先天性高胰岛素血症新生儿PICC置管处皮肤湿疹1例护理

王培培，王双宇，胡晓静

（复旦大学附属儿科医院，上海 201102）

先天性高胰岛素血症（congenital hyperinsulinism,CHI）是新生儿期持续性低血糖的最常见病因[1]。CHI导致的低血糖如不能通过改变喂养方式和种类纠正，则需要使用静脉输注葡萄糖，一般按6～8 mg/（kg·min）的速率输注，每4～6 h进行血糖监测并根据监测结果调节葡萄糖输注速率。若葡萄糖输注速率需提高至15～20 mg/（kg·min）以上才能维持血糖在正常范围时[2]，则需要建立中心静脉通路来满足高浓度葡萄糖对血管通路的要求。PICC适用于输注高渗性和刺激性的液体，具有创伤小、感染率低及血栓发生率低等优点，但是在儿童专科医院的普通病房内应用较少。随着儿科护理专科化发展及患儿疾病危重、复杂程度的增高，对于需要中长期输液的患儿行PICC置管的必要性、可行性逐渐被认可[3]。CHI患儿具有体质量大而月龄小的特点，故PICC穿刺部位的选择范围局限、穿刺难度大，易发生各种并发症。Farris等[4]的调查研究发现，中心静脉导管相关的皮损发生率为3.4%～25.0%，且一旦发生并发症临床处理难度较大。现就复旦大学附属儿科医院遗传代谢内分泌科收治的1例CHI新生儿在留置PICC后敷贴处皮肤出现严重湿疹伴渗液的护理进行报道，以供儿科护理同仁借鉴。

1 临床资料

患儿男，于2019年11月3日拟“新生儿低血糖症、高胰岛素血症、特大新生儿、早产儿(孕期≥32周，但＜37周)”由急诊收治入新生儿科。患儿于2019年10月19日在当地医院经剖宫产娩出，出生体质量为4 840 g，出生后1 min、5 min的Apgar评分均为10分。患儿出生后5 min出现气促，予清理呼吸道、吸氧后，患儿面色转红，转入当地医院儿科后测末梢血糖为1.0 mmol/L，即予10%葡萄糖注射液在脐静脉置管通路按2 mL/kg的量静脉输注，30 min后复查血糖为2.3 mmol/L，逐渐上调葡萄糖输注速度后血糖稳定于3.4～4.1 mmol/L，期间偶有低血糖发生，最低至1.9 mmol/L，监测胰岛素明显高于正常。患儿入新生儿科时体质量为5 680 g，遵医嘱予葡萄糖溶液及胰高血糖素以维持血糖。11月13日，患儿出现感染症状，体温为37.7℃；11月14日，患儿出现代谢性酸中毒症状，因病情需要予左腹股沟穿刺留置PICC，X线摄片定位示导管尖端位于第8至第9胸椎位置，导管滴注通畅，可见回血；11月20日，患儿面部出现散在皮疹，遵医嘱给予盐酸西替利嗪滴剂（仙特明）后皮疹好转。11月21日，患儿满28 d，遵医嘱转入遗传代谢内分泌科继续行专科治疗；期间患儿面部及全身散在湿疹，予抗湿疹药膏擦拭，按照PICC护理常规进行日常维护，予含糖溶液及胰高血糖素维持血糖；12月下旬，患儿PICC置管敷贴处皮肤开始出现湿疹，至2020年1月湿疹更为严重，经过医院血管通路专业组的指导，采用低敏敷贴、皮肤保护膜、湿疹膏涂抹并最大面积暴露湿疹部位等方法后患儿PICC置管敷贴处湿疹逐渐好转；2020年1月15日，因病情好转予以拔除PICC后腹股沟处湿疹完全消退。考虑患儿胰腺情况，家属志愿采取手术方式来控制血糖[5]，遂患儿于2020年2月28日在全麻下行腹腔镜胰腺部分切除术。2020年4月14日，患儿血糖控制平稳遂予以出院。

2 护理

2.1 环境管理病房环境中不适宜的温度、湿度、患儿的床单位以及影响患儿皮肤功能的治疗措施等都会增加医用黏胶相关性皮肤损伤的风险[6]。该例患儿月龄较小、皮肤柔嫩、角质层薄、屏障功能脆弱、体质量较大，易在活动后出较多汗，容易导致敷贴污染、卷边、松动。对此，护理人员保持病房温度20～24℃，湿度55%～65%，减少并清理患儿身上及床边杂物，及时更换潮湿的衣物及尿布，为患儿提供一个舒适、干爽的治疗环境，减少周围环境对皮肤的影响。

2.1 PICC置管护理护理人员在取得家属同意并排除留置PICC的禁忌证后选择适合的血管进行穿刺，但患儿因出生后一直住院接受治疗，四肢多处常用外周血管已被反复穿刺，最终经医护联合讨论后决定在超声引导下经腹股沟静脉行PICC穿刺。但此位置因靠近会阴部，容易被尿液、汗渍污染，护理人员应通过严格的导管维护技术来减少并发症的发生[7]。PICC置管护理要点如下。①选择最适合患儿的PICC导管型号：该患儿选择了1.9Fr的PICC导管，可以避免导管直径粗对患儿血管壁的损伤；②严格执行无菌操作原则：在该患儿PICC穿刺和维护过程中，护理人员均严格执行了最大化无菌区域（患儿全身覆盖无菌治疗巾），且严格遵循无菌操作原则；③明确导管末端定位：该患儿穿刺成功后通过X线摄片定位确认导管尖端在下腔静脉靠近右心房入口处后才开始使用导管，且每周行X线摄片以监测导管末端位置有无异常变化；④加强护理观察：护理人员每班测量患儿双侧腿围、查看敷贴固定情况并做好记录及交班，及时评估敷贴的完整性、清洁度及牢固程度，该患儿一般情况下每周更换敷贴1次，并可结合敷贴评估结果按需更换敷贴；⑤保持导管通畅：护理人员每班评估患儿的导管通畅情况，采用含10 mL生理盐水的预充式导管冲洗器进行脉冲式冲管[8]，持续应用PICC导管室时不封管、不特意冲管，仅在用药前后进行冲管[9]。

2.2 置管处湿疹护理在患儿敷贴处皮肤开始出现湿疹之前，该患儿采用的是舒适透气型的敷贴，每周予以更换敷贴，如果敷贴出现卷边、松动、污染时随时更换[10]。12月20日，患儿留置PICC处开始出现湿疹、渗液，使得敷贴松动后，护理人员增加了敷贴的更换频次。12月22日起，护理人员使用皮肤保护膜以避开穿刺点的方法进行外涂，涂药范围超过敷贴覆盖面积。含有丙烯酸酯三聚物的皮肤保护膜可以在皮肤表面形成膜状保护层，起到保护皮肤免受黏胶损害、化学刺激及渗液刺激[11]。皮肤保护膜增加了敷贴与皮肤的紧密性，使用初期敷贴固定较好、更换频次较前减少，但数日后渗液再次增多，予更换为舒适透气低敏性敷贴以减少对湿疹处皮肤的刺激，但该敷贴黏性较弱、固定不牢固，后因渗液进一步增多、穿刺点发红，予使用抗菌防水透气的洗必泰敷贴。2020年1月1日，患儿湿疹渗液情况较前加剧，需要每天更换敷贴数次，采用皮肤保护粉涂擦以助于吸收渗液，再喷洒液体保护膜进行皮肤保护，最后覆盖敷贴。1月2日，在使用护肤保护粉及皮肤保护膜后，敷贴维持时间＜24 h，3 d后敷贴维持＜6 h，遂予以更换为吸收渗液效果更好的自黏性软聚硅酮泡沫敷料，但收效甚微。1月5日，经医院血管通路专业组会诊后，建议选用小面积敷贴，周边外露皮肤涂抹湿疹膏后进行暴露和通风，予复方多粘菌素B（孚诺）及曲安奈德益康唑乳膏（派瑞松）交替涂抹，并更换固定导管的思乐扣位置，置管周围皮肤情况稍好转，敷贴维持时间有所延长。1月15日，遵医嘱拔除患儿PICC导管，之后湿疹、渗液完全消退。经总结，对于PICC敷贴处湿疹的预防和处理有以下关键点：①留置PICC时即应考虑到可能会发生皮肤湿疹或过敏，故应预防性应用皮肤保护性物质（如保护膜），隔绝皮肤与敷料的接触，从而避免皮肤损伤；②按需更换敷贴，尽量减少因频繁撕揭敷贴、消毒摩擦皮肤而造成皮肤的刺激性损伤；③针对男性患儿因生理结构易导致尿液污染敷贴的情况，护理人员可将尿布剪出一个洞反转后套在生殖器上进行尿液吸收，以避免尿液洒落或浸润到敷贴；④在皮肤发生湿疹后应即刻使用具有收敛作用的护肤粉、外喷保护膜，再使用透气性好、黏度高、具有预防感染作用的敷料，同时注意更换外露导管的固定方位，严重渗液时需要最大化暴露皮肤，并遮盖无菌敷料，可有助于渗液的减少。

2.3 血糖监测及低血糖预防高胰岛素血症患儿因疾病原因对低血糖已耐受，故低血糖的临床症状不典型[12]。因此，护理人员需密切监测患儿的血糖波动情况，及早发现低血糖并给予相应的处理。对此，护士每2 h给监测1次患儿末梢血糖，根据血糖监测结果进行相应的处理。同时遵医嘱予以患儿心电监护，每小时记录患儿的生命体征及伴随症状。PICC的应用可使患儿免于反复外周静脉穿刺导致的痛苦，持续通过PICC给予渗透压超过900 mOsm/kg的补液，患儿出现低血糖的次数减少，逐渐维持正常的血糖值。

2.4 患儿家属心理护理高胰岛素血症患儿脑损伤与低血糖的程度和持续时间有关，与患儿出现低血糖症的早晚也有关系[13]。一般患儿出现低血糖的时间越长，脑损伤程度也越重，疾病疗程延长，预后不乐观，需要家属付出极大的耐心、精力和物力。患儿留置PICC后，需要教会患儿家属导管护理的相关知识，且在敷贴处出现湿疹后患儿因疼痛不适出现更加频繁的哭吵、躁动，这些对患儿家属来说更是一种挑战。对此，护士主动与家属沟通患儿的疾病进展情况，建立良好的护患关系，正确宣教患儿疾病及PICC的相关知识，尊重并保护患儿及家属隐私，及时帮助家属生活上遇到的突发问题；同时，申请医务社工介入，给予社会及心理评估，倾听、开导、安抚家属的不良情绪。经过上述干预措施后，患儿家属心理状况得以改善，不良情绪得到缓解，治疗依从性增加，治疗信心也有所增强。

3 小结

本例高胰岛素血症患儿在留置PICC导管后出现穿刺点周围皮肤湿疹，经过细致的皮肤护理、导管护理后情况略有好转，最终经拔除PICC后患儿皮肤湿疹情况完全消退。今后护理人员在遇到该类患儿时应注意：PICC穿刺部位应避免选择腹股沟处，给予预防性的皮肤保护措施，尽量做好皮肤与敷贴的物理隔离；湿疹发生时使用收敛作用的护肤粉，湿疹严重时应尽量暴露皮肤，保持皮肤干燥；减少敷贴更换次数，降低频繁消毒和撕拉敷贴对皮肤的刺激，渗液多时做到按需更换；做好家属宣教，保持环境温湿度适宜，尽量安抚患儿，避免患儿哭吵及减少出汗。