膝骨关节炎的阶梯化治疗研究进展

赵晓明，张银刚，李艳艳

(1. 西安交通大学附属第一医院，陕西 西安 710061；2. 空军军医大学第一附属医院，陕西 西安 710032)

膝骨关节炎为中老年人的一种多发的骨科类疾病，有研究显示其多发于50岁以上人群，在75岁以上人群的发病率高达80%[1]，致残率甚至达到53%[2]，是中老年人生活能力和生活质量下降的重要原因[3]。当下，对于骨性关节炎的治疗主要分为非手术治疗和手术治疗两大类，各种治疗手段五花八门，基层医院不规范化治疗现象屡见不鲜，即使在一些三甲医院也存在过度手术治疗的嫌疑。虽然目前对膝骨关节炎的治疗选择范围很宽泛，但从患者的疾病分期及治疗的远期效果来看，各种治疗方法又有不同的适用条件[4]。因此，分阶段个体化治疗方案是患者理想的治疗选择。本文以膝骨关节炎为切入点，深入分析了膝骨关节炎的各种治疗方法的作用机制、诊疗适应证及其优势与不足，并通过对膝骨关节炎患者病变程度的严格评估，提出了一套针对膝骨关节炎不同分期的个体化、阶梯化治疗方案，因人、因病辨证施治。

1 膝骨关节炎阶梯化治疗简介

目前膝骨关节炎治疗原则主要是根据患者病情的严重程度、治疗风险及患者自身需求等种种因素综合考虑，本着以缓解临床疼痛症状为首要目标，决定采用保守治疗或是外科手术治疗措施。保守治疗包括物理治疗、西医疗法及中医疗法，主要用于延缓早期膝骨关节炎的进展，针对中晚期膝骨关节炎，往往很难取得令人满意的治疗效果；严格的非手术治疗后仍存在持续性疼痛的膝骨关节炎患者，外科手术治疗可能是唯一可以解决的方式，针对膝骨关节炎的不同时期采取的手术方式也不同。

膝骨性关节炎的诊疗策略五花八门，各有利弊，笔者推荐在治疗过程中采用阶梯化治疗模式。阶梯化治疗主要是指结合影像学评估，在全面诊断和分析某种疾病的基础上，根据病程的长短、疾病所处的阶段，采用科学的、递进式的治疗方法。在膝骨关节炎的治疗上，根据膝关节结构破坏的严重程度，采取由低到高的阶梯化治疗，从内科保守治疗、外科微创治疗、开放手术治疗中，选择最为恰当的治疗方法，其中，阶梯化程度越高，对患者造成的创伤越大。因此，必须严格评估疾病分期，准确把握患者病情，从而选择最佳治疗方案。

2 非手术治疗

保守治疗作为膝骨关节炎早、中期的治疗手段，可以有效控制疾病进展，至今在膝骨关节炎的治疗中仍占据着至关重要的地位。需要明确的是，对于仅有影像学征象而缺乏明显临床症状或没有特别需要通过手术解决相关异常的早期膝骨关节炎患者，目前保守治疗仍是其首选治疗方案。

2.1物理治疗 物理治疗主要机制是改善局部血液循环，加速关节软骨的新陈代谢，延缓软骨退变，同时也能促进滑液的吸收，对早期膝关节滑膜炎的改善明显，欧洲抗风湿病联盟[5]认识到物理治疗的重要性，在指南中推荐其与药物治疗、手术治疗并重。①冲击波治疗：体外冲击波可以有效改善血液循环，具有减轻炎症反应、镇痛，并有着微创、安全、精准、高效等优点[6]，此外，有研究显示冲击波对软骨组织再生有一定增益作用[7]，提示其在治疗骨性关节炎方面有着更为广阔的前景。②热疗：热疗在慢性炎症类疾病中应用甚为广泛，原理是通过提升局部组织的温度，其产生的热效应可改善血液循环，起到消肿止痛、减轻炎症的作用。蒋军等[8]通过使用中药熏蒸、塌渍治疗早期膝骨关节炎30例，临床疗效值得肯定。③电疗：电疗主要通过刺激体内的神经-体液调控系统，从多层面激发身体机能反应，从而加速病变组织的恢复。顾敏等[9]研究证明电疗对骨性关节炎等慢性疼痛症状有着可观的临床疗效。④光疗：光疗在现阶段临床上红外线照射应用最多。将光能辐射于膝关节病变区域， 加速病变部位的血液流通，可以显著降低炎症反应，同时在缓解肌张力方面也有一定效果。李鹏飞等[10]应用红外线治疗80例骨性关节炎，治疗后膝关节肿胀明显消退。⑤磁疗：磁疗主要是通过加速血液循环，促进细胞代谢，减轻炎症反应及关节局部疼痛。过怿赟等[11]通过研究发现使用红外线磁疗贴可有效缓解膝骨关节炎的肿痛症状。⑥水疗：水疗主要是应用到了水的热效应促进血液循环和冷效应消除炎症和水肿减轻疼痛来达到治疗目的。由于烫伤、冻伤等治疗事故时常发生，水疗时应严格注意温度的调控。金龙等[12]通过交替应用冷水及热水，在改善膝骨关节炎活动受限方面具有很好的增益效果。

2.2西医治疗

2.2.1西药治疗 西医非手术治疗方法繁多，疗效有所不同。在药物方面，目前临床上治疗膝骨关节炎的口服药物主要分为2种：软骨再生修复类药物及疼痛控制缓解类药物。修复软骨最常见的药物就是氨基葡萄糖，大量临床研究[13]发现其能有效减缓膝骨关节炎病变的发展速度、刺激膝关节软骨的再生；控制疼痛最常用的是非甾体类抗炎药，依据中华医学会最新指南非甾体类抗炎药为治疗骨关节炎首选控制症状方案，其在缓解骨关节炎疼痛方面疗效为大多数患者所接受，但不能忽视其对胃肠道及心血管方面的损伤作用。王坤正等[14]将此两类药物联用来治疗膝骨关节炎，取得良好的临床疗效。

2.2.2关节腔注射 关节腔注射常见的注射药物有玻璃酸钠、激素、臭氧等。玻璃酸钠是关节液的主要构成组分，进入膝关节腔后起到润滑关节、促进软骨修复、减轻炎症反应，并能在一定程度上缓冲全身在膝关节间负重效应的作用，有效地防止膝骨关节炎进一步进展[15]。王文剑等[16]研究肯定了玻璃酸钠在治疗早中期膝骨关节炎方面的良好疗效。激素注射即封闭治疗，能降低炎症因子的刺激，松解软组织，减轻疼痛，而臭氧是一种强氧化剂，也有镇痛、消炎的作用[17]。高伟等[18]将臭氧与曲安奈德联合注入关节腔，发现其能充分发挥两种药物的作用，并能显著改善膝骨关节炎的疼痛症状。

2.3中医治疗 中医治疗源远流长，相比于西医治疗，其在延缓膝骨关节炎病程进展方面有着自己独特的优势，疗效肯定。

2.3.1中药治疗 研究表明骨关节炎发病的基本病机为本虚标实[19]，临床治疗以补益肝肾、活血化瘀的药物为主，主要分为口服药及外敷药。李明曦等[20]用补肾活血方治疗绝经后膝骨性关节炎患者60例，发现其可显著改善绝经后膝骨关节炎的症状。杨利等[21]用中药外敷治疗早期膝关节骨关节炎，总有效率达90.24%。

2.3.2针灸疗法 针灸疗法具有祛风寒、止痹痛、疏经络、利关节的功效[22]。马长江[23]将针灸用于膝骨关节炎的治疗，认为其可有效调节膝关节局部软组织张力，改善膝关节功能，总有效率达70%。

2.3.3针刀治疗 小针刀当下应用广泛，膝骨关节炎长期的慢性炎症反应会使软组织增生、粘连，针刀通过其锋利刀刃对膝关节周围组织的分割松离作用，有效地分离粘连组织[24]，疗效为广大膝骨关节炎患者所认可。张自国等[25]将针刀应用于45例膝骨关节炎的松解治疗，为期5周，结果显示针刀组疗效明显优于对照组。

3 外科手术干预

根据OARSI指南[26]，经过6个月严格的非手术治疗后症状仍无明显缓解的膝骨关节炎患者，则需要进行外科手术干预。针对膝骨关节炎的不同时期，所采取的手术方式也有所不同。目前，根据膝关节病变的严重程度的递增，笔者推荐采用关节镜手术(膝关节镜冲洗清理术、关节软骨修复术)，截骨术(腓骨近端截断术、胫骨高位截骨术)、部分关节置换(单髁关节置换术)、全膝关节表面置换术的顺序来进行分阶段治疗，各种治疗方法的作用原理、适应证及其优缺点如下。

3.1微创关节镜手术(关节腔清洗、关节软骨修复术) 早期膝骨关节炎经过保守治疗后效果不显著时，膝关节镜下清理术可以作为一种新的治疗选择[27]，其不仅可以对关节腔行灌洗和清创，还能切除已损伤的半月板，对伴有机械性膝关节症状的患者，如反复发作的关节弹响、交锁，效果尤为明显。Dervin等[28]研究显示约 50%～75%的患者在行关节镜下清理术后会有不同类型症状的缓解。Edelson等[29]进行的膝关节镜临床试验，中长期随访结果显示患者疼痛症状均有所减轻，进一步肯定了关节镜清理术治疗膝骨关节炎的临床效果。关节软骨修复术对于早期膝骨关节炎也有一定的疗效，其不仅在症状缓解方面有一定的效果，更重要的是能延缓疾病的进展。关节软骨修复手术目前主要有两大类，一类是软骨移植技术，包括镶嵌式异体/自体骨软骨移植术、自体软骨细胞移植术、自体基质诱导成软骨细胞移植术骨膜移植术等；一类是多能干细胞刺激技术，通过钻孔、打磨、微骨折等方式，动员干细胞再生[30]。De Windt等[31]对关节软骨修复术的系统回顾，证实其有着良好的短期及中期疗效，但缺点是术后6.5%患者在后续1 年内继续发展最终不得不行全膝关节置换术。但是，相较于保守治疗只能暂时缓解症状，而膝关节置换不可避免地限制了关节的最大活动度，同时还可能在后期因为感染、使用期限等原因需要翻修，关节软骨修复更易于被患者所接受，此类微创技术可能在未来得到进一步推广。

3.2关节周围截骨术 随着膝骨关节炎的进展，病变不仅仅局限于软骨，此时关节镜手术往往很难取得满意的效果。早期病变通常仅局限于一个间室，称之为单间室骨性关节炎。一般认为下肢力线改变是导致膝关节内翻畸形和内侧间隙变窄的主要原因，其与长期负重活动后膝关节外侧关节囊、髌腱膜、韧带等软组织退变松弛息息相关[32]，而正常人膝关节60%～70%的负荷通过膝关节内侧，因而早期膝关节内侧间隙的磨损较外侧更为常见[33]。

3.2.1胫骨高位截骨术 目前对于内侧间室膝骨关节炎，临床上常用的手术方式为胫骨高位截骨术[34]。胫骨高位截骨术采用内侧开放楔形截骨，将患肢负重力线从磨损的内侧间室转移至相对正常的健侧间室，改变了负重力线，减轻患侧间室负荷，并达到纠正下肢畸形的目的，在缓解膝关节疼痛的同时，延缓或阻止患侧间室的进一步破坏，推迟了膝关节病变的进展。Cerciello等[35]对265例楔形胫骨高位截骨患者进行长达5年的随访，术后效果良好。但是该手术方式缺点也很明显，复杂的术中操作使其术后并发症相应增多，如损伤神经、肌肉组织破坏过多等，有研究显示[36]，其术后腓总神经受损率高达11%。同时，于国兴等[37]研究认为目前胫骨高位截骨在截骨量方面没有一个可行的参考标准，截骨矫形时如对截骨量和截骨角度把握不准，很有可能会造成矫枉过正，出现关节畸形复发。此外，内侧开口式截骨术还需要植骨，由此引起的骨折不愈合或者延迟愈合率较高的问题也要引起高度重视。

3.2.2腓骨近端截骨术 腓骨截断术是一种膝骨关节炎新兴的治疗方式。既往研究认为膝关节稳定度及下肢力线走向的决定因素是膝关节周围软组织，但“不均匀沉降”理论改变了之前的认知。张英泽等[38]研究发现仅仅在腓骨的支撑下，胫骨平台内外侧受力不均匀，再加上骨质疏松的影响，导致膝关节力线改变形成膝内翻畸形，进而导致了不均匀沉降的发生。腓骨截断术的优势在于可有效纠正下肢力线、改善膝关节活动功能，同时在缓解疼痛，尤其是关节内侧部疼痛方面效果明显。因此，腓骨近端截骨术可作为胫骨高位截骨和单髁置换术的替代疗法。杨朝军等[39]通过对40例腓骨截骨患者进行3～5个月随访， 发现患者膝关节疼痛等症状明显改善；白玉等[40]通过对23例 腓骨截骨患者随访一段时间，患者总满意率达 87%。尽管腓骨近端截骨术的疗效得到了一系列临床研究进一步肯定，但该手术的相关并发症如腓总、腓浅神经损伤和踝关节稳定性减退等[41]还是不可忽视，其远期临床疗效仍需要更为可靠的循证医学证据支持。现阶段，临床对于胫骨高位截骨术、腓骨近端截断术的选择尚存争议，有待大样本多中心临床试验的进一步探究。

3.3部分关节置换术 单髁置换术通过对病变单间室局部置换，将病变软骨剔除，并清理多余骨赘，安装人工单髁假体，使变形的膝关节得以矫正，同时缓解疼痛，并改善膝关节功能[42]。Liddle等[43]认为单髁置换术仅对内侧间室进行了部分置换，截骨量相对较少，有效保留了外侧间室、外侧半月板、前后交叉韧带、髌骨关节，患者术后本体感觉未丧失，且术中创伤小，术后可以尽早下床活动，恢复相对较快；Price等[44]研究发现相比于全膝关节置换术单髁置换术术后活动度增加，同时缩短了患者的康复时间。但单髁置换的缺点也很明显，其适应证较窄，若术前髌骨关节吻合度差，或是前交叉韧带磨损程度很大的患者，其术后并发症明显增加。有研究显示[45]，此类患者即使在术前对韧带进行重建，其术后并发症发生率高达10%左右，限制了其在临床上的广泛应用。

3.4全膝关节表面置换术 随着病变进一步发展，逐渐累及到2个甚至3个膝关节间室，此时全膝关节表面置换术可能成为唯一可根治的手术方式。随着骨关节炎的发病率逐年递增，行膝关节置换术的例数也在逐年增加[46]，其术后能显著减轻患者膝关节疼痛，矫正术前内外翻及屈曲挛缩畸形，纠正患肢力线，并能最大限度地改善膝关节活动度，是当下公认治疗终末期膝骨关节炎的“金标准”。

对于人工全膝关节置换术，严格掌握手术适应证对术后疗效至关重要。同时，手术技术也是影响膝关节置换术后效果的重要因素, 微小的失误往往酿成严重后果。研究显示[47]，膝关节置换术后若出现5°误差即已经存在很大的失误，若是10°以上的误差对患者功能的康复极为不利。技术要点有以下3个：正确的截骨、充分的软组织松解和恰当的假体选择。首先，各式各样的截骨模板用以提供正确的截骨角度，明显加快了手术的速度，也有利于假体的安放。刘帅等[48]将3D打印导航模板应用于膝关节置换术，使精准截骨进一步成为可能。其次，软组织的适当松解以达到组织结构的平衡也是尤为重要。 此外，针对不同的患者，选择合适的假体是取得良好治疗效果的基础与保障，是膝关节置换术的重中之重。最后，正确的术后康复训练也是影响手术疗效的关键因素。

4 小 结

随着膝骨关节炎患者的日益增多，规范化的阶梯化治疗显得尤为重要。对于年龄较小、症状较轻及年龄过大难以耐受手术的患者，非手术治疗是最为理想的治疗方式，笔者推荐中西疗法及物理治疗联合的方案，可将各种治疗方式的优势充分发挥。对于严格保守治疗无效，并对生活质量要求较高，有着强烈康复欲望的膝关节骨关节炎患者，外科手术是应用最普遍的方式并且有大量的临床文献数据支持。对膝关节单间室骨关节炎患者(外侧间室关节软骨退变不明显、髌骨关节良好)，单髁膝关节置换术、胫骨高位截骨术及腓骨近端截骨术均有效，通过对大量临床资料的分析，笔者认为单髁置换术的适应条件为：高龄患者对术后关节运动要求较低、体重较轻术后可预期纠正关节内畸形不良，当前膝关节屈伸活动尚良好；而胫骨高位截骨术则针对年轻患者对术后关节活动要求较高、体重相对较大、目前膝关节稳定性高；新兴的腓骨近端截断术，由于其相对微创的优势，手术时间短，并发症少，恢复快，手术费用低，种种优点使广大患者更容易接受治疗，同时术中操作相对容易，适合在基层医院广泛开展。对于终末期膝骨关节炎，全膝关节表面置换术是唯一可以根治的手术方式，在矫正内外翻畸形，纠正下肢力线，缓解疼痛方面有显著疗效。关节镜下关节腔冲洗和关节软骨修复术属于新兴的微创手术方式，有较好的前景，但目前主要用于关节软骨面损伤的早期膝骨关节炎患者，属于过渡期治疗，技术尚不成熟，尚无确切疗效，还需要相应的研究了解其并发症发生率及远期治疗效果。作为医生，选择何种手术方式应严格对疾病进行分期评估，同时应遵循个体化原则，密切结合临床情况以及患者自身意愿，将患者的考量加入到临床决策中来，提出一套真正适合患者，对患者有利的最优治疗方案。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。