1例老年结肠癌行双造瘘术后造瘘口占据切口的护理

2021-12-05伍琪，张瑜

实用临床医学 2021年2期

伍琪，张瑜

(南昌大学第一附属医院急诊科，南昌 330006)

随着社会老龄化的进展，高龄老人的比例越来越高，老年病人呈现出高发态势，给临床护理带来更大的挑战。结直肠癌(colorectal cancer，CRC)指发生在结肠或是直肠的恶性肿瘤，其发病率和致死率居于第三位和第四位，发病率仅次于肺癌和胃癌[1]。结肠造口是将患者的部分肠管脱出体外，并固定于腹壁的一种人工肛门[2]。回肠造瘘是预防结肠癌急性梗阻l期手术吻合口瘘的首选方式。由于生理局限，结肠造瘘口往往会占据手术切口，若处理不当，易导致切口感染。南昌大学第一附属医院收治1例结肠癌并急性肠梗阻患者，行横结肠肿块切除术+横结肠单腔造瘘术+盲肠穿孔修补术+末端回肠造瘘术，横结肠造瘘占据部分手术切口，现将护理体会报告如下。

1 病例资料

患者，男，82岁，2019年1月11日因腹痛腹胀伴肛门停止排气排便7 d入本院，诊断为肠梗阻，结肠癌。入院时患者腹部外形膨隆，未见肠蠕动波及腹股沟疝，腹肌紧张，全腹部轻压痛，无反跳痛，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音活跃。CT提示：低位肠梗阻，部位左侧横结肠，局部管壁增厚，癌可能性大，回盲部增厚，炎性改变可能。肠镜检查结果提示“结肠癌？”完善术前检查，急诊行横结肠肿块切除术+横结肠单腔造瘘术+盲肠穿孔修补术+末端回肠造瘘术，横结肠造瘘处于手术的切口正下方，占据手术切口；气管插管接呼吸机辅助呼吸，遵医嘱予严密观察体征及病情变化，同时给予抗炎、补液、止血、营养对症支持治疗。

术后第1天：患者降钙素原5.75 ng·mL-1，白蛋白28.3 g·L-1，予抗感染和人血白蛋白静脉滴注。患者呼吸条件较低，尝试脱机，稳定后拔除气管插管。术后第2天：无胸闷气促不适。开放横结肠造瘘、回肠造瘘，由于横结肠造瘘位置较高占据手术切口下方，横结肠造瘘肠液蓄积造瘘口周围，造口底盘渗液、松动，污染切口，换药2次；回肠造瘘固定良好，有水样便流出。术后第3天：协助患者翻身，指导床边少量活动，回肠造瘘、横结肠造瘘排气排便；为防止切口感染，横结肠造瘘口上方切口消毒后予康惠尔溃疡贴保护，横结肠造瘘口采用横结肠造瘘袋内间断负压吸引治疗。术后第10天：回肠造瘘、横结肠造瘘口血运良好，切口干燥，停横结肠造瘘口间断负压吸引，横结肠造瘘口上方切口继续予康惠尔溃疡贴保护。术后第11天：患者一般情况良好，指导患者及家属正确造瘘护理，顺利出院。

2 护理及体会

2.1 保持呼吸道通畅的护理

1)术后当天气管插管接呼吸机辅助通气，予妥善固定气管导管，抬高床头30°，合适的气道湿化，每4 h 1次口腔护理，每4 h监测气囊压力，气囊压力25～30 cmH2O(2.40～2.94 kPa)，防止气囊上方口咽分泌物进入肺内[3]。2)及时吸痰，彻底吸出气管内痰液，吸净口腔内分泌物，每次吸痰时间不超过15 s,严格无菌操作，动作轻柔、迅速，边吸边向上提拉，禁止上下多次长时间吸引，以免损伤气管黏膜，引起出血。吸痰顺序为气管内-口腔-鼻腔，不能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔。在吸痰过程中注意观察患者心率及病情变化[4]。3)术后第2天，患者拔除气管插管，咳嗽反射良好，但咳嗽无力，给予雾化吸入Tid，指导家属及协助患者翻身、叩背，将手掌呈杯状，反复叩击背部痰滞留位，使黏液松动[5]，便于痰液排出。

2.2 造瘘的护理

患者造瘘Ⅱ期开放，造瘘口开放之前用凡士林纱布外敷，以保护造瘘肠管，需经常打开凡士林纱布，密切观察肠管血运情况：术后24 h内观察结肠造瘘口黏膜的颜色及水肿情况，是否有回缩、狭窄、出血现象，监测体温，观察造瘘口局部有无红肿、流脓，及时发现造瘘口是否有感染迹象。回肠造瘘因其没用大肠，失去结肠吸收水分的作用，致大便呈液体状，小肠液呈碱性。早期，回肠造口在术后前2 d产生稀薄胆汁等废液[6]，易使造瘘口周围皮肤受损。清洁造瘘口时指导患者采取立位或坐位，擦拭干净造瘘口及其周围皮肤后，造瘘口周围皮肤予3M液体敷料、造口粉保护，防止流出的大便及肠液刺激皮肤引起皮炎。早期使用两件式和一件式两种排放型造瘘口袋，肠造口位置不当和排便出口肠黏膜低会影响造口袋的固定，增加排泄物外渗的风险，会导致患者发生粪水性皮炎的风险性增加[7]，因此使用时应将造瘘袋底盘裁剪合适，避免开口过大，造瘘口流出的大便和肠液接触造瘘口周围皮肤，会造成皮炎及破溃；避免开口过小，底盘压迫造瘘口会造成血液循环障碍而引起肉芽增生。老年患者皮肤弹性差、皮肤褶皱，安装造瘘袋时，须操作轻柔，抚平皮肤安装，否则会降低造口袋牢固性和保持时间；双造瘘患者两个造瘘袋尽量往一个方向安装，便于患者安置体位，本患者回肠造瘘袋、横结肠造瘘袋均安装于患者右侧，指导患者半卧，尽量右侧卧位。使用造瘘袋后，观察造瘘袋内液体的颜色、性质和量。同时，还要注意保护周围的切口，避免粪便蓄积，手术切口消毒后，用溃疡贴膜贴住离造瘘口近端的切口，不仅可以保护手术切口不被污染，还可以避免粘贴不牢脱胶的现象。

2.3 切口护理

患者术后第2天Ⅱ期开放横结肠与回肠造瘘，横结肠造瘘口尺寸较大，采用一件式造瘘袋。该患者术前梗阻严重，肠道内有大量水样便，造瘘口渗液多，并且横结肠造瘘口位置较高并占据部分手术切口，横结肠口易蓄积水样便污染手术切口，换药频繁。

术后第3天在横结肠造瘘采用间断负压吸引治疗。开放横结肠造瘘后从造瘘袋排放口从下往上放置一根吸痰管，前端置于横结肠造瘘口低位，吸痰管下端接负压吸引装置。该患者横结肠主要是水样便积聚，及时开起负压吸引出水样便，可以加强横结肠造瘘口底盘的牢固、保持时间以及防止粪便污染手术切口。间断负压治疗过程中应避免吸引口直接接触造瘘口黏膜，负压宜小不宜大，以能吸引出粪便的最小负压为宜，避免损伤造瘘口黏膜；保持引流通畅，吸痰管每天更换，由于吸痰管管径、侧孔小，吸痰管容易堵塞，堵塞时及时更换吸痰管；负压瓶每日更换，瓶内粪便应及时清理，观察粪便的形状和量，超过储存袋容量的2/3时，负压泵作用将明显减弱，粪便有可能重新造瘘口蓄积，影响治疗效果。该方法简便、实际、无创，可以保持造瘘口干净、有利于伤口愈合，且患者感觉良好。术后第10天，横结肠造瘘口水样便减少，切口干燥，停横结肠造瘘口负压引流。

2.4 个体化营养支持

术后常规禁食，持续胃肠减压，静脉补充营养和水分。当肠蠕动恢复、有肛门排气或结肠造口开放后，可停止胃肠减压、拔除胃管，进少量流质，6～10 d 摄入半流质食物，2周后摄入软食，逐渐过渡到普食。主要选择低脂、高蛋白、高热量、无刺激性、清淡食物，保证患者营养摄入充足[8]。本例老年患者营养状况差，术后第1天血清白蛋白为28.3 g·L-1，予血白蛋白100 mL静脉滴注后，根据每天生化结果及时补充，患者血清白蛋白持续升高；术后第3天排气、排便，但该患者为双造瘘，禁食期较长，前期持续肠外高营养；术后第8天，拔除胃管，改流质饮食合并静脉高营养；术后第10天改半流饮食，以后指导患者逐渐转普食。

2.5 心理护理

本例患者排便出口发生改变,且无法随意控制,导致患者生理、心理、生活等方面均受到不同程度的影响[9]。肠造口虽是救命的措施，但对患者的身体外形和自尊都是一个刺激，患者不易接受。术后本患者出现烦躁、自卑、依赖等心理问题，护理人员详细向患者及家属说明人工肛门对治疗的必要性，指导患者及家属正确的造瘘护理，亦不会影响日常生活，做好家属的思想工作，多给予关心、安慰，使患者面对现实并接受事实，消除患者忧虑情绪，重新树立起勇敢生活的信心。