从“三本二统”论治围绝经期综合征

唐荥，刘渊

(成都中医药大学 基础医学院，四川 成都 610075)

围绝经期综合征又称更年期综合征，是指妇女在绝经前后出现的一系列绝经相关症状，以月经紊乱为主症，伴有抑郁、易怒等情志表现或烘热汗出、心悸、乏力、头晕耳鸣等躯体症状。西医认为此病主要与卵巢老化、雌激素水平大幅下降有关[1]，临床上多采用激素替代疗法，虽然能在一定程度上缓解症状，但增加了罹患子宫内膜癌、乳腺癌、冠心病等疾病的风险。中医以“绝经前后诸证”命名此病，以补肾为基础，调整气血阴阳，从而减轻患者症状[2]。传统中医药治疗具有接受度高、副作用轻等优势，但在理论和治法上尚须进行深入的探讨，以获得统一、全面的认识，为进一步提高临床疗效奠定基础。本文从《理虚元鉴》三本二统论出发，讨论围绝经期综合征的病机与治疗。

1 《理虚元鉴》三本二统论概述

《理虚元鉴》是明末医家汪绮石所著的一本虚劳证治专书，三本二统论是其中主要的学术创见之一。“治虚三本”指肺脾肾，“肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根”；“治虚二统”指“阳虚为本者，统于脾也”“阴虚为本者，统于肺也”。肾为先天之本,水火之宅,化生元阴元阳；脾为后天之本,位居中土,灌溉四脏，故李东垣、薛立斋等强调补益脾肾，而汪绮石认为当“执两端以用中，合三部以平调”，故立三本之说。《内经》言阴阳为治病之本，自朱丹溪提出“阳常有余，阴常不足”及赵献可提出“命门学说”以后，治疗阴虚妄用苦寒、阳虚滥用辛热者蔚然成风，汪绮石感叹“前人治阳虚者统之以命火，八味丸、十全汤之类，不离桂附是也。治阴虚者统之以肾水，六味丸、百补丸之类，不离知柏是也”，故立二统之说。三本二统论在继承前人学说的基础上补救其不足，其创新之处主要在于：①三本论强调肺为五脏之天，以肺为首治，健脾、补肾随之，并重视肺脾肾之间的生化平衡关系，曰“清金保肺，无犯中州之土；培土调中，不损至高之气；金行清化，不觉水自流长，乃合金水于一致也。”②二统论强调从肺脾统治阴阳虚损，认为阴阳为天地二气交感所生，天者肺也，地者脾也，天地可生水火，故“专补肾水者，不如补肺以滋其源；专补命火者，不如补脾以建中州”。脾主运化之功，肺有治节之能，可使全身水火阴阳流通无阻，避免了填补命门水火的壅滞之弊，恢复体用的平衡。

三本二统论不仅是虚劳治则，也是诸多以正虚为本或虚实夹杂的慢性病的临床治疗原则[3]。其提出阳虚统于脾、阴虚统于肺，使眼界不再局限于补肾，而更关注肾阴肾阳的化源，关注脏腑阴阳之间的维系，这对以“肾精不足，阴阳两虚”为基础病机的围绝经期综合征具有整合性的指导意义。

2 从三本二统论谈围绝经期综合征的病机与治法

围绝经期综合征是随着女性绝经的自然生理过程而出现的一系列病理症状，多发病于40～50岁之间。中医古籍未有此病名记载，其临床表现散见于“年老血崩”“百合病”“脏躁”“奔豚气”“虚劳”等中医病证当中[4]。此病是由月经渐绝而引起的一系列相关症状，月经随年龄增长而枯竭是肾气衰减的直接体现，如《素问·上古天真论》中明确指出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，现代中医认为其基本病机为肾中精气亏虚，机体阴阳失调。《中医妇科学》教材将此病划分为肾阴虚、肾阳虚两证。其中问题在于，肾虚本是人体逐渐衰老的生理过程，为何会引起病理性的围绝经期诸多症状？围绝经期综合征发生的前提是肾虚，但主要矛盾不仅仅在于肾虚，更在于脏腑阴阳失调。肾与肺金水相生，与脾阳气相通，肺阴虚则烘热、汗出，脾阳虚则畏寒、乏力、心悸，肾虚是在影响肺、脾功能的情况下间接导致围绝经期综合征，治法上也不应一味补肾，而是健脾以助肾阳，润肺以生肾阴。

2.1 肺为五脏之天，润肺以生肾阴

汪绮石指出，“肺为五脏之天，司治节之令，秉清肃之化，外输精于皮毛，内通调乎四渎，故饮食水谷精微，由脾气蒸发以后，悉从肺为主，上荣七窍，下封骨髓，中和血脉，油然沛然，施于周身”。肺为华盖，居五脏六腑之上，阴液从肺而入则能输布全身，荣养五脏，如《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五腑六腑，皆以受气。”又云：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”肺气宣降，通调水道，阴液入肺则无滞碍之患，如《医碥》云：“肺布水精，下输膀胱，五经并行，所谓水出高原，天气下为雨也。”肺为肾母，阴液入肺则生生不绝，下济肾子，金水长流，《医方集解》反其道而言之：“金为生水之源，寒水生化之源绝，不能灌溉周身，荣养百骸，故枯槁而无润泽也。”肺秉清肃，阴液入肺则阳从阴降，无气火之患，如《医原》云：“阳气不可虚降，必含阴气以降。”围绝经期综合征偏于阴虚者常表现为头晕、耳鸣、口干、腰膝酸软、手足心热、心烦易怒、烘热汗出、脉细数，舌红苔少等失濡、阳亢、火逆之象，阴虚者统之于肺，肺阴充沛，则上下得荣、津液得畅、气火自平、化源不绝[5]，故汪绮石常用生地、麦冬、五味子或百合固金汤加减之类。正如《血证论》云：“肺得润养，其叶下垂，津液又随之而下，如雨露之降，五脏戴泽，莫不顺利，而浊阴全消，亢阳不作，肺之所以制节五脏者如此。”

此外，围绝经期综合征患者由于生理改变或生活方式转变，多有情志抑郁的表现，日久则导致气机郁滞、升降失常或气郁化火炎上，更伤阴血。故《灵枢·五音五味》曰：“妇人之生，有余于气。”现代医家多将气机郁结归于“肝郁气滞”范畴，采用疏肝解郁法治之[6]，忽略了几下以个基本事实：①肝虽主疏泄，但人体气机上下连贯，各有其主。肝木在下之升有赖于肺金在上之降。如《临证指南医案》曰：“人身气机合乎天地自然，肺气从右而降，肝气从左而升，升降得宜，则气机舒展。”而疏肝之品多为辛燥之物，过用反而有碍肺气清化，助火炎上，形成肺热之证。②肺主气，司治节，为一身气机之本，《素问·至真要大论》病机十九条曰：“诸气膹郁，皆属于肺。”肺气宣则上焦通畅，气得上下，正如叶天士云：“上焦清阳欲结，治肺一展气化”。③肺与情志密切相关：围绝经期综合征患者的抑郁、烦躁等情志表现与肺脏直接相关，如,《素问·宣明五气》云：“精气并于肺则悲”，《备急千金要方》：“肺气不足，惕然自惊，或哭或歌或怒。”因此，润肺之中又当寓有调理肺气之法，以使气机通畅，情志无郁，阴血无伤。

2.2 脾为百骸之母，健脾以助肾阳

汪绮石认为：“盖阳虚之症，虽有夺精、夺火、夺气之不一，而以中气不守为最险，故阳虚之治虽有填精、益气、补火之各别，而以急救中气为最先”，所谓中气者，即中焦脾胃化生之气。如《脾胃论》云：“胃气者，谷气也，荣气也，运气也，生气也，清气也，卫气也，阳气也。又天气、人气、地气，乃三焦之气。分而言之则异，其实一也，不当作异名异论而观之。”气是构成人体及维持人体生命活动的最基本物质，李杲云：“精乃气之子。”《质疑录》曰：“气为生人少火，立命之本也。”脾为后天之本，脾气能资助先天肾阳，任何补肾药也只有经过脾胃运化才能真正达到补肾的目的。围绝经期患者偏于阳虚者常见纳呆、便溏、舌淡胖、脉迟缓无力等脾胃虚弱的症状，此为先后天阳气俱虚，若不健脾，则肾阳终无得补之日[7]。汪绮石进一步强调，“有形之精血不能速生，无形之真气所宜急固，此益气之所以切于填精也；回衰甚之火者有相激之危，续清纯之气者有冲和之美，此益气之所以妙于益火也”。在治疗上，汪绮石常用固本肾气丸，其中黄芪、白术、茯苓皆为培土益气之品，汪绮石称培土之效曰：“余尝说建中之义，谓人之一身，心上、肾下、肺右、肝左，惟脾胃独居于中……中央旗帜一建，而五方失位之师各就其列，此建中之所由名也。”

围绝经期是女性从成熟期进入老年期的过渡阶段，其生理特点逐步具有老年化的特征。除肾虚之外，脾胃气化功能也随之递减，气、血、津液易停滞为邪，形成气滞、瘀血、痰饮等病理产物，使本已衰减的阳气日益受困。而脾胃纳运功能的减弱也使补益药物非但不能得到很好的吸收和利用，反而积浊生痰，助长邪气，阻碍阳气[8]。医家见患者似有精神不济、乏力懒动、畏寒等阳虚之象，便徒增补药剂量，反而加重病情。因此，笔者认为，应当在适当补益的基础上，重视运化中焦，升清降浊，消解病理产物，使患者本身的阳气得以流布和利用，从而固护肾阳。围绝经期综合征的治疗应力求将体用调整至更符合其生理阶段的相对平衡，而不过度追求精力的完全恢复，以平稳步入老年期。

2.3 以平为期，以调为补

汪绮石认为，肾为性命之根，因此，他在强调阴虚统于肺、阳虚统于脾的同时，并不忽视补肾的重要性，而是将补肾之法寓于肺脾之治，并提出三部平调的原则。其具体治法为：“先以清金为主，金气稍肃，即继以调脾，金土咸调，则以补肾要其终。”其中要义有三：①以肺脾肾之间的相生关系推动肾中精气的生化：遵从清肺、健脾、补肾的治疗顺序，金生水，土生金，源源不断。②在用药上以平和为度，清肺不过用苦寒，以免妨碍脾土运化；健脾不过用刚燥，以免耗损肺中津液[9]。③尤重“金行清化”，以调为补：善用桔梗、桑白皮等宣肃肺气，平定水火，促进肺气宣降以治诸气之本。肺气宣发则宗气贯注心脉，助心行血，无血脉之瘀；肺气肃降则水道清净，无津液之滞；肺气上下得利，一身气机畅达，五脏平和，则气血津液灌溉周身，不用补药而其身自得。桔梗为肺经专药，升中有降，汪绮石借之传达以调为补之意：“肺固自能为气血之主也”“自能清火消痰，宽胸平气，生阴益阳，功用不可尽述”。

围绝经期综合征患者肾精、阴阳俱衰的同时，阴阳之间的相互维系以及五脏之间的协调平衡亦相继打破。从汪绮石“三部平调”的思路进行治疗，一方面可以避免专于补肾、补而壅滞的弊端；另一方面可以通过肺、脾的治节、运化来达到金水相生、益气生精的作用，同时生化协调五脏阴阳，以使阴平阳秘，恢复机体平衡。围绝经期综合征患者不管是因为脏腑功能的减退还是由于情志抑郁所致，皆在一定程度上具有多郁、多滞的特点。从“以调为补” 的思想出发，可以化解郁滞，促进气血津液的运行、敷布，从而减轻机体负担，令五脏平和、气血疏调、精神爽利[10]。

3 经典医案

案1：赵某，女，49岁，2019-07-20初诊。患者自诉月经紊乱近5月，伴潮热、汗出、口渴、胸闷心烦等症，舌红苔少，脉细数。中医诊断为绝经前后诸证，证属阴液亏虚，气火郁于上焦，治以润肺补阴，宣调肺气，兼顾脾肾。处以地仙散合生脉饮加减：防风10 g,地骨皮15 g,生姜5 g,麦冬15 g,五味子15 g,生晒参5 g,山药10 g,桔梗10 g,旱莲草15 g,女贞子15 g。7剂后诸证减轻，连服14剂后即诉痊愈。

按：本案患者为典型的围绝经期综合征，舌红苔少、脉细数、口渴等提示其阴液已亏，潮热、汗出、胸闷心烦等症提示其气火内郁。在治疗上，以生脉饮从肺补阴，地骨皮清热除蒸，防风、桔梗宣调肺气而除火郁，体现了三本二统论“阴虚统于肺”“清金保肺”“金行清化”的重要思想。同时兼治脾肾，三部平调，以生姜护胃，山药补益肺脾肾之气，旱莲草、女贞子补益肾阴，通过肺、脾、肾三脏的共同作用而恢复阴阳的平衡与流通，使阴虚诸症自消而无亢阳、浊邪之弊。

案2：李某，女，46岁，2019-12-23初诊。患者自诉月经紊乱半年余，伴畏寒、夜尿增多、纳少、稍食辣味则易泄等症，形体消瘦，舌淡苔薄，脉沉细。中医诊断为绝经前后诸证，证属脾肾精亏，阳气不足，治以健脾温肾。处以参苓白术散加减：红参5 g,茯苓15 g,白术15 g,扁豆10 g,莲子15 g,山药15 g,砂仁5 g,薏苡仁10 g,干姜5 g,制附片3 g,补骨脂15 g,益智仁15 g,炙甘草5 g。7剂后大便好转，14剂后畏寒、夜尿增多等症安。

按：本案患者见畏寒、夜尿增多等肾阳虚之症，又有纳少、易泄、形体消瘦等脾胃虚弱、不能运化精微的表现，可知除了肾阳虚之外，亦是脾气不健，不能生化、固护肾阳，故在治疗上宜遵三本二统论“阳虚统于脾”原则，先后天同治，以参苓白术散为主，加干姜、附片散寒助阳，补骨脂、益智仁温肾缩尿，则脾气得健，肾阳得温，诸症自消。