张从正对消渴病因病机及治法理论体系的贡献∗

李 欣，王仁和

1 青岛大学附属医院肛肠科，山东 青岛 266001；2 青岛市市立医院中医科

张从正，名子和，号戴人，“金元四大家”之一，为金元医学的创新与发展作出了卓越贡献。其深入研究刘完素学术理论，推崇刘氏火热学说，用药喜用寒凉，并于书中分列说、辨、诫、笺、论、疏、十形三疗、三法六门等目，旨在论攻，发挥汗、吐、下三法遗蕴，故世人称之为“攻下派”［1］。其学术思想可概括为“邪气致病的病因发病学观点”“汗、吐、下三法该尽治病”“五志七情，病从心发”“药邪观”“补论”等。由于张从正主要从“病因邪生、证由邪定、邪去正安”等方面认识疾病，因而在论病时首重邪气，主张治病以祛邪为先。今从留世的《儒门事亲》及《心镜别集》中窥视张氏思想及成就，俾其学术思想和临证经验在中医学中发挥更大作用。现从消渴病的分类、病因、病机、治法等方面阐释张从正学术思想对于消渴病的贡献。

1 三分类法论消渴

在《儒门事亲》中记载：“夫一身之心火，甚于上为膈膜之消；甚于中，则为肠胃之消；甚于下，为膏液之消；甚于外为肌肉之消”［2］。认为消渴分类根据心火所传部位不同而分为“膈膜之消”“肠胃之消”“膏液之消”“肌肉之消”，与刘完素对于消渴分类的认识相似。但张从正在继承前人“上消、中消、下消”理论的基础上［3］，又提出“消渴胃肠”，是肠胃之消；膈消由“心移热于肺，久久传化，内为膈热”；肺消由“心移寒于肺”，肺失通调所致，并分析了消渴不同证候的预后。此外，张从正又提出三分类法论消渴，即“甘之渴”“石之渴”及“火燥之渴”，分别阐述三类消渴之区别：“甘之渴”是由于多食肥甘，“其气上溢，转为消渴”，或多食咸，“血与咸相得，则凝干而善渴”；“石之渴”是由于过服或错服石药，“适足滋热，与热气相遇，必内伤脾”，发为消渴；“火燥之渴”指运用运气学说，太阳司天，燥气横行所致的消渴。与前人根据消渴临床特征分类不同，张从正根据消渴病因病机分类，为消渴治疗奠定坚实基础。

2 运用“三邪理论”阐释“三消当从火断”学术思想

2.1 以“三邪”论消渴病因张从正继承前人论述，结合六气致病学说，提出“三邪”发病理论。所称“三邪”，是指“天地人邪三者。”天地各有六气，人有六味，在正常情况下，天之气、地之气、饮食之气是人体赖以生存的条件［4］。而“天地之气，常则安，变则病。”一旦六气太过，又可成为邪气，使人体产生病变。张从正对于病邪的认识，还包括药物、痰、血等，都可能因失去正常节制而变为邪气。“三邪理论”与目前所认识疾病的内因与外因有相似之处，天邪、地邪属外因，饮食、情志、痰、血属内因。对于消渴病，张子和提出“食邪”“药邪”“天邪”“地邪”等邪气是消渴发病的主要因素。因而在《儒门事亲》中有“膏粱”“肥甘”“味厚”“多食咸”“石药”“藜藿奔走”“炎暑至”等记载来论述消渴病因［5］。其中药邪的提出，更具有历史和现实意义。久服石药可以化热，在病邪未除，药邪已生的情况下，张从正明确提出“先去其药邪，然后及病邪”的新见解［6］。以上所述不仅言明了饮食、生活习惯、外界环境等为消渴发病的因素，而且用“膏粱”与“藜藿奔走”说明虽然阶级不同但也会患有消渴病，可以看出消渴成因复杂多变，是古今将消渴作为主要疾病进行研究的重要缘由。

2.2 以“火”为本论消渴病机张从正以“火”为本阐述消渴病机，提出“三消当从火断”学术思想，详细论述机体内火的病机变化［7］。由自然界中火的作用：“燔木则消而为炭，焚土则消而为伏龙肝……”取象比类提出机体内火的功能，“火之为用”，可导致脏腑功能异常，进而认为消渴病的基本病机是以“火”为本。张从正阐释消渴火热病机理论：“火在上者，善渴；火在中者，消谷善饥；火在上中者，善渴多饮而数溲；火在中下者，不渴而溲白液”［2］。同时张从正提出五脏与火之间存在密切关系：“心为君火正化，肾为君火对化，三焦为相火正化，胆为相火对化”［2］，提出心与肾、三焦与胆之间相互制约的平衡理论。机体保持君相“得其平”，则脏腑功能正常；君相“不得其平”，则灼伤津液。而“五脏各有其火”，使机体内火具备了产生的条件；且“相火易起，五性厥阳之火相煽，则妄动矣”，更易导致机体产生内火［8］。此外，张从正提出因“心火之甚”部位不同而出现消渴传变的差异，进而影响相应的脏腑功能。即“上甚不己，则消及于肺；中甚而不己，则消及于脾；下甚而不已，则消及于肝肾；外甚而不已，则消及于筋骨”。明确心火作为消渴传变过程中的基本病机，更易理解从“火”论消渴的学术思想。

3 汗吐下三法论治消渴，药食结合

张从正继承和发扬刘完素寒凉学说，提出祛邪疗法，主要指汗、吐、下三法，不仅在于发汗、涌吐和泻下，而且在于推演三法运用的范围［9］。张从正在《黄帝内经》有关理论的启示下，认为药物的性味虽然有辛甘淡、酸苦咸等不同，但其各具汗、吐、下的作用。把药性五味与三法有机结合起来，称得上是一个创见［10-11］。而张从正又把三法治病作用譬喻为“罚”，是“治乱之药石”，以药物祛除病邪。对于消渴病，张从正首先批判前人“以八味丸治消渴”，会导致“水未生而火反助”的后果，使消渴病情加重。主张“主攻论”，依据为病从邪气而起，机体受邪所伤；而邪之所伤，又以“火”“热”为多，因而在三法中以“下”法为主，辨证治疗。

3.1 “调之”与“下之”并用《儒门事亲》记载：“消渴一证，调之而不下，则小润小濡，固不能杀炎上之势；下之而不调，亦旋饮旋消，终不能沃膈膜之干。下之调之，而不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病己而复作”［2］。可以看出，张从正治疗消渴，以“下之”与“调之”为主。张氏指出“调之”代表方是“人参白术汤、消痞丸、大人参散、碧玉鸡苏散”等［12］，从广义上讲主要配合“下法”治疗消渴，具有清化湿热、益气健脾、清热生津等作用；从另一角度分析，张从正在攻下的同时，使用“调”法来“扶正”，注重人体正气。而“下法”又包括逐水、破经、泄气等，攻下方剂又有寒下、凉下、温下、热下之别。因此，作为治疗消渴病的关键，张氏结合机体“火”所在部位而选择不同“下法”，也是中医辨证论治思维的体现［13］。以刘河间自创神芎丸为例体现下法：组方为牵牛、滑石、大黄、黄芩、川芎、黄连、薄荷等，起到“趋火而下”的功效，体现了张从正“下法”治疗消渴的学术思想。

此外，张氏还认为情志控制、饮食、节欲等生活方面因素也在消渴治疗过程中起重要作用［14］，尤其指出进食咸味，或指药物或指食物，“咸入于胃中，其气上走中焦，注于肺，则血气走之，血与咸相得，则凝干而善渴。”认识到咸味可致消渴或使消渴加重，故提出“减滋味”在消渴治疗中的作用，“不减滋味……病已而复作”。可以看出，关于消渴病治法的认识，张从正认为必须做到“调之”“下之”与生活习惯相配合，才能达到良好的治疗效果，可对现代消渴防治起指导意义。

3.2 药攻与食补相结合张从正治疗消渴，虽有“治病当论药攻”“邪去而元气自复”等学术观点，但并未忽视人体正气，主张攻邪亦不废弃补养正气［15］。其认为祛邪亦会损伤正气，不利于元气恢复，因此通过补虚的方法可以恢复元气。同时，张从正批判滥用补益剂，认为补虚需要慎用补药，而以食物调养补虚，把普通的饮食上升到治病补虚的方法，最为合理［16］。强调食物调养必须在攻邪之后，以恢复身体健康，明确提出“养生当论食补”的著名论断，亦提出饮食所摄入的谷肉果菜应“相五脏所宜，毋使偏颇”，认识到必须应五脏之需，均衡摄入，才能起到补益精气、调和脏腑的作用［17-18］。因此，食物疗法是祛邪学说的一个重要组成部分。

此外，张从正在《儒门事亲》中记载民间单方、验方治疗疾病，体现其简、便、廉、验的用药特点。其根据自身临床经验，将有效方剂记录并流传至今，可以看出，勤求博采、躬身实践是其学术渊源的又一重要方面。《儒门事亲》中记载治疗消渴单方，即使用黄连煎水的方法。现代药理已经证明黄连具有很好的降糖效果，其中黄连联合其他中药治疗糖尿病也取得良好疗效［19-21］。因此，张从正所记单方、验方对临床具有启迪作用。

4 结语

后世对张从正的学术思想未予足够重视，原因是他的学术观点太过偏颇，治疗方法太过新奇，选方用药太过峻猛，不符合现代人体质与疾病谱的变化，临床难以把握应用。但其学术思想是在中医传统理论指导下，结合其自身临床经验的总结，具有深厚的疗效基础，故能百年而不衰。他的祛邪治病的理论与方法丰富了中医治疗学的内容，促进了中医理论的发展。可以立足于中医传统，立足于原著，立足于现代临床对张从正的理论和方法进行深入而系统地研究，更好地从理、法、方、药及预后等方面防治疾病。