早期母婴皮肤接触的研究现状

谢佳佳刘志清

（1.天津医科大学总医院，天津300052；2.天津市静海区医院）

为了提高医护人员在新生儿早期保健工作中的技能，WHO制定和发布的指南(本文指新指南)“新生儿早期基本保健(Early Essential Newborn Care，EENC)”可以显著改善新生儿的健康水平[1]。我国于2016年引入EENC并开展试点工作，其中包含了早期母婴皮肤接触（skin-to-skin contact，SSC）项目。早期母婴SSC能为母婴带来诸多益处，对维持新生儿体温和血糖水平稳定，降低新生儿黄疸发生风险，缓解新生儿紧张状态，促进母婴情感交流和母乳喂养等均有益[2]。SSC作为一种基本的、低成本的新生儿保健措施，已被证实对产妇及其新生儿均有益处。但是一些医院出于对其安全性、可行性或没有规范的操作指导等方面的考虑，并未开展此项目。本文对母婴皮肤接触的国内外研究现状进行综述，旨在为临床操作提供一定的参考和依据。

1 早期母婴SSC的实施

早期母婴SSC是指将赤裸的新生儿俯卧位置于产妇裸露的胸部进行接触，戴帽子、加盖毛毯或毛巾等为新生儿保暖[3]。

1.1 阴道分娩新生儿的早期母婴SSC随着EENC技术的临床推广，母婴SSC也随之发生变化，新指南[1]指出新生儿生后（不急于结扎脐带）应立即置于母亲腹部已经铺好的干毛巾上，在5 s内依次从眼睛、面部、头部、躯干、四肢和背部擦干新生儿，20～30 s内完成擦干动作。期间快速评估新生儿的呼吸状况，若呼吸或哭声正常，撤去湿毛巾，俯卧位（腹部向下，头朝向一侧）开始SSC，取用另一预热的清洁毛巾和小帽子为新生儿及产妇保暖。新指南[1]同时强调，出生后即刻不进行常规口鼻吸引，除非新生儿出现气道梗阻等特殊情况。

1.2 特殊新生儿的早期母婴SSC

1.2.1 剖宫 产术后新生儿的早期母婴SSC相比于阴道分娩产妇，剖宫产产妇受手术环境及身心状态的影响较难实施SSC，这也是国内外学者较关注的问题。目前，剖宫产术后的母婴SSC的实施多在手术回病室后进行，在手术室内的SSC较少开展。为促进剖宫产术后母婴SSC及时、有效的实施，有学者提出相应措施：①成立由助产士、产科医生、麻醉师及其他医护人员组成的团队，制定操作流程，使团队在实施过程中紧密协作；②对团队成员进行母婴SSC的知识宣教，尤其是手术室和麻醉恢复室医护人员；③对产妇及家属进行母婴SSC健康宣教，使其充分了解并征得其知情同意，由医护人员、产妇及家属共同制定母婴SSC实施方案；④手术前分别为产妇及新生儿单独配备1名医护人员，确保手术室设施、设备、产妇着装等不妨碍新生儿娩出后进行母婴SSC；⑤新生儿娩出后，评估新生儿健康状况，将适合实施母婴SSC的新生儿置于产妇裸露的胸部，并为新生儿保暖，监护新生儿的安全；⑥若需要给新生儿注射药物，可在母婴SSC的同时进行。实施这一流程后，剖宫产分娩的新生儿母婴SSC率达80%[4]。尽管这一流程在国内外实施起来有很多困难，也不适用于我国医疗现状，但可以为我国学者探索剖宫产术后母婴SSC开阔思路。国内学者[5]通过发明剖宫产术后医用皮肤接触组合母子衣等方式促进了剖宫产术后母婴SSC。鉴于我国部分地区的剖宫产率仍居高不下的现状，基于各级医疗机构实际情况，结合国内外的新发明，创造合适的剖宫产术后母婴皮肤接触策略值得临床探索。

1.2.2 早产儿的早期母婴SSC早产儿母婴SSC又称早产儿袋鼠式护理，适用于胎龄28～34+6周的早产儿，甚至适用于不足孕28周的早产儿。已有新生儿监护室将间断SSC做为早产儿护理措施之一[6]。具体措施：在早产儿暖箱旁放置躺椅，使母亲斜躺至躺椅上，早产儿只带尿不湿和帽子卧于母体胸前[7]。母亲是促进母婴SSC的最佳提供者。然而，在中国鼓励妇女在新生儿出生后1个月内在家完全休息(称为“坐月子”)以恢复健康。不论妇女的年龄和受教育程度如何，这些传统的产后做法都被接受，导致在出院后不能每天进行1次或几个小时的母婴SSC，这将大大推迟早产儿第1个月的母婴接触。在这种情况下，父亲-婴儿SSC是一个最佳的选择[8]。需特别注意的是对早产儿实施此项操作过程中需外接监护仪，严密监测早产儿的健康状况，尽量为母婴提供无干扰的环境。国外较早开展此项目，国内由于仍较广泛的使用传统的保温箱和诸多阻碍因素的存在（如早产儿身体状况特殊、存在管路脱出和设施设备移位等问题），早产儿袋鼠式护理面临更多的挑战。

2 接触时间

根据《爱婴医院管理监督指南》的要求“至少80%的新生儿在生后30 min内应进行母婴SSC并进行早吸吮”，目前各医院的常规操作是在生后1 h内进行30 min母婴SSC，但多数医疗机构尚未规范开展，此措施实施率仅为12%左右[9]。近年来的研究发现[10]，产后30 min的母婴SSC不能达到很好的效果，过早的离开母体可能会出现诸多问题，如影响产妇乳汁的分泌、不利于早吸吮、早开奶，使新生儿处于低体温状态，造成生理上的伤害及新生儿因缺乏安全感而啼哭等。新生儿EENC积极推广产后立即母婴SSC 90 min[1]，国外已普遍实施此措施，我国多数医院仍实施产后30 min的母婴SSC，部分医院延长至60 min[11]。研究[10]发现，产后持续皮肤接触60 min对早期母乳喂养具有一定的促进作用，持续至90 min可有效预防新生儿低体温，减少啼哭次数，促进早吸吮、早开奶。联合国儿童基金会推荐，产后立即行母婴SSC至少1 h或者持续至第1次哺乳后，此后任何时间都可进行母婴SSC，并且不限接触时长[12]。因此，各级医疗机构应创造更多的条件适当延长母婴皮肤接触时间。

3 早期母婴SSC对新生儿的影响

3.1 对体温的影响 分娩是胎儿从母体子宫内到子宫外的过程，新生儿从温暖潮湿的宫内环境到寒冷干燥的外环境过渡时将面临许多问题。此时新生儿体温调节中枢发育不完善，体温调节功能差，加之新生儿体表面积较大，散热增加[2]，极易引起新生儿低体温的发生，尤其是低体重出生儿的死亡与此密切相关。母婴SSC可通过触觉、气味和温暖等感觉刺激，引起迷走神经兴奋，促进母体催产素释放[3]。催产素可使母体胸部乳房温度增加，起到为新生儿保暖的作用[13]。另有研究[14]发现产后实施母婴SSC的新生儿平均腋窝温度高于放于床旁婴儿车的新生儿，低体温新生儿进行SSC的复温效果与暖箱复温效果相同。SSC可以减少新生儿生后1 h、2 h、4 h的低体温发生率，且可影响新生儿生后1 h、5 h的行为状态，有利于新生儿完成宫内到宫外的过渡[15]。由此可见，母婴SSC有利于新生儿适应宫外环境，是一项有效的预防新生儿低体温的方法。

3.2 对新生儿维持母乳喂养的影响 纯母乳喂养是新生儿最有效的喂养和营养形式。世界卫生组织/联合国儿童基金会、美国儿科学会和美国母乳喂养委员会建议在婴儿出生后至少6个月进行母乳喂养，母乳喂养越早开始越好[16]。大量研究证实[17-19]，母婴SSC是维持母乳喂养的重要决定因素，不仅有利于提高第一次哺乳的成功率和持续时间、增加母乳喂养率及促进母乳喂养的启动，还可通过神经内分泌作用增进产妇坚持母乳喂养的责任感。产后立即实施母婴SSC可以提高产妇母乳喂养的自我效能，进而增加母乳喂养的持续时间[20]，使新生儿尽快适应宫外环境，促进新生儿肠道菌群定植[21]。适当的母乳喂养还能使新生儿的心肺和热稳定性更大[14]，减少新生儿在出生后第1周内住院治疗的需要。

3.3 对新生儿神经系统的影响 随着新生儿护理技术的不断进展，早产儿的存活率有所提高，但早产会造成不同程度的神经发育不良，这对家庭和国家都造成了负担[22]。研究[23]发现，对于早产儿母婴SSC比足月儿更重要，有改善新生儿睡眠和促进大脑成熟的作用，使婴儿6个月时神经发育更成熟，代表婴儿发育和心理运动发育指数的Bayley量表得分更高。

3.4 对新生儿行为状态的影响 宫内外环境的变化使新生儿儿茶酚胺和皮质激素的分泌增加[19]，出现应激反应，导致出生后的新生儿长时间处于觉醒状态，新生儿的觉醒水平反映其行为状态，而睡眠对于新生儿从应激中恢复是非常重要的[24]。出生后啼哭较多的新生儿可能导致卵圆孔闭合不全，是引发成年后一过性脑缺血和脑栓塞的原因[24]。研究[25]发现，早期母婴SSC可以减少新生儿出生后的啼哭次数及时间，有助于新生儿处于睡眠状态，对改善新生儿生后的行为状态有积极影响。

4 母婴皮肤接触的注意事项

新生儿俯卧于母亲腹部是目前临床最常采用的姿势，值得注意的是，此种姿势是造成健康足月儿生后突然意外衰竭(sudden and unexpected neonatal collapse，SUPC)的危险因素。虽然其发生率低，但造成的后果严重，可能会导致新生儿死亡，存活者也可能发生脑损伤。引发此类状况的危险因素包括初产妇、产后疲劳状态、早接触、早哺乳期间无人监管、使用手机等原因造成的注意力不集中等。医护人员采取的主要防范措施有多种形式的健康宣教、着重关注产后2 h，避免产后1 h无人看管，产后10、30、60、90、120 min评估新生儿的健康状况。产妇在清醒状态下进行SSC及不鼓励母婴同床等，但目前尚无充足的证据证实哪些措施为有效措施[23]。因此，基于产妇及新生儿安全的母婴SSC方式、方法及干预方法值得进一步探究。

5 小结

早期母婴SSC作为一项成本相对低廉、高质量的新生儿护理措施，除特殊情况外，如严重胸廓凹陷、喘息或呼吸暂停、严重畸形、产妇出现医疗状况需紧急处理[11]，若新生儿健康状况良好，建议保持母婴SSC，不将新生儿与母亲分离。探讨深入开展促进早期母婴SSC实施的研究，找出适合我国医疗现状的方法以促进临床实施是一项即紧迫又重要的课题。