2例游泳式俯卧位通气患者臂丛神经损伤的原因分析与预防

谢颖彬陈良英吴向军吴育俊陈敏

（1.莆田学院附属医院，福建 莆田351100；2.福建省莆田学院护理学院）

俯卧位通气是患者在俯卧体位下进行机械通气，作为肺保护策略的一种手段，主要用于改善急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的氧合[1]。为改善氧合，通常需要长时间俯卧位治疗[2]。俯卧位通气常见的并发症有：皮肤压力性损伤、胃内容物返流导致误吸、气管导管脱落、各种引流管及动静脉置管压迫、移位、脱落等，个别患者会发生神经损伤，如臂丛神经损伤、眶上神经、面神经损伤等[3]。文献报道，俯卧位通气后发生臂丛神经损伤，表现为肩胛区疼痛、上臂活动受限等[4]。臂丛神经损伤可造成患者上肢感觉运动支配功能部分直至完全丧失,加之臂丛神经再生能力差,一旦损伤则难以彻底治愈[5]，影响患者生活质量[6]。我科2例患者游泳式俯卧位通气后，出现臂丛神经损伤。现将发生原因和预防对策总结如下。

1 临床资料

病例1患者男，32岁，身高183 cm，体质量82 kg，入院诊断：热射病、休克、癫痫、呼吸衰竭。患者意识不清，入院后立即给予气管插管、呼吸机机械通气，胃肠减压，冰毯冰帽降温，左侧颈内静脉置管，外接6个三通开关予以多路输液。并给予右股静脉置管行床边血液透析治疗。入院后病史记录四肢肌力正常。因ARDS导致氧合低，入院后第5天、第7天予以游泳式俯卧位机械通气，俯卧位时间分别为26小时和23.5小时。俯卧位通气时，给予镇静、肌松药物微量泵入。俯卧位通气3周后神经系统检查：左侧三角肌肌力Ⅳ级，左侧肱二头肌、肱三头肌肌力Ⅲ级，左侧伸腕、屈腕、指伸、指屈肌力Ⅲ级，骨间肌力Ⅲ级。左上肢自肩部以下皮肤感觉减退。左侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射减弱，左侧霍夫曼征阴性。左侧肌张力减弱。肌电图提示：腋神经、正中神经、尺神经、桡神经损伤。为明确诊断，予以颈椎核磁共振检查，排除颈部疾病。

病例2患者男，33岁，拟诊：多器官功能障碍综合征、呼吸衰竭、肝功能异常。患者意识模糊，入院后予以无创机械通气10小时，后改气管插管予以有创机械通气。使用双腔穿刺管进行右锁骨下静脉置管，两腔各接4个三通开关进行多路输液，留置空肠营养管。入院后病史记录四肢肌力正常。入院后第4天至第10天每天给予14～15小时的游泳式俯卧位机械通气。俯卧位通气时，给予镇静、肌松药物微量泵入。俯卧位通气5周后神经系统检查：右侧三角肌肌力Ⅴ级，右侧肱二头肌、肱三头肌肌力Ⅳ+级，右侧伸腕、屈腕、指伸、指屈肌力均Ⅲ级，骨间肌力Ⅲ级。右上肢浅感觉检查正常。右侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射减弱，右侧霍夫曼征阴性。右侧肌张力稍减弱。上肢及手部肌肉未见明显萎缩。肌电图提示：正中神经、尺神经、桡神经损伤。为明确诊断，予以颈椎核磁共振检查，排除颈部疾病。

游泳式俯卧位体位：患者头偏向一侧，上肢置于同侧面部前面，同侧下肢在臀部和膝关节屈曲，对侧上肢与身体平行，对侧下肢伸直[7]。

2 臂丛神经损伤原因分析

臂丛是由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分纤维组成。 臂丛神经受压与过度牵拉是引起神经损伤的主要原因。

2.1 患者双上肢放置不当 游泳式俯卧位时，置于头部的上肢若高于肩膀水平，再外旋时会造成第8颈神经和第1胸神经根或下干损伤。因为第8颈神经和第1胸神经在椎孔处没有纤维组织及筋膜加固，故常造成臂丛神经下干根性撕脱性损伤[8]。与身体平行的上肢若伴过度外旋、内旋，均会损伤尺神经。病例1患者高而胖,而病床宽只有85 cm,床垫与床栏之间有5～6 cm的缝隙，患者深镇静肌松后，与身体平行侧上肢容易垂在床垫与床栏之间或肘关节触及床栏。尺神经在肘关节伸肌侧（尺神经勾），该处位置表浅又贴近骨面，容易遭受压迫性损伤。游泳式俯卧位，与身体平行的上肢与头部偏向不同侧，这种卧姿会拉伸颈部肌肉，明显增加臂丛神经张力。

2.2 三通开关压迫臂丛神经 臂丛在锁骨中点后方比较集中，位置浅表[9]。病例1行左侧颈内静脉置管，外接6个三通开关；病例2使用双腔穿刺管进行右锁骨下静脉置管，两腔各接4个三通开关进行多路输液。当患者俯卧位时，多个三通开关压在肩膀下引起臂丛神经损伤。

2.3 护士因素 神经损伤的程度与神经受牵拉、压迫的时间、强度有关。

2.3.1 护士为患者进行体位变换时手法不当 患者取俯卧位时至少需5名医护人员合力完成[10],本组2例患者使用肌松镇静药后双上肢失去正常的肌张力，加上患者无法报告不适，增加受伤的危险。从仰卧位变为俯卧位时如果操作者没有合力托起患者肢体，会导致翻转侧手臂受压、过度外展或内旋而牵拉臂丛神经。翻转时操作者错将着力点放在肩臂或腋窝处，或者用力过猛，均可导致臂丛神经受压、牵拉而损伤。

2.3.2 护士未定时变动患者头部及上肢位置 本组2例患者每次俯卧位的时间在14～26小时。护士由于工作繁忙或思想认识偏差没有定时变动头部及上肢位置，双上肢长时间固定一种姿势，出现神经压迫、缺血、肢体麻木现象。研究表明，组织在69.75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）压力下持续受压2小时以上就能产生不可逆损害[11]。

2.3.3 护士病情评估缺乏动态、连续性 俯卧位通气患者需要镇静甚至肌松，有利于膈肌松驰、跨膈压降低、促进部分背侧肺泡复张，增加气血交换面积[12]。患者中度镇静后，护士没有及时评估双上肢摆放位置，由于肌松镇静药的作用改变了双上肢的摆放角度，导致上肢过度外展、内旋、前伸、后伸而牵拉臂丛神经。或者镇静过浅，患者躁动，护士使用约束带不当，导致上肢过度牵拉而损伤神经。

2.4 与头垫的软硬度、高度有关 俯卧位患者使用C型头垫避免颜面部水肿和悬空气管插管[13]。C型头垫过大过硬，会压迫颈部血管及神经；头垫过高过低会使颈部过伸，加上头偏向一侧，使臂丛神经持续处于紧张牵拉状态。

2.5 其他因素 水肿的肢体会压迫神经、肌肉，阻碍肌群的血液循环，诱发神经损伤。Addas[14]报道气管插管固定过紧，对浅表的臂丛造成严重的压力从而损伤臂丛上干。

3 臂丛神经损伤的预防

3.1 改良游泳式俯卧位体位 将患者头偏向一侧、双上肢置于头的两侧。置于头部的上肢应平于或稍低于肩的高度，肘部自然弯曲，掌心朝向床面，保持肩关节外展及前举不超过90°。双上肢垫软枕，注意腋窝、手的大小鱼际不能受压。俯卧位改善ARDS患者氧合的机制在于俯卧位体位，与上肢的摆放位置无关。游泳式俯卧位依靠患者胸部及抬高一侧上肢肘关节支撑患者身体，而改良式俯卧位患者双手置于头的两侧，由游泳式的两点支撑身体改为三点支撑，更有利于通气时患者胸廓的扩张与收缩。

3.2 改进中心静脉管路连接方法 颈内静脉和锁骨下静脉置管输液患者，先于穿刺管外接输液延长管，再接三通开关，将三通开关放在肩膀或颈部旁边。这样既避免三通开关压在患者肩膀下，也便于护士静脉注射给药。

3.3 规范俯卧位操作标准及护理措施

3.3.1 制定俯卧位操作流程图 ①责任护士对患者进行相关评估。②操作准备：包括患者准备（患者处于镇静状态，双上肢自然放在身体两侧）、用物准备（电极片、垫枕、翻身巾）、人员准备（至少5名医护人员）。③取俯卧位流程:床头呼吸治疗师发出口令，5人合力运用翻身巾平移患者，放置体位垫，5人合力为患者取俯卧位。做到轻、稳和协调，动作幅度小，避免因操作不当牵拉肢体造成再次损伤。

3.3.2 全面、动态、连续评估患者病情 俯卧位期间除评估患者神志、生命体征、血流动力学外，还要评估患者镇静状态、气管插管固定情况、肢体有无水肿、俯卧位体位的正确性。RASS(Richmond Agitation-Sedation Scale)镇静评分一般要求达到-3至-4分[15]。若患者躁动，及时汇报医生，增加镇静药剂量；慎重使用约束带。约束带不能约束过紧，约束肢体要处于功能位，注意约束时间不能过长，及时评估约束肢体皮肤状况，避免因约束不当造成臂丛神经损伤。气管插管固定松紧适宜，每天监测气囊压力3～4次，气囊压力保持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。水肿的肢体予以抬高，并加强被动活动，以缓解局部神经受压。俯卧位期间，护士至少每2小时交替变换双上肢及头部位置。患者为仰卧位通气时，护士要被动活动其四肢，以促进血液循环。平时注意加强对护士的培训，使护士明确俯卧位通气患者体位的正确摆放及相关并发症。

3.4 保持合适的头垫高度 合适的头垫高度能保持正常的颈部生理曲度，使颈部肌肉放松。罗翱翔等[16]报道15 cm的枕头高度可减轻中老年颈椎病患者的临床症状。熊毅等[17]推荐使用高度10 cm左右的枕头。俯卧位患者肩下垫长条型软枕，为减轻颜面部水肿，头垫高度要略高于胸部垫枕，建议头垫高度15～20 cm、胸部垫枕10～15 cm。所有垫枕软硬适中，以免影响患者血液循环。

4 小结

分析了俯卧位通气致臂丛神经损伤的主要原因，提出相应的预防措施：改良游泳式俯卧位体位；改进中心静脉管路连接方法；规范俯卧位操作标准及俯卧位通气患者的护理措施；规定体位垫高度等。通过实施以上措施，我科俯卧位通气患者未再发生臂丛神经损伤。虽然臂丛神经损伤是罕见的并发症，但作为护理人员，要及时识别风险，管控风险，多途径促进患者康复。