汗腺肿瘤免疫组织化学标志物的应用与研究进展*

徐斐妮 综述，陈爱军 审校

(重庆医科大学附属第一医院皮肤科，重庆 400016)

汗腺肿瘤良性多见，通常通过组织病理HE染色可对其来源、良恶性做出诊断，但仍有部分汗腺肿瘤与其他皮肤附属器来源肿瘤、转移瘤，甚至汗腺肿瘤相互之间存在鉴别困难的情况，此时就需要借助免疫组织化学(免疫组化)进一步判别。本文拟总结常用的汗腺肿瘤免疫组化标志物在良恶性汗腺肿瘤诊断与鉴别中的应用，并阐述近年提出的部分新抗体在汗腺肿瘤诊断中的研究进展。

1 相关汗腺肿瘤免疫组化指标在汗腺肿瘤诊断与鉴别中的应用

汗腺的解剖结构由分泌部及导管构成。根据结构及功能不同分为小汗腺和顶泌汗腺。汗腺管腔、腺体常表达癌胚抗原(CEA)和上皮膜抗原(EMA)，多为局灶性表达。S-100蛋白在导管周围肌上皮组织中有阳性表达。角蛋白在汗腺导管、腺体、肿瘤细胞中均有存在，常通过低分子量的角蛋白，如识别低分子量角蛋白的CAM5.2抗体进行检测。巨大囊肿病液体蛋白-15(GCDFP-15)则主要存在于顶泌汗腺及顶泌汗腺来源肿瘤，而小汗腺中无表达。其他常见的汗腺肿瘤免疫组化指标还有平滑肌肌动蛋白(SMA)、人乳脂肪球膜蛋白(HMFG)、AE1/AE3、CK15、CK14等。通常单一的免疫组化指标无法对肿瘤的来源、良恶性进行评估，往往需多个指标结合组织病理进行判断。

1.1在常见良性汗腺肿瘤诊断与鉴别诊断中的应用 顶泌汗腺囊瘤与小汗腺囊瘤，前者为过度分泌所致囊腔扩张，后者为导管囊样扩张所致，故两者仅从组织病理学表现上难以区分。GCDFP-15因其主要表达于顶泌汗腺，故可用以与小汗腺囊瘤鉴别。

汗孔瘤为一种起源于末端汗管的良性肿瘤，来源可能为顶泌汗腺或小汗腺。因其组织病理表现可见一定的亲表皮性，故予以CEA和EMA染色可与其他来源表皮肿瘤初步区分。据BATTISTELLA等[1]研究报道，CK14在汗孔细胞中广泛表达，但CK10和CK77为阴性。CK10常在角化型皮肤疾病中有阳性表达，故其可应用于汗孔瘤与鳞状细胞癌、脂溢性角化等的鉴别。

汗腺螺旋腺瘤及圆柱瘤为较常见的皮肤汗腺肿瘤，两者均为小汗腺来源肿瘤，故免疫组化结果类似：小汗腺特异性单克隆抗体(IKH-4)阳性，提示为小汗腺来源；导管上皮及肿瘤细胞可表达CEA阳性；上皮分化的细胞可见SMA、S-100阳性。汗腺螺旋腺瘤及圆柱瘤临床表现有差异，但它们的组织病理及免疫组化均有重叠，所以两者间的鉴别诊断存在挑战性。近期GRADECKI等[2]研究发现，汗腺螺旋腺瘤及圆柱瘤经胶质瘤相关癌基因-1(Gli-1)染色表现出相似的标记模式，阳性表达仅限于肿瘤细胞巢的中心。这一发现亦可验证这两种汗腺肿瘤类型之间存在生物学及形态学的重叠。

1.2在恶性汗腺肿瘤诊断与鉴别诊断中的应用 汗腺癌是皮肤病理学中的一类重要且存在争议的肿瘤。虽然其发病率低，但其组织病理表现出广泛的组织学特征，故在对其的诊断、分类方面具有挑战性，尤其在原发性汗腺恶性肿瘤与皮肤转移癌的鉴别方面。

汗孔癌临床表现无特异性，常误诊为Bowen病、皮肤鳞状细胞癌等。免疫组化标志物CEA及EMA可在汗孔瘤中表达，但良性汗孔瘤中亦可。所以汗孔瘤与汗孔癌的鉴别主要依据组织病理中细胞型恶性特征。汗孔癌最常与浸润性鳞状细胞癌、侵袭性基底细胞癌混淆。根据MAHALINGAM等[3]的研究发现CK19可能是区分汗孔癌和鳞状细胞癌的一个有用的免疫组化标志物，并得出了使用一组免疫组化标志物进行染色，包括CK7、CK19和nestin，可以显著提高汗孔癌诊断的敏感性和特异性的结论。

顶泌汗腺腺癌为真皮深部管状、腺状或乳头状弥漫性生长的肿瘤。低分化的顶泌汗腺腺癌表现出不太突出的顶浆分泌和斩首分泌，其肿瘤细胞具有明显的多形性、突出的核仁伴大量有丝分裂相。但是分化良好的顶泌汗腺腺癌有时会被误认为是良性的顶泌汗腺腺瘤，这可能导致误诊、延误诊治等严重后果。顶泌汗腺腺癌可有CEA、EMA和GCDFP-15的阳性表达[4]。LIBERTINI等[5]报道了1例原发性的皮肤顶泌汗腺腺癌患者，其免疫组化染色CK7、EMA呈阳性，雌激素(estrogen)、孕酮(progesterone)、CK20、GCDFP-15阴性。顶泌汗腺腺癌还需与转移性乳腺导管顶泌汗腺腺癌相互鉴别，即与乳腺癌的皮肤转移鉴别。但是就目前相关研究进展，免疫组化标记可能无助于区分原发病灶和转移病灶，还需依据临床病史等来判断[5]。

侵袭性肢端乳头状汗腺癌是一种小汗腺恶性肿瘤，常被误诊为化脓性肉芽肿、血管瘤、黏液囊肿或其他多发良性肿瘤。有病案报道的侵袭性肢端乳头状汗腺癌免疫组化染色结果显示肿瘤细胞CK7和EMA阳性，肌上皮细胞p63和S-100阳性[6]。GUPTA等[7]报道的另一例发生在不典型部位——足跟部的侵袭性肢端乳头状汗腺癌，其免疫组化结果也是相似的：CK和EMA均为阳性，其基底细胞对p63和S-100呈阳性表达，Ki-67指数为8%～10%。YOKOTA等[8]报道的病例的免疫组化结果也与上述的报道相似，除了CK7、EMA和S-100蛋白阳性，基底层细胞对p63阳性之外，p53呈弱阳性，而CK20、CD31和CEA阴性。目前免疫组化结果对侵袭性肢端乳头状汗腺癌的诊断主要起到辅助作用，对其恶性程度、是否转移、预后的评估还需结合患者的临床检查资料。

腺样囊性癌分为转移型及原发皮肤型。转移型的腺样囊性癌常见于唾液腺和其他器官，如气管、乳腺、前列腺的转移。腺样囊性癌因组织病理表现相似，故需与腺样基底细胞癌相鉴别，前者可表达EMA、CEA、CAM5.2、S-100阳性，而后者为阴性。在原发皮肤型与转移型腺样囊性癌的鉴别方面，NORTH等[9]的研究指出原发皮肤型的腺样囊性癌中发生周围神经侵犯的情况明显少于唾液腺转移型腺样囊性癌。通过免疫组化检测到波形蛋白(vimentin)在57%的原发皮肤型中呈弥漫性阳性，CK15在36%的原发皮肤型中呈弥漫性阳性。而所有唾液腺腺样囊性癌的上述指标检测结果均为阴性或局部阳性。因此这些免疫组化标志物可能有助于区分原发皮肤型皮肤和唾液腺转移的腺样囊性癌。

恶性皮肤混合瘤又称恶性软骨样汗管瘤，诊断时因除外其他软骨样基质的肿瘤。在ZHOU 等[10]所报道的恶性皮肤混合瘤病例中，其腺分化的上皮免疫组化显示CK7、EMA和CD117阳性。肌上皮示S-100、CK5/6和p63阳性，基质细胞示S-100阳性。LAL等[11]的研究中指出，恶性皮肤混合瘤可表达S-100阳性，但CK5/6、钙蛋白(calponin)、p63、EMA为阴性表达，且该表达结果与良性皮肤混合瘤几乎一致。这一结论与ZHOU等[10]所报道的有较大差异，故考虑恶性皮肤混合瘤的免疫组化表达结果仍需更大样本量进行分析，目前仍存在一定争议。

恶性圆柱瘤与其他汗腺肿瘤一样缺乏独特的临床特征。在DAI等[12]的研究中，3例恶性圆柱瘤在非典型性腺瘤区域，p63核染色突出，CK7染色部分阳性，p53染色呈弥漫性阳性。

螺旋腺癌的发病与病程长的螺旋腺瘤密切相关。在一项研究中，大多数螺旋腺癌对CK5、CK7和p53呈阳性染色[13]。HELD等[14]也对螺旋腺癌做了相关报道，2例螺旋腺癌经免疫组化检测，CK7阳性、Ki-67升高，但p53染色为阴性。螺旋腺癌中的亚型——低级别螺旋腺癌的免疫组化表达呈均匀弱阳性p63染色及SMA染色阳性[15]。

黏液癌分为原发皮肤型和转移型。原发皮肤型黏液癌是一种罕见的低级别恶性肿瘤，被认为是起源于小汗腺。转移型的黏液癌通常由乳腺、胃肠道、唾液腺、泪腺、支气管、卵巢等转移而来。原发皮肤型黏液癌肿瘤细胞可呈CK7强阳性，CK20及CK48呈阴性。CK20表达阴性是原发皮肤型黏液癌与胃肠道转移型黏液癌的鉴别要点，后者CK20表达阳性。此外，SUNG等[16]对原发性黏液癌的起源进行了研究，6例原发皮肤型黏液癌患者免疫组化结果雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、雄激素受体(AR)和脂肪分化相关蛋白(adipophilin)均为阴性，GCDFP-15为阳性。上述结果提示原发皮肤型黏液癌的起源可能与大汗腺而不是皮脂腺有关。

多形性汗腺癌是一种低度恶性转移癌，常与转移癌相混淆。RONEN等[17]在研究中指出，多形性汗腺癌AE1/AE3、CK5/6、p40、p63、p16、嗜铬粒蛋白(chromogranin)和CD56染色均为阳性。其中，嗜铬粒蛋白和CD56阳性提示多形性汗腺癌中存在神经内分泌分化现象。其鉴别诊断包括基底细胞癌和其他良恶性附件肿瘤如小汗腺癌和微囊性癌的转移。p16与嗜铬粒蛋白和CD56结合的阳性结果可能是将该肿瘤与其他附件肿瘤区分的潜在良好标志物。

微囊肿附属器癌又称硬化性汗腺导管癌。GORDON等[18]在其回顾性分析中提到，目前许多免疫组化染色可被用于微囊肿附属器癌与浸润性基底细胞癌、纤维增生性毛发上皮瘤等的鉴别，但其并没有一个独特的免疫组化特征，并且有相互矛盾的结果报道。ZITO等[19]也同样在研究中指出微囊肿附属器癌的免疫组化特征缺乏特异性，如CEA在大约50%的微囊肿附属器癌病例中呈阳性，尽管这个指标有助于区分微囊肿附属器癌与CEA阴性的基底细胞癌和鳞状细胞癌。

2 新免疫组化标志物在汗腺肿瘤诊断与鉴别中的应用

2.1生长激素释放激素受体(GHRH-R) 经相关研究表明GHRH-R几乎普遍表达于乳腺的顶泌汗腺病变中[20]。KVRI等[21]根据前期研究得出的结论，进一步分析了正常皮肤顶泌汗腺和顶泌汗腺分化的皮肤汗腺肿瘤中GHRH-R的表达。研究发现GHRH-R在所有正常顶泌汗腺和所有顶泌汗腺囊瘤、顶泌汗腺囊腺瘤等顶泌汗腺来源的皮肤肿瘤中均有表达，提示抗GHRH-R抗体可作为顶泌汗腺分化的免疫组化标志物。

但因上述研究的样本量有限，故GHRH-R作为顶泌汗腺免疫组化标志物的敏感性、特异性需要进一步评估。GHRH-R在良性顶泌汗腺肿瘤中存在阳性表达，提示还可以继续评估其在有顶泌汗腺分化的恶性皮肤肿瘤中的表达，以便探索靶向治疗相关恶性汗腺肿瘤的可能性。

2.2CD117 CD117(KIT,c-kit)作为一种与干细胞因子结合的酪氨酸激酶受体，参与细胞分化、凋亡及增殖等多个环节。KEISUKE等[22]研究了CD117在87例汗腺肿瘤患者中的免疫表达，并以皮脂腺肿瘤、角质形成细胞肿瘤、转移瘤等作为对照。结果显示87例汗腺肿瘤患者中82例(94.3%)CD117阳性，阳性多数呈弥漫性；只有5例(1例黏液癌，1例顶泌汗腺腺癌和3例乳房外Paget病)呈CD117阴性。而几乎所有的角化细胞性肿瘤及转移瘤CD117表达阴性。最终结论提示CD117的表达对有汗腺分化的皮肤附属器肿瘤具有特异性。CD117可作为皮肤附属器肿瘤鉴别诊断的有用标志物，特别是用于区分汗腺肿瘤与角化细胞性或转移性肿瘤。后续METOVIC 等[23]报道了表达CD117阳性的小汗腺螺旋腺瘤病例。恶性皮肤混合瘤同样也被报道免疫组化可表达CD117阳性[24]。

就目前CD117在汗腺肿瘤中表达的相关研究而言，可得出CD117在区别汗腺肿瘤与角化细胞性肿瘤及转移瘤方面发挥作用的初步结论，但是CD117在各类汗腺良恶性肿瘤中的表达情况仍需更大样本的数据分析。

2.3SOX10 SOX10是一个较新的Schwannian细胞和黑素细胞标志物。以往对SOX10的研究显示，在皮肤的小汗腺中免疫组化表达为阳性，在小汗腺导管、顶泌汗腺和毛囊中表达为阴性。但经过CASSARINO等[25]的研究，SOX10在汗腺肿瘤中的表达可以用于与基底细胞癌相互鉴别。因为在他们的研究中，SOX10在螺旋腺瘤、圆柱瘤、乳头状汗腺瘤、乳头状囊腺瘤、顶泌汗腺瘤中呈阳性，而在基底细胞癌中呈阴性。故推测，SOX10在区分汗腺肿瘤来源，即肿瘤为顶泌汗腺或小汗腺方面有所欠缺。

2.4Ln-γ2 Ln-γ2是一种侵袭性肿瘤的标志物，在恶性肿瘤中经常有表达。目前熟知的一些恶性肿瘤，如纤维增生性毛发上皮瘤(DTE)，一些特殊类型的基底细胞癌(如浸润性的基底细胞癌)、微囊肿附属器癌和汗腺腺瘤均属于硬化性附件肿瘤，通常难以鉴别，往往需要免疫组化辅助诊断。KOGA等[26]经过研究，比较了Ln-γ2在28例浸润性的基底细胞癌、26例纤维增生性毛发上皮瘤、10例微囊肿附属器癌和20例汗腺腺瘤患者中的表达。免疫组化结果显示，浸润性的基底细胞癌96%的病例显示阳性表达，微囊肿附属器癌中10例有9例Ln-γ2表达阳性，而DTE和汗腺腺瘤均为阴性表达。因此推测Ln-γ2与肿瘤的恶性程度及侵袭性密切相关。Ln-γ2免疫组化染色可以作为HE组织病理学鉴别上述硬化性附件肿瘤的辅助手段。Ln-γ2在良恶性硬化性附件肿瘤的鉴别诊断中是一个有帮助的新标志物。但目前尚少见有研究探讨Ln-γ2在其他汗腺、皮脂腺等附属器肿瘤中的表达。

2.5GATA3和MYB GATA3和MYB都是调控细胞分化及增殖的转录因子。EVANGELISTA等[27]研究了220例皮肤附属器肿瘤患者中GATA3和MYB的表达，包括皮脂腺癌、顶泌汗腺腺癌、小汗腺癌等。研究结果提示GATA3优先标记具有皮脂腺和顶浆分化的肿瘤。MYB可能是区分DTE和基底细胞癌的一种有用的标志物。而GATA3和MYB的共同表达可能有助于区分原发型皮肤附属器癌与转移型乳腺、唾液腺或移行细胞癌。故GATA3和MYB在鉴别原发汗腺肿瘤与转移癌中存在潜力。

3 总结与展望

汗腺肿瘤是皮肤附属器肿瘤中不可忽视的一大类疾病，其临床表现特征性不高，往往导致误诊、漏诊。因汗腺肿瘤分类多、命名繁杂，通常导致临床医生对其的认知程度不够。组织病理学特征对汗腺肿瘤的诊断来说至关重要，但同样不能忽视免疫组化在其诊断中起到的关键作用。常见的汗腺肿瘤相关免疫组化标志物，如CEA、EMA、S-100、GCDFP-15、SMA、HMFG等需熟练掌握，同时灵活组合运用于肿瘤的诊断与鉴别工作。

近年，一些新的汗腺肿瘤相关免疫组化标志物不断在各项研究中被提出。其中固然有新发现的标志物，同样也有“老标新用”，如CD117、 SOX10。对于这些标志物的发现与研究，最终目的还是希望能找到较高特异性、敏感性的免疫组化标志物以运用于临床，提高检查效率，进一步降低误诊与漏诊率，为患者的治疗效果与预后提供保障。