带状疱疹后神经痛中西医预防进展

刘 欢，宋洪堰，柴一峰，朱中书，岳艳芳，孟令章

(1.山东中医药大学针灸推拿学院，山东 济南 250355；2.枣庄市中医医院，山东 枣庄 277000；3.临沂市中医医院，山东 临沂 276000)

带状疱疹(herpes zoster，HZ)是指潜伏在感觉神经节中的水痘-带状疱疹病毒被重新激活，从单个背根神经节传播到同一节段相应的皮肤和神经组织，并在相应的皮肤引起严重的疼痛性皮疹的一种疾病。HZ的主要并发症是一种严重的慢性神经病理性疼痛，称为疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)。在我国，29.8%的HZ患者会发展为PHN，且患病率随着年龄的增长而增加[1]。PHN引起的疼痛性质多样，可能持续多年，多数患者伴有失眠、焦虑或抑郁情绪[2]，对患者的日常生活和社会活动带来极大的不便，加之PHN治疗困难,因此笔者认为最根本的方法是在HZ急性期进行积极干预以预防PHN的发生，现将PHN的中西医预防进展综述如下。

1 PHN定义

目前国内外对于PHN的定义尚未统一，国内学者多认为PHN是HZ皮疹消退后持续超过1个月的疼痛[3]，而国外学者则认为PHN应被定义为HZ皮疹发作后持续超过90 d的疼痛[4]。

2 中医病因病机

HZ在祖国医学中当属“蛇串疮”“缠腰火丹”范畴，明清时期关于蛇串疮的病因病机及诊治已成体系，但尚未发现古籍中有关于PHN的记载[5]。PHN多见于老年患者，姜群群等[6]认为老年人多气虚血瘀，PHN患者余热未净，邪气未清，加之肝气郁结，而致血瘀脉络，经络阻塞，另气阴两虚，无力运血，血行不畅，“不通则痛”；武彩花等[7]认为老年人年老体弱，正气不足，脏腑经络失养，“不荣则痛”。目前关于PHN的中医理论仍需深入探究和进一步的完善，以期为PHN的中医预防提供理论依据。

3 西医发病机制和危险因素

发病机制的明确在PHN的预防中起到关键性的指导作用，而危险因素的确定更是有利于预测疾病可能的发展方向。但PHN的西医发病机制尚不明确，目前有“神经损伤后中枢神经元敏感，神经传导异常”[8]、“细胞介导的免疫降低，使水痘-带状疱疹病毒在HZ后持续存在”[9]以及“HZ后持续性免疫细胞炎症”[10]等几种观点。PHN的危险因素与年龄(年龄大于70岁)和严重的免疫抑制有较强的关联，合并基础疾病如糖尿病以及自身免疫性疾病等亦是发生PHN的危险因素[9]。另外，HZ急性期疼痛程度、皮肤病变严重程度也可能是PHN的独立危险因素[11]。

4 中医预防

笔者通过查阅文献发现，临床中单一疗法治疗HZ急性期以预防PHN的报道较少，多采用中西医结合疗法及中医综合疗法进行研究。

4.1中药内服 名老中医温木生认为HZ的病因病机当责之肝脾二经，肝郁脾虚，正气亏损，加之外感毒邪，发为此病；其病机特点早期以湿热火毒为主，后期多为正虚血瘀兼加湿邪[12]。

4.1.1早期 根据病因病机，HZ急性期的早期应以清热解毒、利湿开郁为主要治疗原则，辨证选方多用龙胆泻肝汤加减。李京哲等[13]在2组均予西医常规对症治疗的基础上，观察组另予龙胆泻肝汤加减治疗HZ，结果发现2个月后观察组PHN发生率(2.78%)显著低于对照组(16.67%)。杨利敏[14]使用龙胆泻肝汤联合黄连解毒汤加减治疗HZ,对照组采用西药治疗，结果发现龙胆泻肝汤联合黄连解毒汤治疗HZ可有效预防PHN发生。肖艳等[15]认为HZ多见于老年患者，运用龙胆泻肝汤等苦寒之剂有碍病邪外透，易致关门留寇，病情迁延；早期湿邪毒热在表，宜因势利导，运用辛凉宣透之剂，助邪外出；方选桑菊三豆饮合芍药甘草汤加减，6个月后随访发现桑菊三豆饮合芍药甘草汤可明显改善预后。

4.1.2后期 HZ急性期的后期则应以益气化瘀止痛为主，根据辨证可选用补阳还五汤、益气活血汤加减。许光仓等[16]在西医治疗作为对照的基础上联合补阳还五汤合茵陈蒿汤治疗气虚血瘀夹湿型HZ，治疗3个月后随访，联合组PHN发生率(7.78%)低于对照组(18.89%)，差异有统计学意义(P<0.05)。刘素霞[17]观察益气活血汤加减治疗HZ的临床疗效，对照组予阿昔洛韦片口服，治疗组在对照组的基础上予中药益气活血汤随证加减，治疗结束后治疗组PHN发生率较对照组显著降低。

4.2中药外用 HZ以湿热毒邪发于肌肤为病机特点，皮疹以水疱、红斑、糜烂为主，治疗时亦可使用中药外敷，使药力直达病所。根据外治之理即内治之理的原则，用药多以清热解毒利湿为主。朱永军等[18]在西医抗病毒治疗的基础上予局部中药熏蒸及光疗，治疗结束后2组PHN发生率差异具有统计学意义(P<0.01)，并认为理疗早期介入HZ的治疗可有效减少PHN的发生。席丽红等[19]在西医抗病毒、营养神经治疗的基础上于皮疹区予中药喷雾治疗，并配合红光照射，3个月后随访，中药喷雾组PHN发生率(11.90%)低于基础治疗组(23.81%)，差异有统计学意义(P<0.01)，认为中药喷雾配合红光照射辅助治疗HZ可有效降低PHN的发生率。

4.3针灸

4.3.1毫针刺 针灸具有通经络、调阴阳、扶正祛邪的作用。现代研究证明针刺主要通过调节内源性阿片类物质和去甲肾上腺素的水平[20-21]以及抑制炎症细胞因子和降低中枢敏化来减轻疼痛[22]。郁海燕等[23]运用中西医结合的方法治疗HZ以预防PHN，对照组予抗病毒、营养神经治疗，观察组患者在对照组治疗的基础上予针刺治疗，主穴取阿是穴、病变相应部位夹脊穴、合谷穴、曲池穴，余辨证取穴，诸穴均选用捻转泻法。治疗结束后观察组的PHN发生率远低于对照组(P<0.05)。围刺作为毫针刺的一种形式在临床上广泛应用于HZ的治疗，且多与其他疗法结合，疗效显著。围刺由扬刺发展而来，可以加强病灶局部的刺激量，扩大针感范围，从而激发经气，使通而不痛[24]。郝蓬亮等[25]发现围刺配合刺络拔罐可增高局部血中性粒细胞数、降低淋巴细胞数，可能具有抗病毒效应。这同时也为围刺预防PHN发生的机制研究提供了方向和依据。

4.3.2电针 电针可以通过激活μ阿片受体减少Netrin-1诱导的脊髓髓鞘初级传入神经纤维萌芽以抑制PHN和其他神经性疼痛相关的疼痛超敏反应[26]。基于此，HZ急性期运用电针治疗，可能有利于预防PHN的发生。许纪超等[27]的Meta分析发现，电针为主治疗HZ，其PHN的发生率明显低于单纯西药治疗组。张春玉等[28]运用药针罐序贯疗法治疗HZ，先予青黄散中药封包联合电针围刺(皮疹区、疼痛区、对于夹脊穴区域)，治疗1周后予电针围刺配合皮损疼痛区周围皮肤刺络拔罐，电针围刺贯穿治疗的始终。治疗结束后观察组PHN的发生率低于对照组，说明药针罐序贯疗法对预防PHN有效。

4.3.3火针 火针兼具针刺及灸的双重优势，在临床中广泛应用于皮肤病的治疗。现代研究表明，火针可以调节人体感痛系统，改善血液循环，促进神经的保护与修复[29]。最近的一项Meta分析[30]显示，火针治疗HZ在提高有效率、减轻疼痛、恢复皮损、降低PHN发生率等方面具有良好的疗效。王嘉轩等[31]的Meta分析和试验序贯分析发现：火针治疗HZ，可以明显缓解疼痛，缩短疼痛持续时间，并减少PHN的发生。

4.3.4艾灸 艾灸主要通过“灸热效应”激发经气，疏通经络。现代研究证明艾条燃烧时可增强局部温度，同时其产生的综合光线，可作用于人体组织的不同层次，进而兴奋多种感受器，诱导机体多系统产生综合应答[32-33]。另外艾灸可以通过中枢和外周作用，促进炎性因子转移，调节信号通路，从而达到抗炎作用[34]。全小红等[35]的Meta分析显示，不同灸法均可以加速HZ患者皮损愈合时间，缓解疼痛，减少PHN的发生率。杨如杏[36]在抗病毒、营养神经治疗的基础上运用灯芯灸治疗HZ，认为灯芯灸在一定程度上可以预防PHN的发生。高以红等[37]运用艾灸合毫针辅助西医抗病毒及激光照射治疗HZ急性期，发现艾灸合毫针辅助西医治疗可以调节血清一氧化氮、细胞外信号调节酶的水平，抑制炎症反应，有助于预防PHN的发生。

4.4刺血疗法 刺络拔罐可以活血祛瘀，通络止痛，是《灵枢》中“菀陈而除之”的具体体现。现代研究认为刺络拔罐可以影响血液流变学，促进血液循环，加速血液中炎性因子的代谢，并作用于神经末梢，通过神经-体液调节阻断疼痛[38]，还可通过调控IL-1β和IL-10基因的表达发挥抗炎效应[39]。王丹青[40]在西医常规治疗及护理的基础上通过梅花针叩刺放血加拔火罐的方法治疗HZ，治疗结束后2组PHN发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，故认为梅花针叩刺放血拔罐可有效降低PHN的发生率。张文静等[41]运用针刺结合刺络拔罐的方法治疗急性期HZ，在2组均服用泛昔洛伟的基础上，观察组采用疱疹神经走行部位、皮损部位夹脊穴排刺及疼痛区域围刺，配合皮疹周围皮肤梅花针叩刺加拔火罐的方法进行治疗，结果针刺结合刺络拔罐的方法可以有效地预防PHN的发生。

4.5针药结合 临床中也不乏运用针药结合治疗HZ以预防PHN的案例，针刺与中药并用，相辅相成，可起标本兼治之功。刘志勇等[42]治疗HZ，对照组予西医抗病毒治疗加中药清热除湿汤加减，观察组在对照组的基础上予针刺及刺络拔罐治疗，治疗后随访观察组PHN发生率低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。刘舒园[43]观察针刺配合中药外敷治疗HZ的临床疗效，对照组予西医抗病毒治疗，观察组予针刺(以皮疹周围围刺为主，配合辨证选穴，诸穴均用泻法)配合中药外敷，2个月后随访，针药并用可有效预防PHN的发生。

5 西医预防

5.1疫苗 预防PHN最好的方法是避免水痘-带状疱疹病毒感染。其中疫苗接种为最重要的干预措施。研究表明HZ疫苗对≥50岁的成人有抗HZ的作用，并降低了PHN发生的风险[44]。Bruxvoort等[45]的前瞻性队列研究甚至发现了即使在接种疫苗后出现HZ也能预防PHN的证据。然而，疫苗成本较高，导致覆盖范围受限；特殊人群应用减毒活疫苗时的有效性和安全性仍存在争议[46]，尤其是严重免疫抑制的患者甚至无法接种减毒活疫苗，这些都造成了疫苗接种的局限性。

5.2抗病毒治疗 在HZ急性期进行早期介入性疼痛管理程序(interventional pain management procedures,IPs)，可能会减少重复的疼痛刺激并防止血管收缩，减弱中枢敏化作用，防止神经瘢痕形成，在很大程度上预防PHN[47]。抗病毒治疗作为IPs时使用的一种药物已被建议在HZ急性期使用以预防PHN发生。有研究指出，早期使用抗病毒药物进行干预可以加快皮疹的愈合，降低皮疹的严重程度，并降低发生并发症的风险[48]。但Cochrane[49]的一项研究显示，有高质量的证据表明口服阿昔洛韦不会显著降低PHN的发生率。但目前为止并没有足够的证据来确定其他抗病毒药物治疗的效果。

5.3介入治疗 作为IPs的另一种常用方法，各种神经阻滞被用于HZ相关疼痛的控制，以防止HZ急性期进展为PHN。早期介入治疗通过阻断伤害性传入冲动向中枢神经系统的传递来减弱中枢敏化，并通过改善神经组织的血流量以及介入用药物如皮质类固醇的局部抗炎作用来减少神经损伤[50]。韩国的一项Meta分析[51]发现，在HZ急性期应用神经阻滞可缩短与HZ相关疼痛的持续时间，且椎旁阻滞和连续/重复硬膜外阻滞可降低3个月时的PHN发生率。此外，HZ急性期对硬膜外阻滞的反应似乎是能否进展为PHN的重要预测因素[52]。对于需要持续硬膜外阻滞才能缓解的严重疼痛HZ患者，PHN的发生率要高于一般人群[8]，这与先前PHN危险因素的研究结果一致。但神经阻滞需严格遵守其适应证与禁忌证，另外，操作的安全性，药物应用的安全性需严格把握。

5.4皮质激素治疗 在HZ病程中，是否应用激素仍具有争议。有研究表明[53]，皮下注射曲安奈德和利多卡因联合标准治疗(阿昔洛韦和止痛药)对HZ引起的疼痛和预防PHN均有效。一项Meta分析[54]显示：在HZ急性期使用皮质类固醇和抗病毒药物，可以预防PHN，且应用皮质类固醇与安慰剂相比，引起严重不良事件的风险没有显著差异。但此分析并没有深入研究皮质类固醇的应用对严重免疫抑制患者产生的不良影响，因此不能排除应用皮质类固醇可能会增加这些患者发生严重不良反应的风险，故在使用皮质类固醇时仍需谨慎对待。且Cochrane[55]的一项研究认为在HZ急性期使用糖皮质激素并不能有效预防PHN。

5.5物理治疗 Yu-Tsung Chen[56]通过回顾性研究发现：在HZ爆发的前5 d内应用低强度激光治疗可显著降低PHN的发生率，并认为低强度激光治疗可能有预防PHN的潜力。其机制可能与低强度激光治疗的抗炎作用、神经再生和间接的病毒失活等有关。但该研究存在一定局限性，还需要进一步设计良好的随机对照试验加以证明。

6 展 望

PHN作为一种慢性神经病理性疼痛，给患者及其家庭带来严重的影响及负担，但并不是所有的HZ患者均会发生PHN，这对于预防PHN的临床疗效评价造成了很大的困难。若能在HZ急性期预测疾病可能的发展方向，便可以及时采取针对性措施以预防PHN的发生。Kim等[57]认为急性HZ中高水平的红细胞沉降率与临床危险因素的结合将有助于预测PHN的发展方向；任长和等[58]研究发现检测血清神经肽Y及P物质可能对预测PHN有意义；Liu等[59]通过磁共振成像数据，发现与HZ患者相比，PHN患者在左小脑扁桃体，小管和左半形核中的灰质体积更高，表明这些区域可能参与了HZ向PHN的转化。这些研究表明辅助检查在一定程度上可以预测PHN的发生，这不仅有助于指导临床治疗，还可以进一步完善临床疗效评价方法，但这些方法仍需要深入的研究来为之提供循证依据。

虽然预防PHN的方法多样，但仍然存在一些亟待解决的问题：①目前PHN的西医机制尚不完全清楚，进一步的研究和明确其机制是预防PHN的关键；②西医预防主要以口服药物为主，不良反应明显，且预防疗效有待进一步的研究和探索，另外介入疗法操作困难，物理疗法成本较高，这些疗法在基层医院开展困难。现代研究已经证明针灸疗效确切，且针灸还具有操作简便、低成本等优势，但是针灸应用于防治PHN的机制仍不清楚；无论是中医还是西医研究仍然缺乏大样本、多中心的随机对照试验来为目前的预防措施提供高质量的证据，且文章质量参差不齐，仍然存在科研设计不严谨、部分操作可重复性低、治疗的评价标准不一致等问题。这些都是今后需要深入研究及探讨的内容，以便进一步发挥出中医药的优势，减轻HZ及PHN患者的痛苦及负担。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。