排尿、会阴部擦洗等，均可能意外牵拉牵引线，增加支架管移位和脱落的风险[18-19]。BARNES等[2]研究发现带牵引线支架管移位率高达15.1%，ALTHAUS等[31]的研究中移位率也高达13.2%，其中女性高于男性，而普通支架管移位率基本在5%以下，解决方法包括：①提高适应证标准(不需要长期置管患者，预期置管<14 d，<7 d更加安全)；如术后需要延长带线支架管的留置时间，建议充分消毒后，将暴露在尿道外口的牵引线剪短，使牵引线回缩至尿道内，后期继续行常规侵入性操作进行拔管；②反复告知患者注意事项(减少意外牵拉)。

6 总结与展望

输尿管支架管是重要的诊治工具，舒适性高、引流效果好是其广泛应用的保障，理化性能的不断改进具有极大的临床意义。但减轻或避免支架管拔管时造成的痛苦和损伤、减少拔管所需的医疗资源、降低拔管费用同样具有重要的临床价值[32]。牵引线徒手拔管提供了一种简便可行、安全微创的拔管方式，不需要借助侵入性操作，既避免了拔管损伤，又节约了医疗资源。该类型支架管移位和脱落的风险有所增加，目前更适用于需短期置管的患者。缩短牵引线暴露时间理论上能降低上述风险，从而能拓宽其应用范围。现有的研究主要包括通过可降解材料包被牵引线[33-34]，利用材料在尿液中的降解时间控制牵引线释放时间，这种方法具有较好的研究前景。