手-膝位结合娩后肩法接产肩难产2例护理

2021-12-05吕海荣

上海护理 2021年12期

吕海荣，王妮

（西安市人民医院/西安市第四医院，陕西西安 710004）

肩难产（shoulder dystocia）是指胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后上方，用常规手法不能娩出胎儿双肩［1］。肩难产的发生率为0.2%～3.0%［2-3］。肩难产如果处理不当，将会引起严重的母婴并发症，给产妇和家属带来极大的痛苦，也会引起医疗纠纷，给助产士带来极大的心理压力［4］。Bruner等［5］曾报道了82例肩难产产妇通过手-膝位法处理，其中68例产妇未借助额外措施并成功分娩。2015年起，西安市第四医院产科建立产房快速反应团队（rapid respond team，RRT）并开展肩难产急救演练培训，2016年起实施第二产程自由体位接产（包括侧卧位接产、坐位接产和手-膝位接产），通过临床上摸索和反复实践，助产士和产科医师已熟练掌握通过手-膝位接产技术来处理肩难产，保障母儿安全，取得了较满意的临床效果。现选取2例典型成功案例报道如下。

1 临床资料

1.1 案例1

1.1.1 一般资料孕妇27岁，于2018年7月6日8:20以“G2P0，孕39周，左枕前位，妊娠期糖尿病”收住入院。入院时宫底高为37 cm，腹围为99 cm，头先露，骨盆检查正常。孕妇孕期体质量增长17 kg，入院腹部B型超声提示：胎儿双顶径为9.7 cm，腹围为35.7 cm，股骨长为7.6 cm，羊水指数为12 cm，估计胎儿体质量为3 700～4 000 g。

1.1.2 分娩过程该例产妇于2018年7月7日09:15行催产素引产。15:00宫口开大至3 cm；20:30宫口开全，胎先露+2，21:30产妇因宫缩乏力予以静脉滴注0.5%缩宫素以加强宫缩；23:00胎头拨露2 cm×2 cm，助产士为产妇会阴消毒后上台接产。考虑产妇有妊娠期糖尿病史、产程中宫缩乏力，为预防肩难产给予手-膝位接产，请儿科医师到场并做好新生儿复苏及预防产后出血的相关准备工作。23:15胎头以枕左前位娩出后，助产士常规轻柔向下牵引胎儿前肩（手-膝位时胎儿后肩已变成前肩），胎儿颈部回缩，面部朝向台上助产士右侧，后肩未能随之娩出，出现肩难产。台上助产士立即呼叫并用左手托住胎头，右手五指并拢后进入产妇阴道，找到胎儿在母体骶尾关节下方的手臂后，使胎儿手臂肘关节屈曲，紧接着将胎儿后臂掠过胸部呈“洗脸式”，胎儿前肩解除嵌顿，胎头娩出3 min 55 s后胎体自阴道娩出，新生儿体质量为3 990 g，出生后1、5、10 min的Apgar评分为9、10、10分。产后，新生儿查体未出现臂丛神经损伤及锁骨骨折，产妇会阴Ⅰ度裂伤，给予合成线缝合并予以促宫缩治疗，产后24 h累计阴道出血量为280 mL。产妇和新生儿于2018年7月10日出院。

1.2 案例2

1.2.1 一般资料孕妇29岁，于2019年11月3日1:00以“G3P2，孕40+4周，左枕前位，先兆临产”收住入院。入院时宫底高为41 cm，腹围为101 cm，头先露，骨盆检查正常。孕妇孕期体质量增长14 kg，入院腹部B型超声提示：胎儿双顶径为9.6 cm，腹围为35.6 cm，股骨长为7.5 cm，羊水指数为27 cm，估计胎儿体质量为4 000～4 300 g。

1.2.2 分娩过程产妇于2019年11月3日3：00起宫口开大1+cm，胎先露-2，未破膜，遂送入待产室待产。12：00产妇宫口开大至3.5 cm，予以入产房行硬膜外镇痛分娩。15：30产妇宫口开全，先露+2，助产士指导产妇正确使用腹压，胎心监护显示为Ⅰ类。15：55助产士上台接产，产妇取膀胱截石位，胎心139次/min，考虑胎儿体质量较大，有肩难产风险及新生儿窒息后出血的可能，遂请儿科医师会诊，并呼叫产科医师。助产士为产妇建立第二条静脉通路，并准备好新生儿复苏用物。16：05胎头娩出，助产士发现胎儿颈部回缩，出现“乌龟征”，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后上方。台下巡回助产士立即协助产妇屈双侧大腿，产科医师于产妇耻骨联合上方施压，台上助产士于宫缩时轻轻向下牵引胎儿前肩，前肩仍嵌顿于耻骨联合上方。台下助产士和产科医师立即将产妇转为手-膝位，台上助产士运用手-膝位结合娩后肩法使胎儿手臂娩出，并使胎体娩出。胎头娩出4 min后胎体娩出，新生儿体质量为4 290 g，出生后1、5、10 min的Apgar评分分别为8、10、10分。产后，新生儿入新生儿重症监护室予以观察，新生儿查体显示无锁骨骨折，无臂丛神经损伤发生。产妇会阴Ⅱ度裂伤，给予合成线缝合并予以促宫缩治疗，产后24 h累计阴道出血450 mL。产妇于2019年11月5日出院，出院后继续口服药物以纠正贫血。新生儿因高胆红素血症住院治疗5 d后出院。

2 手-膝位结合娩后肩法接产护理

当发生肩难产时，产科参与急救人员立即启动产房RRT，分工明确。台下助产士协助产妇双腿屈曲，同时呼叫产科医师、新生儿科医师等相关人员到场，产科医师在产妇耻骨联合上方触及胎儿前肩，按压胎肩使胎肩内收或向下按压使胎肩通过产妇耻骨联合处。若上述方法无效，还可尝试采用旋肩法、手-膝位结合娩后肩法协助胎肩娩出，手-膝位结合娩后肩法可作为处理肩难产的首选方法，具体方法如下：台下助产士立即协助产妇翻转身体后，产妇双手掌和双膝着床，呈趴在床上姿势，此时胎儿后肩变成前肩。接产人员不再行会阴保护，将同侧手掌进入产妇阴道，从胎儿面部、胸部一侧，找到胎儿在母体骶尾关节下方的手臂，使胎儿手臂肘关节屈曲，紧接着将胎儿后臂掠过胎儿胸部呈“洗脸式”并协助胎体通过会阴娩出。通常先牵出胎儿后臂的手，然后是上肢，最后是肩膀，当手臂被牵出时，前肩就会解除嵌顿，胎体随之娩出。胎儿娩出后，台下助产士、新生儿科医师和护士立即进行新生儿复苏术，产科医师和助产士处理第三产程，若合并分娩并发症，助产士、产科医师、麻醉师、ICU医师及手术室护士等一同进行产妇救治。

3 护理体会

3.1 肩难产的预防肩难产的预防包括对产前、产时高危因素的评估和肩难产临床表现的识别［6］。产前肩难产的高危因素包括肩难产史、巨大儿、糖尿病、产妇体质指数＞30及诱导分娩等。产时肩难产的高危因素包括第一产程延长、第二产程停滞、使用缩宫素及阴道助产等。临床实践中应重视产前、产时肩难产高危因素的评估，对于估计胎儿体质量＞4 500 g且合并糖尿病的产妇，建议行剖宫产终止妊娠；对于估计胎儿体质量＞4 000 g而无妊娠糖尿病的产妇，可行阴道试产，但产程中需注意放宽剖宫产指征。然而，超过50%的肩难产发生于正常体质量儿，因此不提倡行预防性剖宫产［1］。分娩过程中，当胎头娩出后至少等待1次自然宫缩，胎肩自行下降娩出后等待胎头自然完成复位。胎肩自然完成外旋转，可有效预防肩难产的发生［7］。在产程中可采取自由体位，第一产程自由体位可以减少持续性枕横位、枕后位的发生；站立位可以加强宫缩、加快产程，避免宫缩乏力导致的产程延长，从而可减少肩难产的发生。

3.2 肩难产的处理方法处理肩难产的方法有屈大腿法（McRoberts）法、耻骨联合上压前肩法、旋肩法（Woods和Rubin法）、娩出后肩法、手-膝位（Gasbin法）又称“四肢着床”法（all-fours maneuver）及耸肩法［8-9］。1983年提出的McRoberts法［10］是目前公认的处理肩难产的首选操作方法。该方法要求产妇的大腿极度屈曲至紧贴腹部，此方法缩小了骨盆倾斜度，拉直腰椎与骶椎的突起，减轻了骶岬的阻碍限制。McRoberts法和耻骨联合上压法的处理肩难产成功率为24%～62%［11］。当采用McRoberts法加耻骨联合上加压未能解决肩难产时，选择减少新生儿和产妇损伤的替代方案非常重要。2019年，Sancetta等［9］采用耸肩法作为McRoberts法加耻骨联合上加压处理肩难产失败后的替代方法。耸肩法是旋肩法和牵后臂法的改良与结合，耸肩法可降低新生儿产时受伤的发生率，保护新生儿臂丛神经的优势较为明显。但是，耸肩法在我国应用还不广泛，且暂无大样本的临床数据报道。而手-膝位法增加了骶骨窝的空间，增加产科真结合径1 cm和骨盆出口的后矢状径2 cm，可使部分胎肩从耻骨联合下滑出；当产妇改变体位后，向下的重力作用也有利于胎肩娩出，还能减少因膀胱截石位导致的下腔静脉回流减少及腹主动脉受压迫而致的胎盘供血不足［4,8,12-13］。本文2例产妇胎心监测显示胎心基线保持在128～142次/min，无减速发生，为胎儿胎头娩出后4 min左右胎体娩出打下了良好的基础，使得新生儿预后好。同时，采用手-膝位结合娩出后臂法，导致的婴儿臂丛神经损伤风险最低［8,14］。本案例成功的另一个重要因素是产房建立了RRT团队，RRT团队成员包括产科医师、助产士、新生儿科医师、新生儿科护士、麻醉师及手术室护士等。产房RRT团队的建立，可以早期识别孕产妇病情恶化的征兆并快速做出反应，能降低不良妊娠结局的发生率[15]。我院产科积极组织RRT团队进行肩难产的培训及相关预案演练，当预见性发生肩难产时，RRT团队人员能各尽其职、配合密切，积极落实各项肩难产的处理措施，使得产妇的肩难产得以顺利解决，改善分娩后的母婴结局。

3.3 肩难产操作中禁止使用的方法肩难产操作过程中增加腹压将进一步压迫胎肩、增加嵌顿、增加宫腔内压力，会增加胎儿永久性神经损伤和骨损伤的风险。在宫底腹部加压可加重肩部嵌顿，也可能导致子宫破裂［7］。因此，在肩难产时应避免在宫底加压，并告知产妇避免使用腹压，以免造成人为的肩难产。在肩难产处理过程中，禁止在胎头娩出后匆忙牵出胎肩；禁止拉肩时同时加腹压；禁止侧压肩，尤其是用力压肩使胎儿头颈倾斜的牵位是最危险的。肩难产属于骨性难产，会阴侧切有利于阴道操作，但无法解除胎肩嵌顿的情况。因此，建议有选择地行会阴侧切术，可在实施“旋肩法”或“牵引后肩法”时使用［4］。胎头娩出后一旦确诊为肩难产，胎儿任何脐带绕颈都不应该切断或钳夹脐带，一旦剪断脐带则胎儿无法建立有效的呼吸，将会加重新生儿的缺氧和低血压情况。

3.4 肩难产的产后处理肩难产是产科医疗诉讼的4个常见因素之一，因肩难产导致的医疗诉讼占所有产科诉讼的10%以上［16］。如何处理肩难产、提高医疗护理质量，减少母婴并发症及相关医疗诉讼是产科医护工作者面对的难题。产科医护人员在处理肩难产过程中，除了详实、准确记录分娩过程、新生儿评分及断脐后动静脉血气分析等，与产妇及家属及时进行告知，还应记录肩难产被诊断的时间、处理肩难产所使用的手法顺序、胎儿身体娩出的时间、胎头位置及旋转及牵拉力量的估计等。