王辉萍“从肺论治”月经失调∗

温 洁，徐 佳，杨丽梦，李晓慧

1 上海市浦东新区中医医院妇科，上海 201200；2 上海市浦东新区人民医院内科

月经失调是月经的期、量、色、质发生了变化，涵盖月经先期、月经后期、月经先后不定期，月经量多、量少，经间期出血，崩漏，闭经等一系列的月经表现异常，其是由妇女机体内激素水平紊乱，下丘脑-垂体-性腺轴之间平衡制约关系失调，机体生殖轴失控而致，严重影响女性正常的生理活动，临床以月经失调就诊的患者位居第一［1］。人体以脏腑为本，气血为用，正常的生理功能无不依赖脏腑、经络、气血之间的平衡而运行，女性特有的经带胎产的生理属性与五脏气血经络运行密切相关，历代医家研究五脏与胞宫之间的关系多从肝脾肾切入，认为由于此3 脏的功能失调而导致了女性经带胎产的异常，尤其是月经病的产生尤为突出，因为“脾胃乃后天气血生化之源”“肾主生殖”“妇女以气血为本”及“肝藏血”等理论指导临床治疗月经病重视肝、脾、肾3者的治疗，而对肺关注甚少。

王辉萍主任乃上海市名中医，为王氏妇科第十九代传人，以用药轻灵见长，主张治疗月经病不局限于胞宫，要整体动态看月经的运行变化。基于《黄帝内经》中“肺主气，司呼吸”“肺主宣发和肃降，通调水道”理论从肺论治月经失调，采用宣肺、润肺、温肺、清肺等方法调整气机，通利水道，取得较满意效果。现将王辉萍“从肺论治”月经失调经验总结整理如下。

1 从肺论治月经失调的中医理论基础

《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度，以为常也。”《灵枢·营卫生会》篇曰：“中焦亦并胃口，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身。”月经的物质基础是血，血属营阴，月经的化生要靠五脏气血的调和，饮食入胃，经过胃的腐熟，水谷精微物质才能转化为气血津液供机体使用，经血的运行依赖气的推动，肺朝百脉，肺的治节，通调水道的功能使周而复始的生殖轴的功能得以正常运转。《灵枢·营气》篇云：“上额循巅下项中，循脊入骶，是督脉也，络阴器，上过毛中，入脐中，上循腹里，入缺盆，下注肺中。”其循行轨迹表明肺与胞宫相连，并籍督脉，任脉与胞宫紧密联系，调节月经的正常生理功能。从五行相生相克规律看脾土生肺金，脾土的精微物质上传于肺，肺金生肾水，肺金的清肃下行通利水道，心中之火常克金，心火过旺抑制肺经的清肃，肝木反侮肺金（木火刑金），肝木疏泄太过影响肺金的清肃下行。五行的运行充分体现了肺与五脏密不可分的关系，而胞宫的行经、胎孕的生理功能，冲任督脉的气血充盈无不与五脏正常生理活动有关，因此应用培土生金、佐金平木、金水相生法治疗月经过少，月经先期、经间期出血等颇有疗效。

2 月经期激素水平变化与肺的相关性

骆赟韵等［2］对《金匮要略》妇人病篇的论述做了相关统计，33 首方剂中药物归经中入肺经与入肝脾经药物频数相当；对《傅青主女科·调经》中15 首治疗月经病的方剂、42 味药物进行频数分析发现，月经病治疗注重从肺论治，属肺经的用药与肝脾经同等重要，探讨了肺主气，司呼吸，通调水道，维持胞宫气血正常运行的重要功能，肺不仅参与月经轴的生理调控，还为月经的生成提供相应的物质基础。研究发现肺系疾患女性月经周期与体内性激素水平密切相关，经期低水平的孕酮使支气管平滑肌收缩加重导致局部微血管渗漏，诱发或加重哮喘的发生［3-4］。

前列腺素（prostaglandin，PG）是月经来潮时的重要物质，肺是PG 合成、释放、灭活的主要场所［5］，月经期间PG 释放增加会导致子宫内膜的出血坏死，同时孕激素会提高核转录因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）的反应阈值，抑制细胞因子的产生，从而抑制其介导的环氧合酶2(cyclooxygenase 2，COX-2)的表达及相应的PG 产物的生成。可见，PG是肺与子宫的重要桥梁，也是参与月经来潮的重要调控机制。PANG等［6］研究发现围月经期哮喘患者容易发生哮喘，其原因可能与体内雌激素下降，从而使气管平滑肌作用减弱。多项研究［7-8］表明，围月经期哮喘及咳嗽等肺系疾患发病机制可能与女性月经周期体内性激素水平密切相关。

3 从肺论治月经失调

基于肺与胞宫之间的相关性，王辉萍主任不但重视肝脾肾的治疗，还重视肺的治疗，正如《素问·玉机真藏论篇》中所述：“五藏相通，移皆有次”，现代人压力及环境因素，包括熬夜，饮食不规律等生活方式改变使患者常营阴不足，气运不行，肺的治节功能减退而营血不足导致胞宫气血运行不利。王辉萍主任从肺论治月经病主要遵守治肺八法中肃肺，润肺，清肺，宣肺，温肺，补肺方法，使金水相生，温肺运脾，宣金通利，清心润肺，补肺健脾，灵活加减使用经典处方，正如《灵枢·营卫生会》篇曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”《灵枢·邪客》篇曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。”《素问·平人气象论篇》曰：“藏真高于肺，以行荣卫阴阳也。”肺不直接产生胞宫血，但在气血化生过程中起输布调节作用。

4 典型病例

4.1 金水相生法治疗月经后期、月经过少

案患者，杨某，35岁，2009年5月初诊，月经过少伴后期1 年余，形体消瘦，多梦难眠，常咽干舌燥，临睡前干咳不已，阴部灼热，额上细小密疹少许，大便干，午后手心热，舌质红，舌苔薄，脉细。王辉萍以百合固金汤加减治疗，生地黄15 g，熟地黄15 g，麦冬9 g，百合9 g，生白芍10 g，当归10 g，浙贝母6 g，甘草3 g，玄参9 g，桔梗5 g。方中生熟二地黄大补真阴之水，麦冬、百合滋养肺胃之水，贝母、桔梗润肺开窍通利水道，而经水复至。

按肺主行水，肾主生水，肺肾相互滋养，相须为用，《医贯·五行论》云：“肺金之气，夜卧则归藏于肾水之中”《重楼玉钥》言：“真阴亏竭，金水不能相生，而龙雷之火奔腾，上灼火炎，则金伤，金伤高源无以蒸吻布沤，而咳血、声哑、咽疼干紧之症作矣”此患者肺阴内耗，母病及子，而致肺肾阴亏，肺为娇脏，其叶易焦，肾水不能上润肺金而口干咽燥，阴血不足而月经后错，经量减少，手足心热，阴部灼热均为阴虚内热之症。

4.2 宣金通利法治疗崩漏，经期延长，痛经

案 患者，王某，38岁，2009年6月就诊，经行后错半年，患者形体中等，面色白，本次行经错后20 余日方至，至今2 周未净，时净时出，夹细小血块，下腹坠胀隐痛，自诉此情况已有半年，且心情抑郁难以释怀，回忆2 周前有淋雨史后感鼻塞咽痛，服用克感敏后好转，但晨起时有痰，淡黄色，咽中有窒感，偶有咳嗽，声音重浊，胸中常干痞闷不适，干呕，舌质淡胖，苔薄稍腻，脉濡。查血常规：WBC：4.68×109/L，HB：104 g/L，尿常规检查：正常，尿妊娠试验：阴性，肝肾功能；正常，超声检查：子宫内膜7 mm，未见异常。以越婢加术汤合越鞠丸加减治疗。药物组成：炙麻黄6 g，生白术10 g，甘草5 g，生姜3 g，红枣9 g，生石膏15 g，浙贝母9 g，茯苓10 g，连翘15 g，桔梗3 g，丹参12 g，川牛膝10 g，苍术6 g，川芎5 g，生栀子6 g，六神曲炭15 g。方中麻黄宣散肺气，去表之水气；石膏解肌清热；连翘、桔梗、贝母化痰清热通利水道；生姜、茯苓利水消肿；牛膝引血下行；丹参活血祛瘀；越鞠丸畅六郁，通气机，服用5 剂后患者经血下行如正常月水，1 周后自净，下肢困重好转，予补中益气汤加减保肺健脾，随访3月，无恙痊愈。

按遵《黄帝内经》左“肝”右“肺”理论，气机运行不利皆与肝肺有关，女子以肝为先天，以血为本，以气为用，月经与气血平和密切相关，能促使冲任血海旺盛通达，在月经周期性节律中至关重要，肝升发气机，肺主肃降，规律调节着冲任血海的满盈通达这一气机运动，正如陈修园《医学实在易》中所说，“气通于肺脏，凡脏腑经络之气，皆属于肺”，但周慎斋又云：“调经之法，莫先顺气开郁”。表明肺调畅气机的功能与经血的正常通达密切相关，气滞则血不行，治疗当从肺肝着手，且以肺为先。

4.3 清肺化湿法治疗经间期出血，月经先期

案患者，杨某，25 岁，女，经间期出血伴身痒3 月，2009 年3 月初诊，患者3 月前公司聚会高粱厚味后夜间回家，腹泻2 次，当时正值经行末期，未睬之，经净10 天后又感腹胀，漏下赤白黏带，3～4 天后自净，腰酸，易梦，少许口臭，额上痤疮频发，后连续3 月均期中出血，并身痒，搔抓后有红色抓痕，舌质红，苔干。以清肺饮方加减：枇杷叶9 g，黄芩9 g，茯苓9 g，桑白皮15 g，麦冬9 g，车前子15 g，山栀子5 g，木通6 g，地榆炭12 g，赤芍10 g，地肤子12 g，方中以肺经用药为主，清肺热，滋心阴，化湿浊，肺为娇脏，肺经风热有余便是火，故从肺论治使下焦经血津液以回归正道。

按《脉因证治》：“湿热结于肺，津液涌溢，入小肠为赤，入大肠为白……因余经往来，遗热于带脉之间。”可见，不论肺气虚还是肺中湿热均可致下焦津液不归正化，“变为带浊”，胞宫也不例外。女性素体阴亏，适值经期，又食高粱厚味，气血满盈而风湿热郁滞胞宫，气血运行失司，蕴育皮肤而瘙痒不止，肺热灼津伤液，扰及冲任而见经血非时而下，肺在五色为白，为清净之色，治疗肺热当以清肺、肃肺为主，肃降气机，祛湿泻浊。

4.4 温肺健脾法治疗闭经，经行水肿

案患者，石某，女，48岁，停经3月。半年前经前及经行水肿，2010年3月初诊，患者素有咳喘史，晨起有痰，白色，泡沫样，怕冷乏力，背部时有汗出，双下肢酸软，经前水肿，行楼梯常喘吁不已，现经行停闭3 月，腹胀，感下身潮湿，大便黏滞，舌质淡白，苔薄腻。妇科检查无异常，超声检查：子宫内膜8 mm，右侧卵巢见25 mm×23 mm 大小囊性回声。患者半年前曾因子宫内膜增厚行诊刮，病理示：子宫内膜单纯性增生过长。以小青龙汤为基础方加减，干姜6 g，细辛3 g，炙甘草6 g，五味子3 g，制半夏9 g，桂枝9 g，炒白芍10 g，炙麻黄6 g，梗通草6 g，茯苓9 g。方中以温肺散寒药为主，桂、麻宣散水气，化上焦之痰饮和下身之水肿，半夏、茯苓运中焦之脾土，和胃降逆，芍药、甘草一酸一甘和营养血，通利经水，梗通草使三焦通道畅，气机无阻，故而表里双解，祛外寒，达内饮，和经血，服用1 周后咳喘大减，喉中痰液减少，再随诊1 周月经复潮，超声复查子宫内膜5 mm。

按《金匮要略·水气病》曰：“先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。”《女科要旨》引汪石山论解释云：“若先病水，而后病经断……此因脾肺虚冷，不能通调水道，下输膀胱，渗泄之令不行，生化之气不转。”患者素有咳喘，肺阳虚寒，不能温煦，而痰饮内生，气机不利，通调水道失司，故而水肿。本着调经当先祛病之则，选取《金匮要略》中小青龙汤为基础方治疗。

4.5 培土生金法治疗月经过少，月经后期

案 患者，杨某，女，27 岁，经行量渐少伴夜间咳嗽半年，于2010年6月就诊，患者半年前有减肥史，饮食调节以粗粮，水果，蔬菜为主，今就诊，诉月经量渐少，约为以往的三分之一，且色暗质黏，腰酸，大便日行2～3次，黏滞不爽，2月前感冒后夜间入睡前时有间歇性咳嗽，咽痒，少痰，面部皮疹频发，细小，淡暗，双面颊较多，晨起觉口中黏腻，舌质淡白，苔薄稍腻，脉濡。以参苓白术散合桑菊饮加减，肺脾同治，党参15 g，生白术12 g，茯苓10 g，薏苡仁15 g，砂仁（后下）3 g，炙甘草3 g，桔梗3 g，山药15 g，白扁豆6 g，陈皮6 g，桑叶15 g，苦杏仁（后下）6 g，连翘15 g，薄荷（后下）3 g，芦根15 g，生姜3 片。方中以参苓白术散健脾保肺，桑菊饮增强宣肺润肺之功，体现肺脾同治，五脏之病，皆互帮互用的关系。

按脾胃乃气血生化之源，长期减肥，气血生化无源，不能濡养胞宫，以致精亏血燥故而经量减少，此患者又表现肺系证候，即有外感诱因，也与肺脾二脏的功能失司有关，采用“肺脾同治-培土生金”之法益气养血，祛风润燥之法探究本源，肺与脾在气血津液的化生与运行方面息息相关，肺与脾在五行属母子关系，子盗母气，必将累及脾胃，出现经血量少或淋漓不绝，母病及子，肺虚卫外功能减退，肺经风热，灼津成痰；此外，肺主一身之气，肺气不降，脾气难升，则水湿易停滞中焦不去，聚而生痰，阻滞胞宫气血运行，则月经量少，迟滞而行。故王辉萍主任在临床中治疗月经不调除益气健脾和化痰调经外，常关注肺脏功能，佐以降利肺气之品，获得奇效。

5 结语

肾主生殖，女子又以肝为先天，脾胃乃后天生化气血之源，历代妇科医家在治疗月经病的过程中均注重肝脾肾3 脏功能协调，何复东主任医师主张治疗月经病以补肾填精为主，以疏肝健脾，活血调经为辅，辨病辨证相结合[9]。也有学者认为中药补肾调周期法结合黄体酮治疗肾虚肝郁型黄体功能不足性月经失调值得临床推广，可见从肾论治在月经病中的治疗被大多数医家所推崇[10]，但王辉萍在诊治时常提及要注意肺的治节，王辉萍认为节，节律；节，调节，天人相应，月经的潮汐规律有其自身节律，而调节失司则生殖轴紊乱，经血非时而下。故在调治肝、脾、肾3 脏时还应重视从肺论治，或肺与他脏相兼而治，这充分体现了中医整体观，体现了五脏之间互根互用、互相制约的五行关系。