何灵芝治疗慢性肾脏病常用药对举隅

张缘，何灵芝

(1.浙江中医药大学 第一临床医学院，浙江 杭州 310053；2.浙江中医药大学附属第一医院，浙江 杭州 310006)

慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease,CKD)是指各种原因引起的肾脏结构或功能异常超过3个月。CKD一旦形成，往往是不可逆的，以不同速度进展至终末期肾衰竭。中医在延缓肾脏疾病进展方面有显著疗效[1]。何灵芝主任是浙江省中医院肾病科主任医师，师从于国家级名老中医李学铭教授，在治疗CKD方面积累了丰富经验。何灵芝在李老自拟方基础上，“师古而不泥古”，辨病与辨证结合，结合现代药理学，善于运用药对，或消除蛋白尿，或降肌酐，或去除诱因，或减轻免疫抑制剂副作用，延缓CKD进程。

1 消除蛋白尿

蛋白尿既是CKD的常见临床表现，同时也是肾脏疾病进展的独立危险因素，西医临床常选用ACEI/ARB降低蛋白尿。中医通常将蛋白尿辨病为“尿浊病”。李老针对尿浊病提出“风邪入肾”理论，认为风性开泄，脾肾亏虚，肾虚固摄无权，肾失封藏，精微物质下泄，则尿中泡沫增多，治以“补气祛风”，自拟黄风汤治疗肾性蛋白尿，主要药物为黄芪、防风、僵蚕、蝉蜕，已有相关研究[2-3]证明其临床疗效确切。何灵芝在黄风汤基础上，针对脾虚不运，水液代谢障碍而生内湿的风湿内扰型常配伍独活、天葵子祛风除湿；针对肾虚，膀胱失约的小便频数，常配伍金樱子、芡实补肾固涩。

1.1 独活-天葵子

独活祛风除湿，通痹止痛，原为治疗风湿痹痛要药，《本草求真》曰：“独活，凡因风干足少阴肾经，伏而不出……善搜而治矣”，何灵芝取其辛散温通，入肾经，认为独活善散肾之伏风，合防风、蝉蜕祛外风，合僵蚕息内风，为治风通用药。现代药理学研究[4]表明独活通过降压及抗炎保护肾小球足细胞。天葵子清热利湿，所含格列风内酯和紫草氰苷具有明显的抗炎活性，能够维持肾小球基底膜的完整性，保护肾小球滤过率[5]。二者合用，合黄风汤祛风力强，又增加祛湿之功，何灵芝常用本药对治疗蛋白尿兼舌苔厚腻的风湿内扰型患者。常用剂量：独活10 g，天葵子15 g。

1.2 金樱子-芡实

二者皆为收敛固涩之品，何灵芝根据《洪氏集验方》所载水陆二仙丹方化裁，常用量金樱子15 g，芡实10 g，治疗蛋白尿兼尿失禁的患者。金樱子功专收涩，芡实补中兼涩，一补一敛，即所谓补肾固涩。研究[6]表明，水陆二仙丹可降低糖尿病肾病患者尿微量白蛋白，保护肾功能。

2 降肌酐

CKD患者肾功能恶化的标志为肌酐呈不同程度升高。肌酐升高临床常表现为夜尿增多，李老认为肌酐乃人体产生的“浊毒”，CKD患者久病肾虚，水液不化，兼有血瘀，瘀浊内停致肌酐升高，证属“气虚血瘀证”，自拟消瘀泄浊饮[7]降低肌酐，主要药物为制大黄、黄芪、牛膝、川芎、地龙、红花、桃仁、当归、车前草、猫爪草、泽泻。在此基础上，何灵芝认为肾病日久肾阳衰惫，血瘀贯穿CKD全程，既是病理产物也是加重肾脏损伤的病因，常配伍肉苁蓉、鬼箭羽加强补肾壮阳、活血化瘀之力。同时李老认为应该给邪以出路使浊毒从二便去，大便不畅为主者常配伍制大黄、生大黄通便泄浊；小便不利为主者常配伍黄柏、肉桂滋肾通关，《读医随笔》言：“泄浊毒即所为保肾元。”

2.1 肉苁蓉-鬼箭羽

肉苁蓉补肾壮阳，益精血，暖而不燥，温而不热，平补人体之阳气。鬼箭羽性寒，味苦，破血、通经、杀虫，临床常用于瘀血所致妇女经闭及痛经，何灵芝取其活血消肿，切中瘀血病机。对于畏寒明显的患者，二者合用，补肾壮阳，活血化瘀。此外，肉苁蓉还可润肠通便，对于老人、体质虚弱兼有肠燥便秘者尤宜。鬼箭羽还可清利湿热，化浊去邪，鬼箭羽与雷公藤同属卫矛科，具有一定免疫抑制作用，改善患者肾脏炎症状态，减少免疫复合物在肾脏的沉积，同时能改善肾脏的滤过功能，降低蛋白尿[8]。常用剂量：肉苁蓉15 g，鬼箭羽10 g。

2.2 制大黄-生大黄

大黄荡涤肠胃，推陈致新，活血化瘀，为“药中四维”，生用泄下力猛，制大黄泄下力缓，何灵芝临证时必询问患者的大便性状及次数，对于肌酐升高兼便秘的患者，二者合用增强通便泄浊，活血化瘀之功，同时可使上炎之火下泄，“釜底抽薪”，对于临床因咽炎及扁桃体炎诱发CKD加重的患者效果更佳。常用量：制大黄6～20 g，生大黄3～10 g，根据患者大便调整。临床常配伍肾衰宁胶囊，一般以一天两次为宜。

2.3 黄柏-肉桂

CKD患者表现为少尿或小便点滴不出，中医归属“癃闭”，证属肾虚，湿热下注，何灵芝认为当滋肾通关，黄柏苦寒坚阴，清热利湿，可防止湿热伤肾，稍佐少量肉桂，温补肾阳，助膀胱气化，小便利则湿热浊毒可去。常用剂量：黄柏15 g，肉桂3～10 g。

3 去除诱因

咽喉部炎症是引起CKD血尿、蛋白尿加重的常见诱因，何灵芝认为咽与肺肾关系密切，咽为肺之门户，“肾足少阴之脉，入肺中，循喉咙，挟舌本”，肺肾为母子关系，外感风热侵袭人体，人体上部及体表最先受邪，肺卫不固，咽喉发病，母病及子，可使CKD加重。临证时何灵芝多询问患者有无慢性咽炎及复发情况，风热为主者常配伍金银花、菊花，热毒为主常配伍藏青果、冬凌草，即所谓“既病防变”。

3.1 金银花-菊花

金银花甘寒清泄，性善上行，轻扬疏散，善治疗头面部热毒诸疾，菊花芳香散风，苦寒泄肝，可治疗风热、肝火所致诸疾。二者合用疏散风热，祛除外邪，兼清热解毒、利咽止痛，治疗慢性咽炎急性发作引起的CKD复发的患者。常用剂量：金银花12 g，菊花12～15 g。

3.2 藏青果-冬凌草

藏青果与冬凌草二者性寒味苦，皆为清热解毒、利咽之品，二者相须为用，治疗热毒蕴结咽喉所致的咽炎。肾阴不足，虚火上炎，暗耗阴津，咽喉失于滋养，可出现咽喉干痒，因藏青果还能养阴生津，对肾阴虚所致咽炎仍然有效。常用量：藏青果6 g，冬凌草15 g。

4 减轻免疫抑制剂副作用

免疫抑制剂是治疗CKD患者原发病的主要药物，中医认为免疫抑制剂性热，热扰心神，心火亢盛，日久心肾不交致心悸失眠，何灵芝常配伍丹参、五味子宁心安神。免疫抑制剂损害肝脏，何灵芝结合现代药理学常配伍垂盆草、覆盆子保护肝功能。

4.1 丹参-五味子

丹参性微寒，味苦，苦能泄散，微寒能清，入心、肝经血分，善活血祛瘀，清心除烦安神，《重庆堂随笔》言：“降而行血”，《滇南本草》谓“补心定志，安神宁心”。现代研究[9]表明丹参能改善CKD患者微炎症状态和微循环，保护患者肾脏缺血性再灌注损伤以及延缓肾间质纤维化的进程。五味子，五味俱全，唯酸独胜，酸可生津，补心气，滋肾阴，宁心安神，药理学研究[10]表明，五味子通过抑制细胞外基质堆积，减轻肾间质纤维化。二药合用，一清一补，心神得安，神有所养，睡眠改善。五味子还具有一定保护肝脏的作用，可降低免疫抑制剂的副作用[10]。“一味丹参散，功同四物汤”，丹参药性平和，活血不伤正，五味子下滋肾阴而涩精，精微物质不易下泄，二者合用，体现“补肾活血法”。常用剂量：丹参15 g，五味子6 g。

4.2 垂盆草-覆盆子

垂盆草性凉，能降低谷丙转氨酶，保护肝脏[11]。覆盆子甘酸温，入肝肾、膀胱经，滋养肝肾，填精补髓。两药合用，使肝体有所养，起到保护肝脏的作用。季宇彬等[12]发现覆盆子提取物促进Nrf2 蛋白的表达，有抗氧化，清除氧自由基，抑制肝细胞凋亡，保护肝脏的作用。与垂盆草合用提高患者对免疫抑制剂的耐受性。常用量：垂盆草30 g，覆盆子10 g。

5 经典医案

患者谢某，女，51岁。2020-04-14因“尿泡沫增多3+a，血肌酐升高0.5 a”在我院住院治疗，查肾功能指标：尿酸463.8 umol/L，肌酐131.4 umol/L，尿素氮13.0 mmol/L。尿常规：蛋白2+。24 h尿总蛋白：1 915.2 mg。血常规正常。泌尿系超声示：双肾萎缩。24 h动态血压：收缩压在17.0 kpa左右，舒张压在12.7 kpa左右。肾脏ECT示：GFR 39 mL/min。治疗上予拜新同、氯沙坦、倍他乐克控制血压，科罗迪补充必需氨基酸，凯那改善循环，风定宁降尿酸，百令肾衰宁补肾泄浊，雷公藤多苷片(10 mg/片)2片/次，2次/d免疫抑制治疗。出院后继续门诊治疗。2020-05-28至何灵芝门诊初诊，患者诉大便1次/d，夜寐欠佳，无咽喉炎，舌淡苔薄脉沉。西医治疗从前。中医诊断：尿浊病，气虚血瘀证。拟补气祛风，消瘀泄浊，处方：黄芪30 g，车前草20 g，猫爪草、川芎、青风藤、丹参、天葵子各15 g，牛膝、桃仁、地龙、制大黄、红花、当归、独活各10 g，防风9 g，蝉衣6 g，僵蚕9 g，五味子6 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。2020-07-02复诊，复查肾功能：尿酸386 umol/L，肌酐125 umol/L，尿素氮12.4 mmol/L。尿常规：蛋白1+。血压正常。患者诉感乏力，大便1次/d，质偏干，腰膝酸软，舌淡苔薄，脉细。上方去红花，青风藤改为30 g，制大黄改为12 g，加绞股兰20 g，炒白芍、熟地黄各12 g。14剂。1剂/d，水煎服，早晚分服。2020-08-13三诊，复查生化：尿酸 342 umol/L，肌酐116 umol/L，尿素氮8.25 mmol/L。尿常规：蛋白+-。患者诉大便溏，睡眠改善，上方去蝉衣，黄芪改为15 g，青风藤改为40 g，制大黄改为6 g，去熟地黄，加肉苁蓉10 g，鬼箭羽15 g，泽泻 20 g。患者服药期间多次复查，尿蛋白少量，肾功能稳定。

本案患者尿泡沫增多3+a，血肌酐升高0.5 a，舌淡苔薄脉沉，证属气虚血瘀，方用黄风汤及消瘀泄浊饮加减，补气祛风、消瘀泄浊，减少患者的蛋白尿及降低血肌酐水平，配伍丹参、五味子宁心安神，独活、天葵子配伍黄风汤降低患者蛋白尿，何灵芝临床上针对病程较长，蛋白尿难消的患者常加用青风藤，对无皮肤瘙痒等过敏反应的患者可加至40 g。二诊患者出现乏力，大便偏干，考虑阴液亏虚，加用绞股兰合丹参补虚，熟地黄可滋补肝肾，合炒白芍润肠，增强制大黄通便功能，何灵芝临证时强调CKD患者大便以一天2～3次为宜，然二诊熟地黄过于滋腻，患者出现大便溏薄，三诊去熟地黄，制大黄减量，患者经过治疗后肌酐仍轻度偏高，三诊加强泄浊之力，肉苁蓉合鬼箭羽通便泄浊，泽泻利水泄浊，导浊下行，使浊毒从二便而去。

6 结语

何灵芝认为CKD重在早期发现，早期干预，蛋白尿作为CKD早期常见的临床表现，可通过多种机制产生肾毒性，何灵芝治以祛风除湿、补肾固涩，消除蛋白尿；肾功能进行性减退主要表现为血清肌酐升高，何灵芝强调补肾壮阳、活血化瘀及通利二便，即扶正祛邪，使浊毒从二便而去；同时也强调重视上焦症状去除诱因，疏风解毒利咽治疗慢性咽炎；在补肾宁心的同时结合现代药理学，使用具有保护肝脏的药物提高患者对免疫抑制剂的耐受性。药对是最简单的中药复方形式，CKD患者临床表现复杂多变，何灵芝根据多年临床经验，师古创新，善用药对改善患者的症状，提高患者生活质量，延缓肾脏疾病的进展。