新型冠状病毒肺炎眼传播及其防控探讨

苏 莉，刘永民，刘永红，王亦山，柳 青，白蕾琪

甘肃省中医院眼科，甘肃 兰州730050

新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）是由新型冠状病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染，严重损害患者健康甚至危及生命的呼吸道感染性疾病，该病传播速度快，感染及死亡病例快速上升。因此，了解其流行病学特征，控制传染源、切断传播途径、保护易感人群是控制疾病传播的关键措施。相关临床报道［1-3］发现，SARS-CoV-2 可通过眼表组织进行传播。现通过分析SARS-CoV-2的特点及传播机制、眼部感染症状及治疗的有关中西医文献，以期为眼科医生在COVID-19 防控工作中采取合理防护措施、及时发现并识别可疑患者、阻断SARS-CoV-2的传播提供借鉴。

1 病原学特点

1.1 病毒属性SARS-CoV-2 为一种新的人类感染冠状病毒，是单链RNA 病毒，与SARS-CoV的氨基酸相似性高达94.6%，基因同源性达88%，提示其与2003 年发现的严重急性呼吸道综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）SARS-CoV属同一种属［4］。

1.2 病毒形态学SARS-CoV-2 形态不规则，电镜下形似“皇冠”，直径约60～220 nm［5］。2014 年国际病毒学分类委员会将冠状病毒（CoV）科分为4 个属，即α、β、γ和δ属，目前已证实SARS-CoV-2与SARS-CoV、MERS-CoV、人冠状病毒HCoV-OC43、人冠状病毒CoV-HKU1同属于β属冠状病毒。

2 流行病学特点

2.1 冠状病毒冠状病毒在自然界中广泛存在，其自然宿主包括家畜、禽类、鼠类及野生哺乳类动物等，尤其是蝙蝠，是多种冠状病毒的自然储存宿主，也是病毒扩散、传播及致动物或人类疾病流行的传染源［6］。也有研究认为水貂、穿山甲为SARSCoV-2潜在的中间宿主［7］。

2.2 传播途径目前流行病学观察表明，COVID-19的传播途径主要有飞沫和接触传播；2020年2月8日《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》［8］增加了气溶胶传播可能也是一种新的传播途径；HOLSHUE 等［9］研究发现COVID-19 患者的粪便中检测出SARS-CoV-2核酸阳性，这提示SARS-CoV-2可能具有粪口传播性。2020年1月22日1名卫生健康委员会专家组专家感染COVID-19，在回顾自己被感染途径时，提出可能是通过眼结膜感染，SARS-CoV-2 感染眼部的首发症状可能是结膜炎，高度怀疑病毒先进入结膜，再到全身。同时LANCET［1］刊发了通讯文章，提出SARS-CoV-2 有可能先经结膜引起感染，因此不能忽视SARS-CoV-2 经眼表进行传播。

沈晔研究团队研究30例COVID-19患者样本，发现1 例入院前无结膜炎，病程中发生左眼结膜炎的患者，左眼泪液和结膜分泌物样本核酸检测阳性，因此提出眼部也可能是新冠病毒传染的一种途径［2］。武汉大学人民医院陈长征教授团队研究了92 例SARS-CoV-2 感染患者，其中1 例以结膜炎为首发症状，4 例并发结膜炎［9］。以上研究表明，眼部可能是SARS-CoV-2的感染入口之一。

2.3 眼传播途径的可能机制人眼角结膜等组织大部分暴露于外界，容易受到微生物感染而致病。眼的结膜上皮也是一种黏膜，它同样暴露在传染性气溶胶及其污染物中，也可被呼吸道病原体病毒侵犯，在被感染的个体中可能引起眼部并发症，并在眼部暴露后导致呼吸道感染［10］。眼-鼻泪管-呼吸道之间的解剖学基础提示泪液有可能成为病毒传播的媒介，眼-鼻腔相关淋巴组织黏膜免疫系统的联系支持眼和呼吸道组织之间免疫功能的相互依赖［11］。SARS-CoV-2 与SARS-CoV 为同源病毒，感染途径有相同之处。SARS-CoV 侵入细胞可能是病毒与组织中的人类血管紧张素转换酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）受体结合。ACE2 广泛分布于人体各种组织中，其中肺毛细血管内皮细胞的ACEII活性最高［12-13］，ACE2在人眼结膜、角膜组织中表达，这为SARS-CoV-2可通过眼表感染的机制提供了理论依据。新加坡研究者曾在血清学检测阳性的3例SARS确诊患者泪液中发现SARS-CoV，这些研究均提示病毒可能通过眼睛的感染进行传播［14］。国内研究［15］报道医务人员感染SARS 的相关危险因素中，眼结膜感染是其中一条感染途径。但部分呼吸道病毒感染性疾病如人副流感病毒、BK病毒及部分HINI病毒感染者有呼吸道感染症状，但未发现眼病［16］。病毒经眼传播途径可能包括飞沫传播（咳嗽或打喷嚏）、气溶胶（插管时）、接触传播（手揉眼）、粪眼传播、眼部分泌物和泪液传播等。

3 眼传播感染的眼部临床特点及治疗

3.1 SARS-CoV-2 眼部感染临床特点结膜充血伴水肿，水样或黏液样分泌物，部分伴结膜下出血。发病1周内可有耳前淋巴结肿大，1周后下眼睑结膜面出现滤泡，2 周后部分患者角膜浅基质出现浸润病灶。

3.2 SARS-CoV-2 眼部感染的治疗目前因为无大数据临床资料，治疗尚无统一标准；浙大研究人员在对COVID-19 且同时患有结膜炎患者的治疗过程中发现，在全身症状痊愈情况下，眼部症状逐渐减轻，眼部病毒核酸检测结果转阴［7］。按照冠状病毒特点可给予干扰素滴眼液及鱼腥草滴眼液局部滴眼治疗。

4 中医对COVID-19的认识

4.1 COVID-19 疫情COVID-19 属中医“疫病”范畴，《温病论》中所述：“瘟疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地间别有一种异气”，提出瘟疫的病因是“异气”，又称“疠气”“戾气”等。余师愚在《疫疹一得》中指出，疫疹的病因是疠气，指出“一人得病，传染一家，轻者十在八九，重者十存一二”。

4.2 中医眼科学对SARS-CoV-2 眼部感染的认识白睛属五轮之气轮，内应于肺，与大肠相表里，故白睛疾患常与肺、大肠相关，常因风寒燥热等邪气侵袭，属“天行赤眼”范畴。《银海精微·卷之上》谓“天行赤眼”“天地流行毒气，能传人，一人害眼传于一家”；《证治准绳·杂病》曰：“天行赤热症，目赤痛，怕热羞明，涕泪交流，往往老幼相染着是也”［17］。可见“天行赤眼”指外感疫疠之气，与SARS-CoV-2眼部感染类似。

4.3 中医治疗中医在COVID-19 预防和救治中以辨证施治为主导，通过益气固表，扶正御邪预防；治以解表散寒，宣肺透邪，化湿祛浊，清肺排毒；健脾化湿，恢复正气为康复期治疗，以达到标本同治，促进康复的目的。患者在全身症状痊愈下，眼部症状也随之消失。

目前眼传播仍需大量的临床研究提供循证医学证据进一步证实，但眼表组织是病毒入侵人体的门户，SARS-CoV-2 存在眼传播的风险不容忽视。眼科门诊应实施三级预检分诊制。眼科医生在从事与患者有密切接触的诊疗活动时，建议配戴护目镜、外科口罩、橡胶手套等以阻断SARSCoV-2 的传播，降低医务人员感染风险。同时对仪器进行严格消毒，降低交叉感染风险；及时发现并识别可疑患者。目前眼科专家提出并呼吁医务工作者将COVID-19 患者的眼部病史、临床表现及体征纳入记录项目并快速共享科学信息，整合来自临床医生诊疗、流行病学疫情防控及病毒研究人员的各种有用信息，为医疗大数据分析及今后相关疾病的防控提供科学依据［18］。