脾胃与血浊理论*

李雪，张茹，张妍，王嘉伟，殷秀雯，周滔，王新陆

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；3.北京中医药大学东方医院，北京 100078；4.山东中医药大学，济南 250355）

全国名中医王新陆教授为国家中医药管理局齐鲁内科时病流派代表性传承人[1]，长期从事中医药理论研究和临床医疗工作，具有坚实的理论基础、专业知识和丰富的临床经验。王教授不拘泥于现状，在继承古代医家的学术思想基础上，常常会结合自身的临床经验及现代文化知识“参古创新”，提出适于现代社会诊疗的新理论。如血浊理论即是王教授在参考古代文献的基础上结合临床诊疗经验、现代社会文化等提出的创新型理论，这一理论不仅促进了中医药事业的发展，更为当代医者诊疗疾病提供了新依据、新思想。笔者有幸师承王新陆教授，现将王教授之血浊理论与脾胃关系的学术观点总结如下。

1 血浊概念

血浊两字首见于《黄帝内经》，如《灵枢·逆顺肥瘦》云：“此人重则气涩血浊。”《灵枢·经水》记载：“其脏之坚脆，腑之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊，气之多少，十二经之多血少气，与其少血多气，与其皆多血气，与其皆少血气，皆有大数。”便指出当血液超出正常的清浊范围就是血浊。王新陆教授基于《黄帝内经》血浊的启示以及临床疾病的现代认识，创新性地提出血浊理论，并详细阐述了血浊在众多疾病发生发展过程中具有重要意义。王教授认为血浊是血液成分的异常或者血液循行的混乱，病位在血[2-3]。其中血液成分的异常主要指血液超过自清、自洁能力后变稠、变脏，即血虚的另一层含义；血液循行异常主要体现在血流逐渐缓慢，即血瘀前兆。浊邪入血，随血液循行于周身，易扰乱气机，阻滞经络，使脏腑气机失调，经络气血运行失畅，出现广泛的症状，久之形体败坏，疾病缠绵难愈。

2 血浊与脾胃之间的关系

2.1 脾胃在血浊形成中的作用 脾胃为后天之本，气血生化之源。脾主运化，消化水谷，转输精微；胃主受纳、腐熟水谷。如《景岳全书·脾胃》云：“胃司受纳，脾主运化，一运一纳，化生精气。”脾胃居中焦，为全身气机上下升降的枢纽。脾气主升，胃气主降，脾气升则肝肾之气皆升，胃气降则心肺之气皆降。《灵枢·阴阳清浊》言：“其清者，上走空窍；其浊者，独下行诸经。”即脾胃升清降浊之意。此外，脾主统血，脾主一身之气，脾旺则气足，气足才会对人体内血、津液等物质发挥固摄作用。因此脾既是血液生成的主要脏腑之一，也是决定血液能否正常运行的重要脏器。

王教授指出，《素问·奇病论》中记载：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也……治之以兰，除陈气也。”揭示了产生血浊的病因之一就是饮食不节、嗜食肥甘。除此以外，在当代生活中血浊常见病因还包括环境污染因素、情志因素、不良生活习惯（包括劳逸失度和饮食失宜两个方面）、先天因素、医药因素等[4]。而这些致病因素可损伤人体正气，影响脾胃的功能，脾胃为气机升降之枢纽，若脾胃升清降浊失常或脾胃运化不及或脾失统摄等均会引起机体气血运行异常，产生血浊，血浊既成，易阻气机，使得痰饮、水湿、瘀血等病理产物聚集于人体，久之多种病理产物相合亦可化生为毒邪。王教授认为痰饮、水湿、瘀血等病理产物的出现进一步阻碍气血运行，加重血浊致病[5]。可见血浊与痰饮、血瘀、浊毒之间互为因果，相兼为病，相互增益，致使疾病复杂，缠绵难愈[6]。

王教授指出，《灵枢·阴阳清浊》中云：“受谷者浊，受气者清。清者注阴，浊者注阳。清浊相干，命曰乱气。”生理状态下脾的功能正常，营气行于脉内，卫气行于脉外，清气在上，浊气在下；若出现异常，则营卫相逆，清浊相干，浊气入血，就会产生“大逆”“乱气”的病理状态，这种病理状态就是血浊。《伤寒论》中提到脾胃与血浊之间的关系：“脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。”脾不能升清，胃不能降浊，清浊之气沉积于胃，变为浊邪。浊邪入血即为血浊，脾胃功能的正常与否直接影响血浊的产生[7]。明代张景岳曾说：“水谷精微若得正化则为津，化失其正，则为痰浊。”指出浊邪产生的原因就是水谷精微不得正化，而究其根本原因即在脾胃。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾……”，脾胃在水液代谢中起着重要作用。如上所述，脾失健运，气机转枢不利，气血运行失常，影响血液的自清，酿生血浊，日久水湿内生，水液凝聚化生痰饮，痰饮即成，阻滞气血运行，加重血中浊邪。虞抟在《医学正传》中说“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”即为此理。《灵枢·本脏》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《薛氏医案》提出：“心主血，肝藏血，脾能统摄于血。”《金匮要略编注·下血》也说：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”脾主统血，又为气血生化之源，参与血液的生成和运行，若脾胃的功能出现异常，失于固摄、生化乏源，推动血液运行无力或血离经脉则会出现血液循行异常，血浊产生。脾主升清，脾胃为气机升降之枢纽，故《素问·阴阳应象大论》言：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五藏；清阳实四支，浊阴归六府。”若气机升降失调，气血运行不畅，清浊之气沉积于胃，久之变为浊邪，入于血分即化为血浊。

2.2 血浊生成对脾胃的影响 王教授指出血浊既是脾胃失调的病理产物，亦可成为内生致病因素，是多数无症状疾病的初期阶段[8]。王教授认为血浊为阴邪，其性黏滞，具有易犯清窍，易阻气机，变生痰瘀等性质特点[9]。其致病病机主要体现在：1）血浊阻碍脾胃气机，阳不化气。2）血浊阻碍脾统血，血不化神。3）血浊损伤脉管，脏不藏精等方面[10]。《灵枢·五乱》提出浊气致病症状：“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行……乱于肠胃，则为霍乱；乱于臂胫，则为四厥；乱于头，则为厥逆，头重眩仆。”血浊入血后，会随血循行周身，人身各处举凡脏腑经络、四肢百骸均有发生血浊的可能，继而出现相应的症状。血浊伤及脾胃，影响脾胃生理功能，亦出现相应症状。

王教授认为血浊为阴邪，易损伤脾胃阳气。“食气入胃，散精于肝……食气入胃，浊气归心……气归于权衡。”阳气受损，脾胃所运化之水谷精微得不到阳气的推动、温煦作用，无法化气运布周身脏腑，久之脏腑功能受损，脾胃功能亦受其影响。脾胃运化功能异常势必影响食物的消化和水谷精微的吸收，从而加重精、气、血化生的不足，临床常表现为腹胀、便溏、食欲不振、气短乏力等脾气虚弱之症。

王教授认为血浊黏滞，易阻滞脾胃气机。《脾胃论》指出：“脾胃为精气升降之枢，主司一身精气之运动。”脾主升清，与胃气降浊相对而言，两者相互为用，相反相成，正所谓“脾宜升则健，胃宜降则和”（《临证指南医案·脾胃门》）。《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀。”气机升降失调，清浊不分，清气不得升，浊气不得降，所谓“浊邪害清”，则上不得精微之滋养而见头目眩晕、精神疲惫；下有精微下流而见便溏、泄泻、淋浊；气机受阻，影响脾胃水液代谢，所谓“脾为生痰之源”，易出现水湿、痰饮等病理产物，而痰饮病理产物易困脾胃，失于和降，中有浊气停滞而见腹胀满闷、纳呆之症。

王教授认为血浊阻碍脾统血，机体失于濡养。血浊日久酿生瘀血，瘀血阻滞体内，日久不散就会严重影响脾统血功能。脾胃失调，统血失常，气血的运行和新血的生成障碍。脾气虚弱，运化无力，气血生化无源，人体气衰不能统摄血行，表现为各种慢性出血，如便血、尿血、崩漏或肌衄等；脉无以充，经络气血运行不畅，脏腑失养出现相应表现，筋脉失养则见四肢麻木、活动不利；血浊为有形之邪，易阻滞气机，阻碍血运，停留于脉管，则脉管管腔狭窄，临床常好发缺血性中风、动脉粥样硬化易损斑块、短暂性脑缺血发作、高脂血症等病证。

王教授认为血浊损伤脾胃经脉，脏不藏精。《素问·太阴阳明论》载：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏。”脾气健运，则四脏得养，功能正常发挥。而血浊的出现损伤脾胃经脉，不仅使脾胃化生营气受影响，而且使得脾胃经脉失于濡养而变硬、变脆，“壅遏营气”功能失常，不能随机体需要调节对脏腑的血液供应，故五脏不能很好地化生、贮藏精气，机体容易出现以五脏功能减退为代表的临床表现。

3 治疗

《温热经纬》言：“移其邪由腑出，正是病之去路。”《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“血浊气涩，疾泻之，则经可通也。”王教授提出：欲除血中之浊者，须采用清化通利之法[3]。正如《伤寒论》“脾气不转，胃中为浊”及《本草通玄》“土旺则清气善升，而精微上奉，浊气善降，而糟粕下输”等论述。王教授结合自身丰富的临床经验提出了血浊致病的主要临床表现：形体肥胖，头脑昏沉，肢体怠惰，嗜卧少动，分泌物或排泄物秽浊不清，胸闷脘胀，恶心纳呆等[11]，这些表现侧面反映出脾胃的正常生理功能受损。脾胃不能正常向全身输布精微之气，上窍不得濡养则会出现头脑昏沉；脾主四肢，四肢不得濡养出现肢体倦怠少动；“血浊性重浊”，血浊在上则见面垢眵多，在下则见小便浑浊、大便溏泻，在中则见胸闷纳呆。故王教授认为血浊的治疗当从脾胃入手，重视健脾助运，扭转枢机[12-13]。

临床治疗方面，王教授以化浊行血汤（荷叶、焦山楂、决明子、赤芍、制水蛭、酒大黄、路路通、虎杖、何首乌）作为治疗血浊证的基本处方。方中荷叶、决明子升降相宜，恢复脾胃正常的升清降浊功能；焦山楂健脾活血，化浊消积；3 药合用，健脾胃，利湿邪，调升降，化血浊，共为君药。制水蛭、酒大黄、赤芍同用为臣药，共行化浊活血之功以助君药之效。路路通、虎杖、何首乌既助化湿祛浊又有佐制之用，共收健脾化湿、清化血浊、行血畅血之效。相关药理研究表明上述中药具有降低血脂或抗凝血或改善血管状态等功效[14-18]，且这9 味中药在归经上不外脾、胃、肝、胆、大肠经[19]，更有文献证实山楂[14]、决明子[15]、大黄[16]等药物对消化系统有一定影响。可见全方配伍重在从脾胃入手，不仅调理脾胃使得其正常生理功能得以恢复，更有降脂恢复血液清纯状态之效，标本同治，浊邪乃去。

4 典型病案

患者男性，34 岁。2020 年4 月2 日初诊，主诉：间断胸闷1 个月余。现病史：患者近1 个月来夜间反复出现胸闷，咽喉气道有憋闷感，无咳嗽及咳痰，劳累后偶有心悸，嗳气间作，饮酒后胃脘不适，纳呆，无恶心呕吐，精神萎靡，体胖，乏力，白发偏多，自觉手心、面部发热，无目黄尿黄，大便偏黏，每日1～2 行，小便可，睡眠尚可。舌红苔白偏厚，中有裂纹，脉弦稍滑。既往过敏性哮喘、高脂血症、脂肪肝病史。中医诊断：胸痹、肝癖，血浊痹阻心脉，肝脾失调证。治则治法：清化血浊，健脾疏肝。方药：化浊行血汤加减，荷叶15 g，草决明10 g，山楂10 g，苦杏仁15 g，川芎10 g，桃仁10 g，薤白10 g，黄连9 g，泽泻15 g，茯苓15 g，川牛膝15 g，党参10 g，清半夏15 g，石膏20 g，陈皮6 g。每日1 剂，水煎400 mL，分2 次服用。

2 诊（2020 年5 月7 日）：患者间断服药1 个月，服药后夜间胸闷未见发作，体脂率下降，乏力减轻，偶有胃脘不适、嗳气，白发偏多，劳累后偶有心悸，大便稍黏，每日1～2 行。舌红苔白，脉弦。经清化血浊，健脾疏肝治疗，血浊渐去，然脾胃虚弱，脏腑失养。于上方去茯苓、川牛膝、川芎、石膏，加枳壳、赤芍、丹参、墨旱莲、制何首乌，以健脾和胃，清化血浊，补精养虚。

3 诊（2020 年5 月14 日）：药后夜间胸闷未发作，头发较前润泽，乏力好转，偶有饮酒后胃脘不适，大便稍黏，每日1～2 行。舌稍红苔白，脉缓。经治疗，血浊大去，脾虚湿恋。在上方基础上加黄芪、焦山楂、焦麦芽、焦神曲、厚朴以健运脾胃，防血浊复生。3 个月后随访，患者胸闷未作，身体康健。

按语：本案患者为中年男性，体型偏胖，素体脾胃虚弱，运化不及，“升清降浊”功能异常，清气不升，上不能濡养头窍，故见萎靡不振、发白，不能输布四肢，故见乏力；浊气不降阻于中焦，气机不畅，出现胸闷、咽喉憋闷感；精微下流，患者大便黏滞不爽。结合患者症状、体征，四诊合参，病位在血分，与脾、胃、肝、肾等脏相关。辨证为血浊痹阻心脉，肝脾失调证。然究其根本病机与脾胃虚弱密切相关，正是由于脾胃生理功能失常，导致血浊病理产物出现，日久影响机体健康，出现高脂血症、脂肪肝等病证。这与王教授“高脂血症论病机，责之脾虚失健或脾运不及、浊邪污血”理论不谋而合[3]。患者体型偏胖，既往饮酒史，“肥人多痰湿”，患者痰湿之邪内生，与上面提到的“血浊促进痰饮、水湿、瘀血等病理产物出现”相符。

在治疗上，方用化浊行血汤加减。一方面祛除邪气，由于血浊这一病理产物已经出现并且影响人体健康，故在治疗上加入清化血浊的药物，使得浊邪渐去，即“治标”，方中荷叶、草决明、山楂清化血浊，调节清浊升降，同时山楂还可以健脾和胃；川牛膝、川芎、桃仁、苦杏仁有活血行血之功，可助化浊，祛除血中浊邪。同时佐以泽泻、清半夏、陈皮祛湿化痰，祛除体内痰湿邪气，湿邪得利则血浊可清。另一方面扶助正气，健运脾胃，恢复脾胃的生理功能，即“治本”，方中党参、茯苓健脾益气，“虚则补之”，固护中焦，从根源上杜绝血浊生成。为防病邪郁久化热，佐以石膏、黄连清解郁热，既病防变，防患于未然。全方治疗上标本同治，扶正祛邪，治疗1 个月余复诊，患者夜间胸闷未作，体脂率下降，乏力减轻，是脾胃健运，血浊得化，心脉畅通表现。后以此方为基础加减，加强健脾胃，清化血浊之品巩固治疗。本案所用方药中健脾和胃之药虽药味少、药量小，但通过清化血浊，患者的脾胃功能亦得到了调节，两者相互彰显，共同促进邪去正复。王教授认为脾胃运化失健，致血浊内生，而血浊亦反致脾胃虚弱、痰湿、瘀血内阻等出现相应临床表现，故以健脾清化为核心，辅以通腑、化湿、活血、扶正等相应治法，可取得良好疗效。

5 讨论

王教授认为环境污染、情志因素、不良生活习惯（包括劳逸失度和饮食失宜两个方面）、先天禀赋等诸多病因，均可导致脾胃失调，而脾胃失调是血浊产生的重要病机。血浊这一病理产物一旦出现，可以作为病因反致脾胃损伤，影响脾胃正常的生理功能出现脾胃虚弱，运化失健，升降失常，水谷不能正常化生气血，气血两虚，食积、痰湿、瘀血内生，阻滞经脉，出现脏腑失养之病证。两者之间相互影响，恶性循环。治疗上从脾胃入手，以健脾清化为核心治法，临床辅以化湿、活血、扶正等相应治法。通过恢复脾胃正常生理功能，促使血液恢复其清纯状态以及循行秩序，使血浊乃去，从而提高临床疗效。

随着现代社会的快速发展，人类疾病谱越来越广，王教授在继承古代医家经典思想上结合自身丰富的临床经验，对现代社会中医的发展进行了深入思考，提出中医的发展应当与时俱进，在继承中发展，在发展中创新，血浊理论就是在这样一个背景下产生的。王教授提出“无症可辨，化浊为先”，认为清化血浊是治疗现代疾病的必由之路，中医谓之“未病先防，既病防变”。而在清化血浊的过程中发挥重要作用的脏器便是脾胃，通过调理脾胃恢复其正常的升降转枢作用，是治疗血浊疾病的核心思想。笔者通过对王教授理论思想的介绍，以期为未来的名医学术传承以及临床诊疗提供借鉴。