慢性创面临床防治的现状与思考

2021-12-05廖文强詹剑华罗锦花许志俊

实用临床医学 2021年2期

廖文强，詹剑华，罗锦花，许志俊，黄凯

(南昌大学第一附属医院烧伤科，南昌 330006)

慢性创面又称慢性伤口，伤口在内外多种因素作用下无法按照正常愈合的三期进行，而是进入持续的病理性炎症状态，这些创面经过1个月以上正规治疗仍不能愈合甚至无法愈合，这可能与糖尿病、感染、缺血等特定病因有关。一般情况下，正规治疗1个月以上创面不能缩小一半，就可以称为慢性创面[1-3]。慢性创面具有发病率高、疾病复杂、并发症多、治疗过程复杂、治疗费用贵、复发率及致残率高等特点，对社会健康发展造成了巨大的危害。本文就慢性创面的特点、危害、临床防治现状、临床防治及其创新性治疗方法等进行回顾性分析，旨在为慢性创面临床防治提供参考依据。

1 慢性创面的流行病学特点及临床分类

1.1 流行病学特点

相关文献[4]报道，发达国家慢性创面发生率为2%左右，糖尿病足、压迫性溃疡及下肢静脉性溃疡是形成慢性创面的主要原因。在中国外科住院患者中慢性创面患者占1.5%～3.0%，其中创伤创面、压迫性溃疡、糖尿病溃疡列为慢性创面的前3位[5]。

1.2 临床分类

慢性创面形成的病因复杂，临床上常见5大类型：创伤性溃疡、压迫性溃疡、代谢性溃疡、静脉性溃疡、缺血性溃疡，其它还有感染性溃疡、恶性溃疡、神经性溃疡以及放射性溃疡等类型[6]。

1.2.1 创伤性溃疡

指因动物咬伤、严重烧伤、外伤骨折、化学腐蚀伤等造成的组织缺损或病变基础上发生的溃疡。创伤性溃疡由于组织损伤严重，出现血管、肌腱、肌肉、骨质等重要组织裸露，常伴有严重感染导致创面修复困难[7]。

1.2.2 压迫性溃疡(褥疮)

是由于身体局部皮肤软组织长期受压导致组织缺血、缺氧形成的皮肤溃疡。在枕骨、骶尾骨等骨突部位易发生，与体位密切相关。软组织溃疡深浅不一，可分为四期，Ⅰ期(红斑期)：局部受压皮肤完整，具有不褪色红斑，2 d内解除受压部位压力症状消失。Ⅱ期(水疱期)：受压部位皮肤完整性受损，局部有水泡，表皮脱落形成溃疡；Ⅲ期：受压部位浅表皮肤坏死，呈黑痂状，甚至可见皮下脂肪；Ⅳ期：表皮及皮下组织均可能坏死，可深达肌肉及骨质，往往伴有大量渗液、恶臭。

1.2.3 代谢性溃疡

最常见于糖尿病患者血糖控制不佳引起的足部溃疡。糖尿病足是指由下肢远端外周血管病变、神经异常、细菌感染所导致的足部疼痛、坏疽、溃疡等病变，严重者导致截肢致残[8]。有文献[9]报道，1/6糖尿病患者发生糖尿病足，糖尿病足截肢人数占截肢总人数的28.2%,是非创伤性截肢人数的33.8%,具有一期愈合率低、小截肢率高等特征。

1.2.4 静脉性溃疡

由于静脉瓣功能不全导致静脉压升高，进而下肢血液回流障碍引起局部组织缺氧、血管通透性增加、代谢障碍等病理改变，最终形成创面溃疡[10]，多见于下肢。常表现为：局部皮肤有瘙痒感、皮肤色素沉着，溃疡创面形态多样，创面深浅不一、大小不等，创面周围皮肤变硬[11]。

1.2.5 缺血性溃疡

由于各种原因导致肢体动脉血管狭窄或闭塞，血液灌注不足导致局部组织的缺血、缺氧，最后组织坏死形成溃疡[12]。患者常表现为间歇性跛行，足背动脉搏动变弱或消失，皮肤温度降低、干燥、苍白或发绀，抬高患肢时疼痛加剧，下垂时疼痛缓解，遇冷时疼痛可加重，夜间痛明显。溃疡创面基底苍白、深浅不一，可深及肌腱或骨骼。

1.2.6 感染性溃疡

由细菌、真菌、结核杆菌等感染形成的溃疡。细菌性感染溃疡表现为红肿热痛，创面加重后出现皮肤质地变硬，后变软形成脓液，皮肤破溃形成溃疡。真菌、结核杆菌感染形成的溃疡多表现为无痛性溃疡。感染性溃疡的部位并非固定，任何部位都可能发生，应及时治疗。

1.2.7 恶性溃疡

是指顽固性溃疡创面在炎症介质刺激下发生癌变和体表恶性肿瘤反复破溃糜烂形成的恶性溃疡[13]。

1.2.8 神经性溃疡

指由于不同病因引起的末梢神经变性或坏死，局部皮肤和软组织失去了神经支配和营养，皮肤感觉下降或丧失，损伤后容易导致皮肤溃疡。

1.2.9 放射性溃疡

多为皮肤放射性损伤，常见于各种恶性肿瘤的放射性治疗、职业性或意外事故受到射线照射。该溃疡创面形态大小不规整，创面污秽，常伴细菌感染，易形成潜行窦道，创面皮肤色素沉着，周围瘢痕组织硬如“皮革”。该溃疡创面基底条件差，很难依靠自身组织修复创面，则需要通过皮瓣移植方式来修复创面[14]。

2 慢性创面的危害及防治意义

2.1 危害个人心身健康

慢性创面的病因多种多样，病情复杂，创面进展缓慢，愈后易复发，部分创面存在癌变风险。在疾病的折磨下，给患者的心理健康和日常生活带来了巨大的负面影响，同时也给照顾患者家属带来极大困恼。传统换药对慢性创面治疗效果欠佳，有时只能缓解创面疼痛，无法根本解决创面问题，往往需要通过手术治疗方式来达到修复创面目的。由于创面血供差，微循环障碍，失活组织增多，组织糜烂渗出，细菌大量繁殖，造成创面严重感染，形成脓肿、腔隙及窦道，增加植皮或皮瓣修复手术风险增大，降低手术成功率，部分患者创面深及肌肉、骨骼、神经等组织，需行相对高位截肢治疗，致残率高。慢性创面常伴随各种基础疾病，如糖尿病、高血压病、尿毒症等，如控制不佳将加重创面感染概率，严重者出现全身性感染，如败血症、菌血症等，最后导致感染性休克，多脏器功能衰竭，病死率明显增加[15]。

2.2 增加家庭经济负担

随着年龄的增长，老年人由慢性疾病导致慢性创面的发生率也随之增高。慢性创面形成机制复杂，病程较长，单一科室局部治疗，效果不佳，需要多学科联合治疗，病因和创面同时治疗，治疗措施包括保守换药、物理治疗、生长因子类药物的应用、营养补充、基础疾病的治疗、手术治疗及纠正低蛋白血症等对症治疗。治疗时间长，治愈率低，复发率高，慢性创面治疗费用高，最后还有可能未达到患者及家属预期的治疗效果，家庭承受巨大经济负担，家庭生活水平明显降低[16]。

2.3 消耗社会医疗资源

据估计，我国每年将近1亿人次有创面修复方面的治疗需求，我国慢性创面患者约占所有住院患者的1.7‰[17]。有报道[18]指出，人在其一生中可能患下肢溃疡发病率为2%左右，随着年龄增长比例还会增高。人力负担:平均每个复杂的慢性创面患者需要2～3人护理。造成了家庭与社会的巨大负担[19]。1)医疗资源的占用：2008年慢性创面患者的住院平均天数21 d，而同期我国平均住院天数为8.6 d[19]，慢性创面患者住院周期长，住院次数增多[20-21]]。2)费用负担：2008年慢性创面平均治疗费用12.227万元，而我国居民平均医疗费用4132元[19]。而美国每年治疗慢性创面需要超过250亿美元[18]。

2.4 慢性创面的防治意义

目前糖尿病和肥胖的人越来越多，并呈年轻化趋势，慢性创面已经成为整个社会密切关注的健康问题，其致病因素由呈现“创伤”转变为“疾病”的新规律[22-23]，在临床上属于重点预防疾病，国家将慢性创面列为大健康范畴。临床上既要重视局部创面处理，更要重视原发病疾病治疗，即创面治疗与原发疾病治疗并重是治疗慢性创面的关键[24]。慢性创面不仅给患者及家属带来经济、心理、精神等方面的巨大负担，还与国家大健康发展的要求相悖。因此，慢性创面的防治不仅要求个人培养大健康意识，各级政府及医疗机构还应加强疾病概念、危害性、治疗方案等相关知识的普及，使得大众对慢性创面疾病有充分了解，重视其防治及治疗，最大化地降低慢性创面的发生率，让医疗资源得以充分利用，符合国家大健康发展的要求。

3 慢性创面的临床防治现状

3.1 创面修复的发展历程

人类对创面处理认识起源于远古时代。EBERS首次提出青蛙皮作为创面生物敷料应用治疗烧伤和咬伤[25]。公元前700年，HOMER所著的《Iliad》中曾最早提到对清创和软组织处理的描述。公元前460—377年，HIPPOCRATES阐述了化脓、一期愈合、二期愈合的临床表现。在1790年由法国军医PIERRE JOSEPH DESAULT提出“清创术”的概念。20世纪90年代，发明了人工真皮、生长因子等许多创新性的技术来处理慢性创伤。在2003年第14届国际创面愈合年会上，SCHULTZ等[26]学者提出创床准备的TIME原则。即：T指清除创面坏死组织；I指控制炎症、减轻感染；M指保持创面密闭湿润的环境；E指去除创缘衰老的细胞，促进上皮化。TIME原则被临床医生赞誉为有价值的创面治疗指导工具，适用于临床诊疗[25]。

3.2 临床防治方法

慢性创面作为一种疾病，同时存在于多个科室，临床上以护士防治为主，治疗方案各不相同，慢性创面防治需要注重整体观念，改善创面局部环境，内外同治，中西医结合，去除病因，改善营养和代谢，选择适合创面愈合的外用药。总体思路：全身状况-创面情况评估-治疗方案选择-治疗措施实施-临床效果评价。

3.2.1 保守换药

保守换药是慢性创面最基本的治疗方式。换药目的是去除创面坏死组织，减少局部创面组织感染和损伤，为创面提供一个相对无菌、相对适于生长的环境，促进创面愈合[27]。创面换药常选择盐水、阿米卡星洗涤剂、康复新液等清洗创面组织；常见的外用抗感染药物有磺胺嘧啶银乳膏、百多邦、复方多黏菌素B等，可起到局部杀菌抑菌的作用。创面换药严格遵守无菌、清洁、清创、引流的原则。

3.2.2 物理疗法

物理疗法是利用天然或人工的物理因子作用于创面来达到治疗疾病的方法。临床有高压氧治疗、局部氧疗、光子疗法、红外线、超声波和体外冲击疗法等物理疗法,对局部创面的主要作用是提高局部组织温度、改善局部循环、毛细血管再生、加速物质代谢、增加组织氧气分压、促进细胞因子释放、促进肉芽组织生长、体外杀菌抗炎效应，改善局部创面环境加速创面愈合。徐明超[28]利用远红外线辅助治疗褥疮患者，发现可缓解患者疼痛，加速创面愈合，降低创面感染的风险。

3.2.3 生长因子类药物

在慢性创面修复过程中生长因子数量降低，分布异常或利用障碍，最终导致慢性创面不愈。目前临床上有重组牛碱性成纤维生长因子(rb-FGF)、重组人酸性成纤维细胞生长因子(ra-FGF)、重组人表皮细胞皮生长因子(rh-EGF)、重组人血小板生长因子(pDGF)等，生长因子可以刺激细胞增殖分化、促进蛋白酶抑制剂的表达，促进毛细血管再生，促进肉芽组织生长及成熟，缩短创面愈合时间进而减少创面瘢痕形成[29]。

3.2.4 新型敷料

新型敷料能为创面快速愈合提供良好生长环境。临床常见的有银离子敷料、纳米银敷料、水凝胶、新型生物敷料等。银离子敷料包括纳米银敷料和银离子藻酸盐敷料，它通过重金属银离子使细菌蛋白质变性，发挥杀菌效果。纳米银敷料通过破坏病原菌细胞膜、阻碍微生物呼吸链等机制，进而达到清除创面病原菌目的，且极少产生耐药现象[30]。银离子藻酸盐敷料可减少创面渗出物流失并营造一个湿性环境，在慢性创面治疗取得满意效果。水凝胶具有抗菌、保护创面新鲜肉芽组织、促进创面愈合、减少创面疼痛感[31]，作为创面覆盖材料，具有广阔的临床应用前景。异种脱细胞真皮基质敷料具有良好生物组织相容性、免疫排斥反应低[32]、减轻瘢痕挛缩、营造适宜温湿创面环境和加速血管化形成等优势。新型PRP抗菌保湿敷料具有保湿、弹性好、抗菌性能高、致敏性低等优势，加速创面愈合。

3.2.5 负压吸引技术(VSD)

VSD出现为各种难愈合及感染创面治疗提供了新的思路及方案。VSD利用负压吸引装置使创面形成负压，使相关细胞因子和酶类表达增加，达到促进创面加速愈合。具有如下优点：1)增加创面血供，促进毛细血管再生，改善创面微循环，降低血管通透性，减少创面周围组织水肿，促进创面愈合；2)及时有效清除创面坏死物、细菌及渗出物，减少创面感染，为创面营造清洁的环境，有利于肉芽组织生长；3)具有极好的组织相容性，对组织无刺激性；4)创面处于封闭状态，可隔绝空气污染，有效地防止污染和交叉感染；5)可减少创面敷料更换次数，减少患者换药疼痛。严重组织缺损创面经VSD治疗后，待患者创面基底红润新鲜，可行二期植皮、皮瓣移植等手术治疗，提高皮片及皮瓣存活率。VSD技术对慢性创面临床治疗效果广受好评。

3.2.6 手术治疗

3.2.6.1 清创手术

早期清创对控制创面感染起到了至关重要的作用，常见清创方法有机械清创、水刀清创、超声波清创等。清创过程应尽可能将失活组织清除；创面水肿或不健康肉芽组织尽早清除；窦道创面充分暴露腔隙，彻底清除；感染创面彻底清除感染源，并联合应用全身抗生素及加强营养支持等治疗。清创手术联合VSD技术应用，可更好地控制创面感染，改善血液循环，促进肉芽组织生长，为二期植皮和皮瓣移植创造条件。

3.2.6.2 植皮和皮瓣移植

植皮和皮瓣移植是覆盖慢性创面最直接有效的手术方式。对于大面积烧伤、溃疡面较大、外伤性皮肤缺损等慢性创面，可在创面基底组织新鲜潮红后选择刃厚皮或中厚皮移植；对于手部、面部、关节等功能部位的外伤或创伤，可选择大张中厚皮或全厚皮移植进行修复；对于重要组织裸露(肌腱、神经、骨质、血管)、顽固性溃疡(放射性溃疡)等慢性创面，则需要皮瓣移植术进行修复。皮瓣移植对供区创伤较大，患者痛苦程度大，且术后创面臃肿影响美观，手术难度较大，皮瓣存活率不高，因此皮瓣移植修复慢性创面饱受争议[33-34]。

3.2.6.3 横向骨搬移术

横向骨搬移术主要治疗下肢动脉闭塞、糖尿病足等疾病所致慢性创面。胫骨横向骨搬移术可激活组织细胞再生或增殖，促使骨搬移区域新生细小动脉，血管再生，改善局部创面血液循环，提高局部皮温，缓解创面疼痛,使慢性创面形成丰富血管网，加速慢性创面愈合[35]。

3.3 临床防治的不足

慢性创面在基层医院治疗手段单一，缺乏专门创面修复中心，缺乏专业创面修复临床医师，缺乏专业护士，缺乏多学科协同诊治，缺乏标准和指南，临床重视不够，治疗技术单一，治疗体系不完整，缺乏系统的理论体系。由慢性疾病引起的医疗需求日益增加与我国医疗服务缺乏的矛盾越来越突出，具体表现:1)由于各医院几乎没有专门治疗慢性创面的科室，所以这类患者找不到合适的就医去处；2)各医院缺乏专业创面修复临床医师，缺乏专业护士，对创面处理认识不足，使患者错过最佳治疗时机；3)创面修复涉及多个学科领域，患者辗转多个科室得不到系统治疗；4)针对慢性创面，目前缺乏符合国情的临床指南和诊疗常规，有待于通过大样本、多中心的临床实践逐步建立完善；5)临床上由于对慢性创面重视度不够，导致慢性创面患病率增加，尤其是瘫痪、老年人群等；6)临床上治疗技术单一，导致慢性创面治疗周期延长，给患者造成经济和身体双重打击，因此在创面修复研究领域，需要吸纳跨学科的理论和技术；7)在临床上往往只重视创面处理，而忽略原发疾病的治疗，缺乏完整的治疗体系及理论体系，导致慢性创面治疗效果不佳，加重患者病情；8)慢性创面疾病具有“小病房、大门诊”的特点，相当一部分患者在门诊换药即可，需要深度治疗或手术方才住院。

4 思考与展望

4.1 重视慢性创面临床防治

由于慢性疾病与老龄化不断加剧导致各种慢性创面的治疗需求日益增加，2019年12月3日国家卫生健康委员会办公厅发布了“关于加强体表慢性难愈合创面(溃疡)诊疗管理工作的通知”[36]，还发布了有关“医疗机构创面修复科基本标准”和“创面修复科临床医师，护士基本技能要求”2个指导性文件[36]，这种以国家意志和行动来指导慢性创面临床防治体现了国家的高度重视。付小兵[37]院士从创新的理论体系、有效管理体系、完备的技术体系、转化的产品体系、合作的护理体系、融合的健康体系六个方面阐述中国特色创面修复学科建设的内涵，立足于中国实际情况，以解决中国老百姓面临的巨大创面治疗需求和促进中国创面学科体系的完善及标准化。各级医疗机构遵循国家文件积极开展创面修复中心建设，倡导建立“基于大医院创面治疗中心和社区卫生中心双向联动与转诊机制”[38]和以“在医师指导下的，护士积极参与的创面治疗职业体系”[36]，形成强有力的创面治疗专业团队，可更好地服务于患者，并充分合理利用医疗资源。

4.2 加强慢性创面临床防治的网络建设

由于慢性创面治疗周期长，难度大，临床上没有相应的科室收治此类病患，导致患者辗转各个临床科室，延误病情，错过了最佳治疗时机。“无锡模式”很好地解决了这个问题，并在全国进行推广。各级医疗机构应积极采用慢性创面专病分级治疗模式，加强联动三级医院、二级医院、社区卫生服务中心的三级网络诊疗模式，为患者提供整体性、连续性的医疗服务。针对基层医务人员对创面治疗技术指导的需求，大医院创面治疗专家通过4G技术可以指导多个社区卫生中心医师对创面开展专科治疗[39]，这样不仅方便了患者求医，而且在保证医疗质量、改善慢性创面治愈率方面发挥着重要作用。既方便了患者就医，又保证了医疗质量，提高慢性创面治愈率起到了重要作用。此外，WIFI、公众号、APP等技术的利用，对解决基层治疗问题起到了一定作用。由于中国老百姓对各种慢性创面形成知识缺乏了解和重视不够等，应在媒体上加强对慢性创面相关知识和预防体系的宣传，提高公众的重视度。

4.3 建立慢性创面临床防治的MDT诊疗模式

由于慢性创面患者基础疾病多，病情复杂，医院科室划分越来越细，仅仅单个科室无法满足慢性创面患者治疗需求，需要多学科联合诊疗，多学科(MDT)诊疗模式是一个必然的趋势。在国内外，MDT诊疗模式被许多医疗团队应用到慢性创面的治疗中，获得意想不到的效果，今后将积极推广到临床治疗中，让更多患者享受MDT诊疗模式带来的福祉，慢性创面MDT涵盖骨科、内分泌科、血管外科、介入科、烧伤整形科、急诊科、康复科、护理伤口治疗小组等专科科室，充分利用多学科的专业优势，为患者设计针对性个体化治疗方案，让患者获得高效、快捷、便利的治疗途径。慢性创面MDT诊疗模式注重全身治疗与局部创面处理的关系，整合内分泌科、骨科、血管外科、康骨科、放射介入、伤口治疗中心等多专科技术，通过抗感染、血管再通或再建、血糖控制、营养支持、改善局部微循环、手术治疗等措施，疗效显著，致残率明显降低。

4.4 新治疗方法

4.4.1 干细胞移植

包括骨髓间充质干细胞、胚胎干细胞、脂肪干细胞和诱导多潜能干细胞等[40]。脂肪干细胞与骨髓干细胞有着相同的增殖分化潜力，但脂肪组织丰富易获得足够多的细胞，无太多医学伦理方面问题，可在临床上广泛应用。在创面局部注射脂肪干细胞，通过增殖分化产生足够多的细胞加速伤口的上皮化、改善血管再生、促进胶原蛋白的合成、促进生长因子和细胞因子分泌，促进肉芽组织形成，从而加速创面愈合，提高创面愈合率，为慢性创面治疗提供一种可行的治疗方案[41]。干细胞移植在慢性创面治疗上尚缺乏具体的标准和指南，但在慢性创面治疗方面展现出巨大的潜力，为未来的慢性创面修复提供了新的治疗方向[42]。

4.4.2 基因治疗

将外源性正常的基因DNA或RNA片段导入靶组织和靶细胞中，修正或弥补异常、缺陷的基因，抑制或终止异常基因的表达，最终达到治疗的目的[43]。基因治疗包括体内法和体外法，体外法指体外扩增后改变其基因型，筛选高表达目的基因回植体内，体内法将载有目的基因的载体直接注入受损创面。将两种方法联合组织工程皮肤的应用，可促进肉芽组织生长，加速再上皮化和创面愈合。高建廷等[44]在雄性老鼠脊柱两侧做直径1 cm圆形全层皮肤缺损创面，采用真皮支架Integra作为创面覆盖物，实验组在皮下注射基质细胞衍生因子-1α(SDF-1α)与对照组比较，在第3、6、12、18和24天创面肉芽组织厚度和新生血管情况明显优于对照组，证明SDF-1α联合Integra支架可加速修复皮肤缺损创面。基因治疗提供了新的发展方向，寻求更高效、更安全的基因治疗对慢性创面治疗至关重要。

4.4.3 富血小板血浆(PRP)

PRP指静脉血经浓缩和分离等处理后获取的血小板和血浆浓缩液，血小板的浓度是全血浓度的5倍以上。PRP中含有大量生长因子及蛋白质。PRP对慢性创面的作用如下：1)PRP作为局部敷料可为创面营造湿润环境，补充创面生长因子，PRP主要生长因子包括转化生长因子β1(TGF-β1)、TGF-β2、内皮细胞生长因子(VEGF)、表皮生长因子(EGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)、胰岛素样生长因子(IGF)[45]；2)PRP促进血管内皮细胞、成纤维细胞增殖，促进血管再生，重建局部血液循环；3)PRP调节细胞外基质的合成；4)PRP的抗炎、抑菌作用。PRP治疗慢性创面，不仅加速创面愈合，还可减少创面水肿、疼痛、瘢痕增生等[46]。PRP来源于自体血，具有制作简单、对组织损伤小、无免疫排斥等优势，在临床上具有良好的应用前景。

4.4.4 人工真皮移植

人工真皮移植适用于深度烧伤、慢性皮肤溃疡等各种真皮缺损创面的修复。人工真皮包括上层的硅胶膜层和下层的海绵状胶原支架层。硅胶膜层具有防止水分蒸发及阻隔微生物侵入的作用；海绵状胶原支架层可促进创面血管化，为后期植刃厚皮创造良好的植皮条件。人工真皮具有免疫排斥低和良好的生物相容性[47]，手术时间短、麻醉风险低，减少体液丢失，降低了感染风险，减轻瘢痕形成，皮肤弹性、柔韧性好，改善皮肤外观、功能，在促进创面愈合方面取得较好的效果，在慢性创面的修复上具有广阔的应用前景[48-49]。

4.4.5 内镜技术

针对窦道等创面的解剖特点，将内镜技术及相关辅助方法引入创面修复领域符合外科微创理念和创面修复基本原则，是创面修复学科发展的必由之路,采用内镜技术是治疗窦道创面的新方法[50]。唐佳俊等[51]利用内镜对临床窦道型慢性创面进行探查，临床实践证明相较于常规检查，内镜检查与常规检查相比，对窦道型慢性创面的测量和观察有一定的优势，并有望发展为对这类创面的诊断和治疗的有效手段。