中医药治疗肝胃郁热型反流性食管炎的研究进展

迪力库马尔·马坎,朱生樑,周秉舵,王 轶,李亚鼎

(1. 上海中医药大学,上海 201203；2. 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)指胃内容物反流进入食管内而引起的不适症状和(或)并发症的一种疾病，是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击共同作用的结果。其中反流性食管炎发病率较高，占胃食管反流性疾病的48%～79%[1]。其主要临床表现为反酸、烧心、胸骨后疼痛和嗳气等，也可表现为食管外刺激症状如咳嗽、哮喘、口腔糜烂、喉咙痛及咽喉炎等[2]。若不及时治疗，可并发Barrett食管、食管狭窄、食管腺癌及上消化道出血等[3]。目前主要治疗方法包括保守治疗和手术治疗。保守治疗主要运用质子泵抑制剂(PPI)、促胃动力药和胃黏膜保护剂等，虽短期疗效肯定,但易复发,需长期服药,疗效欠佳。中医药治疗本病具有独特的优势,不仅能改善临床症状、减轻炎性反应，还可以增强食管和胃蠕动等。现将近五年中医药治疗肝胃郁热型反流性食管炎进展综述如下。

1 中医病因病机研究

中医学并没有专门的病名与反流性食管炎相对应，根据其典型症状，可归属于中医学“吐酸”“食管瘅”“嘈杂”“胃脘痛”“呃逆”等范畴[4]；其病位主要在食管和胃，联系肝胆，上及咽喉，下连胃脘，与肺脾也密切相关[5]。《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见(2017)》[6]将该病中医证型可分为肝胃郁热证、胆热犯胃证、气郁痰阻证、瘀血阻络证、中虚气逆证、脾虚湿热证。研究表明本病肝胃郁热证最为多见[7-10]。

古代医家对本病各有各的认识与见解，如《素问·至真要大论》云“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”“诸逆上冲,皆属于火”“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥”；其中将“少阳之胜，热客于胃”作为“呕酸善饥”的重要病因，指出火热是反流性食管炎的主要病机。金元时期刘完素在《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》中提到：“酸者，肝木之味，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚故为酸也。”其指出肝木旺盛在吞酸的发病过程中起了关键作用，认为从热化酸为该病发病的必经之路，由此可见，吐酸多与肝郁化热有关。《症因脉治·外感吐酸水·内伤吐酸水》中有描述：“呕吐酸水之因……肝气太盛，遂成木火之化……木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”其论述吐酸病是肝气太盛，郁而化火，横逆犯胃，以致脾胃运化功能失调，升降失常，胃气上逆所致。《临证备要·吞酸》述：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃。”《四明心法·吞酸》言:“凡为吞酸尽属肝木,曲直作酸也……尽是木气郁甚,熏蒸湿土而成也。”清代高鼓峰《医宗己任编》曰：“凡为吞酸，尽属肝木，曲直作酸也。”上述文字均描述该病的发病与肝火犯胃、胃气上逆有密切关联。

现代多位医家根据自己的临床实践，对反流性食管炎的病因病机也有着不同的见解。谢晶日认为反流性食管炎的发生主要由脾胃虚衰或肝胃不和所引起的湿浊内蕴所导致[11]；时昭红认为该病的病机关键在于脾胃升降失调，在诸脏腑之中与肝脏关系最为密切，情志因素为重要诱因[12]；郭喜军提出胆胃郁热,痰浊中堵为反流性食管炎主要病机[13]；白光认为其病性为本虚标实，气机升降失司是其根本病机，相关脏腑为肝、脾、肺，三者相须为用，又各司其职[14]；曹志群认为本病病位在脾胃，责之于肝，基本病机为胃气失于和降，认为该病以疏肝和胃、理气降逆为基本治疗大法[15]；甘爱萍认为胃失和降、胃气上逆为基本病机，调肝、脾、肺三者之气是治疗之关键[16]；刘维明认为本病病位在食管, 实与肝、脾、胃有关，情志不畅、饮食伤胃、感受外邪是其主要病因，同时与患者体质亦有关[17]；刘万里认为反流性食管炎以胃逆为证候特点，肝郁为病机关键，脾虚为病变根本原因[18]；王小娟认为本病病机为胃气上逆，病位在食管，治疗以脾胃为本，兼从肝肺论治[19]；王庆国认为反流性食管炎的病位在食管，根本在脾胃，基本病机为脾胃升降失序，寒热错杂其中[20]；张立平认为脾失健运，肝失疏泄，气机不畅，痰湿阻滞，致胃失和降、肝胆之气夹浊气上逆为反流性食管炎的发病机制[21]；李学军认为该病以脾胃虚弱为本，气机失调为标[22]；笔者导师朱生樑认为将“吐酸”“食管瘅”作为反流性食管炎的中医病名，可基本反映反流性食管炎的病位、病因病机和主症，朱师提到饮食不节、情志失调等因素作用于机体，致肝、胆、脾、胃、肺功能失调,气逆于上,袭扰食管,进而出现反酸、烧心等一系列临床症状，其基本病机可概括为肝失疏泄，胃失通降，胃气夹浊上逆。

综上所述，本病的病位在食管与胃，与肝胆脾关系密切。病因多为感受外邪、饮食不节、情志失调和脾胃虚弱等，尤以饮食不节和情志失调最为常见，基本病机为胃失和降，胃气上逆，病机关键为肝气郁滞，胃失和降。

2 临床治疗

2.1中医治疗 各医家认为中药治疗肝胃郁热型反流性食管炎比常规西药有较好的临床疗效。许话[23]将收集的84例肝胃郁热型反流性食管炎患者随机分为对照组和治疗组各42例；对照组予奥美拉唑，治疗组予化肝煎加减，治疗后治疗组临床症状总有效率(95.24%)远高于对照组(85.71%)。宋庆蕊[24]通过对60例肝胃郁热型反流性食管炎患者进行随机对照试验得出行气清降方在治疗反流性食管炎肝胃郁热证上疗效肯定，不仅能明显改善临床症状，还可以改善胃镜下的食管黏膜病变。马英歌等[25]通过观察43例肝胃郁热型反流性食管炎患者发现，试验组用柴芍六君汤联合左金丸治疗，临床症状总有效率(95.24%)明显高于对照组用泮托拉唑肠溶片联合枸橼酸莫沙必利分散片治疗(68.18%)。严满等[26]观察60例肝胃郁热型反流性食管炎患者发现，与奥美拉唑相比，旋覆代赭汤加减可显著改善反流性食管炎的临床症状。徐辉[27]探索清胃降逆方对肝胃郁热型反流性食管炎的疗效发现，与雷贝拉唑联合多潘立酮治疗反流性食管炎相比，清胃降逆方总有效率(88.57%)优于对照组(71.43%)，且停药后治疗组复发率(24.00%)明显低于对照组(57.89%)。宋娜娜[28]观察除烦降逆汤治疗肝胃郁热型反流性食管炎发现，除烦降逆汤总有效率(90.0%)优于雷贝拉唑肠溶胶囊(66.7%)，证实除烦降逆汤治疗反流性食管炎疗效确切。张亚兵等[29]观察88例肝胃郁热型反流性食管炎患者发现，观察组44例患者予清肝和胃方口服，其有效率为93.2%,对照组44例予雷贝拉唑片，其有效率为75.0%,且观察组胃镜观察指标积分水平显著低于对照组,2组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；由此可见，清肝和胃方治疗肝胃郁热型反流性食管炎疗效满意。吴晓华等[30]将80例肝胃郁热型反流性食管炎患者随机分为治疗组和对照组各40例，分别给予旋金降逆汤和奥美拉唑治疗，8周后治疗组临床总有效率(85%)优于对照组(65%)，得出旋金降逆汤不仅能够减轻临床症状和促进食管黏膜炎症的愈合还能改善患者焦虑情绪。

2.2中西医结合治疗 研究证明中西医结合治疗肝胃郁热型反流性食管炎在促进食管黏膜修复，改善临床症状方面均优于单用西药。王健等[31]通过观察68例肝胃郁热型反流性食管炎患者发现，雷贝拉唑加用疏肝和中汤不仅能更好地促进食管黏膜修复，而且对嘈杂易饥、神疲乏力、抑郁或心烦易怒、口苦咽干、大便秘结等症状的改善程度也优于单用雷贝拉唑。王俊丽等[32]将81例肝胃郁热型反流性食管炎患者分为对照组(40例)和研究组(41例)，其中对照组予雷贝拉唑钠肠溶片+多潘立酮片，治疗组在对照组基础上加用清胃降逆方治疗4周，随访3个月发现研究组总有效率(90.24%)优于对照组(72.50%)，研究组胃泌素、胃动素、总超氧化物歧化酶水平明显高于对照组，丙二醛、一氧化氮水平明显低于对照组。由此可见联合用药不仅可以改善患者中医症状评分及内镜评分,还可以调节胃肠激素水平及食管黏膜氧化应激指标水平，且停药后联合用药的复发率也明显低于常规西药。任顺平[33]观察66例肝胃郁热型反流性食管炎患者发现，加用清解降逆方配方颗粒的临床疗效显著优于单用西药(雷贝拉唑钠肠溶胶囊)。张瑞明等[34]以柴平汤加味联合雷贝拉唑肠溶胶囊治疗肝胃郁热型RE患者，结果在缓解症状、促进食管炎症愈合方面，特别是在减轻中医症状方面，有高效且很少复发的特点，显示联合用药的临床疗效显著优于单用西药。苏坤涵[35]研究通降合剂治疗肝胃郁热型反流性食管炎的临床疗效发现，通降合剂联合西药(艾司奥美拉唑)的中医症状总有效率和内镜下有效率，均明显优于单用通降合剂或单用艾司奥美拉唑。陈思羽等[36]将120例肝胃郁热型反流性食管炎随机分为治疗组和对照组各60例。对照组予雷贝拉唑钠肠溶胶囊，治疗组在对照组基础上加用舒肝和胃汤；8周后，治疗组中医症状改善情况和胃镜下黏膜愈合情况均显著优于对照组(P<0.05)，治疗组在改善食管黏膜pH、减少反流次数、降低反流持续时间等方面均优于对照组。高岩[37]通过观察72例肝胃郁热型反流性食管炎患者发现，清肝和胃方联合雷贝拉唑的疗效优于单用雷贝拉唑。樊敏[38]研究60例肝胃郁热型反流性食管炎患者发现，柴胡温胆汤合乌贝散联合西药(雷贝拉唑钠肠溶片+盐酸伊托必利片)在改善中医症状和内镜下食管黏膜破损方面均明显优于单用雷贝拉唑钠肠溶片联合盐酸伊托必利片。张宁[39]将60例肝胃郁热型反流性食管炎随机分为治疗组和对照组，治疗组予清胃开郁汤联合雷贝拉唑钠肠溶胶囊，对照组予口服雷贝拉唑钠肠溶胶囊；8周后，治疗组中医症状改善情况和胃镜下黏膜愈合情况均显著优于对照组(P<0.05)。张超强[40]为观察四逆降逆汤联合雷贝拉唑对肝胃郁热型反流性食管炎患者的临床疗效，将112例患者随机分为治疗组和对照组各56例，对照组予雷贝拉唑钠肠溶胶囊，治疗组在对照组的基础上加用四逆降逆汤，8周后，在改善反流性食管炎主要症状、改善中医证候疗效及促进食管黏膜愈合等方面治疗组均优于对照组。金红艳[41]将71例肝胃郁热型反流性食管炎患者随机分为治疗组和对照组，其中对照组予西沙必利治疗,治疗组在对照组基础上加用丹栀逍遥散加减；16周后治疗组总有效率(74.29%)明显高于对照组(44.44%),由此得出丹栀逍遥散联合西沙必利治疗反流性食管炎能显著改善临床症状,且对胃镜下食管黏膜炎症也有明显疗效。耿华[42]为观察清解降逆方的临床疗效,将66例肝胃郁热型反流性食管炎患者分为治疗组和对照组各33例。对照组予雷贝拉唑钠肠溶胶囊，治疗组在其基础上加用清解降逆方，治疗8周后,治疗组总有效率(96.97%)优于对照组(85.00%),差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组内镜评分有效率分别为93.75%,对照组为75.76%；停药4周后随访复发率为9.38%和39.39%,差异有统计学意义(P<0.05)。由此得出，清解降逆方联合雷贝拉唑较单用雷贝拉唑能更有效缓解患者的临床症状,促进食管炎症愈合,且复发率低。

2.3中医特色外治法 近年来，研究发现针药结合在治疗反流性食管上也有显著疗效。张权[43]观察80例肝胃郁热型反流性食管炎患者发现，针灸联合中药汤剂旋覆代赭汤(针刺选穴为天突、中脘、内关、梁门、鸠尾、太冲、足三里)治疗肝胃郁热型RE临床疗效显著，且复发率低。阿依提拉等[44]观察46例肝胃郁热型反流性食管炎患者，发现针灸联合中药汤剂旋覆代赭汤合左金丸加减治疗，比常规西药治疗(奥美拉唑肠溶胶囊+枸橼酸莫沙必利分散片)疗效显著；得出针药结合不仅能明显改善反食、反酸等症状，还能消除食管黏膜炎症的结论。黄天生等[45]将140例肝胃郁热型反流性食管炎患者随机分为4组，治疗1组予旋金降逆汤、治疗2组采用电针足三里，治疗3组予旋金降逆汤联合电针足三里，治疗4组予奥美拉唑治疗；8周后，4组的临床总有效率分别68.57%，57.14%，91.43%和71.43%，治疗3组旋金降逆汤联合电针足三里临床疗效明显优于对照组及其他治疗组(P<0.05)。郭阳青[46]将188例反流性食管炎分为西药组、针刺组、中药组和针刺联合西药组各47例,其中西药组口服奥美拉唑肠溶胶囊联合枸橼酸莫沙必利片，针刺组主穴取天突、鸠尾穴, 配穴取中脘及双侧梁门、内关、足三里、太冲穴，中药组予旋覆代赭汤合左金丸加减，针药组用针刺联合西医治疗,治疗8周，其中4组总有效率分别为80.9%，76.0%，83.0%和95.8%；四组复发率分别为36.8%，36.1%，28.2%和6.9%；4组临床疗效比较差异有统计学意义(P<0.05),上述4种疗法对肝胃郁热型反流性食管炎均有一定的疗效, 其中针刺联合西药治疗肝胃郁热型反流性食管炎的临床疗效更佳。朱志强等[47]为观察针药结合治疗肝胃郁热型反流性食管炎的临床疗效及安全性，将92例反流性食管炎患者随机分为针药组和西药组各46例。针药组予旋覆代赭汤合左金丸加减及针刺，主穴:天突、鸠尾，配穴:双侧中脘、梁门、内关、足三里及太冲。西药组予奥美拉唑肠溶胶囊联合枸橼酸莫沙必利分散片，治疗8周后针药组总有效率(95.7%)高于西药组(82.6%)。治疗结束后6个月复发率西药组(84.2%)高于针药组(34.1%)。张斌[48]将60例肝胃郁热型反流性食管炎患者随机分成观察组和对照组，观察组予以奥美拉唑镁肠溶片联合口服柴胡疏肝散和耳穴(肝、脾、胃、交感、神门)压豆治疗；对照组予以奥美拉唑镁肠溶片治疗，8周后，观察组不仅能有效改善患者的主要临床症状，还能降低其焦虑水平，且相对于对照组疗效更佳。

3 总结和展望

反流性食管炎是消化内科常见病和多发病，主要由多种因素所致的以食管下括约肌功能障碍为主的动力障碍性疾病，随着社会的发展和生活习惯的改变，反流性食管炎患者呈现逐年增加的趋势，本病至今尚无有效的方法治愈，若不及时治疗很容易发展为难治性食管炎，难治性食管炎可能需长期乃至终生治疗，给患者的身体和心理上带来很大痛苦。通过上述研究，我们不难看出中医对肝胃郁热型反流性食管炎治疗有其独特的优势，在改善症状、抑制反流和促进食管受损黏膜修复等方面均有较好的疗效。所以研发高效安全、可以有效减轻症状、有效减少复发，减轻RE患者经济负担、心理负担的方法成为迫切需要。中医药源远流长、具备治病求本的辨证用药优势，中西医结合治疗反流性食管炎更是优势互补，独具匠心。但中医研究也存在一些不足，首先是缺乏多中心大样本临床研究，现存研究可能使数据结果所受影响较大，可能并不足以代表总体的情况；其次是反流性食管炎病名及辨证分型尚未统一，不同证型间药物的选择、剂量及疗程上也不一致；最后是在实验研究方面仍有欠缺，不能很好地阐述本病的病因病机和疗效机制，使得中医药治疗反流性食管炎缺乏规范化、严谨化。所以，在以后的研究中，我们不仅要严格规范临床科研设计，建立符合中医药特点的评价模型和更加科学的药效评价标准，还需不断挖掘前人经验并结合现代科学研究手段，深入研究中医药治疗不同证型的反流性食管炎的作用机制，为临床上治疗反流性食管炎提供明确的方向。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。