基于“筋膜理论”运用补肝调气柔筋法治疗顽固性泛酸

黄娅，严方利，刘思贤，李斌

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075)

泛酸统指胃酸上泛之证，是中医脾胃系病证常见症状之一。西医学中泛酸的发生与胃内容物反流、胃酸过多有关，治疗上多采用抑制胃酸分泌的方法,首选药物为质子泵抑制剂(Proton Pump Inhibitors,PPI)，有学者发现部分患者在使用PPI之后并不能减缓泛酸的症状，并有研究表明这与PPI不能改善低张力的下食管括约肌相关，因此改善下食管括约肌松弛已成为解决这一问题的重要目标[1]。中医学对泛酸一证的论述始于《黄帝内经》，《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”后世医家在此基础上多有继承发挥，有言其病机属“热”，亦有言其属“寒”，且在处方用药多加有乌贼骨、煅瓦楞等“制酸中药”[2]，但收效有时欠佳，尤其针对顽固性泛酸者。“夫酸者，肝木之味也”，泛酸的发生与肝密切相关，“肝在体合筋”，联络胃体之筋膜亦由肝所主，现以“筋膜理论”为切入点，采诸家之长，释泛酸之机，诠治酸之法。

1 “筋膜理论”发微

“筋膜理论”源自于《黄帝内经》,“五脏所主：心主脉，肺主皮，肝主筋，脾主肉，肾主骨，是为五主。”[3]《说文解字》释“筋”为：“肉之力也。从力从肉从竹。竹，物之多筋者。凡筋之属皆从筋”，其意在说明筋为肌肉力量的来源，而与筋有关的属系又皆属于筋。中医名家陈潮祖对筋膜亦有论述[4]，其言“肝系筋膜，包含范围最广，大至骨肉筋腱，小至每一细胞都是筋膜的组成部分”，“筋膜”存在于人体的各个部位，类似于现代医学中脏腑器官的包膜，作为一个整体对全身各组织器官都有维系、联络作用，可促进器官正常生理功能的发挥，能将人身体间的骨骼肌肉包裹相互连接传递肌肉产生的力量，同时还络于深浅筋膜、腹膜、胸膜与肌腱间[5]。筋膜正常的生理作用发挥来源于肝体的滋养，“肝主身之筋膜”[3]，筋膜的功能活动隶属于肝，从筋膜的功能状态及其变化可以反映出肝脏功能的盛衰，“肝者,敢也,以生血气之脏也”[6]，可悉知肝生血气，由肝所主之筋膜则为气血聚集之所。

2 筋膜乃多气多血之所

“人皮下肉上，筋膜也，盖膜犹幕也。凡肉理脏腑之间其成片联络薄筋，皆谓之膜，所以屏障血气者也。凡筋膜所在之处，脉络必分，血气必聚，故又谓之膜原，亦谓之脂膜”[7]“膜原者，连于肠胃之脂膜，亦气分之腠理”[8]“阳气者，精则养神，柔则养筋”[3]，王冰注：“阳气者，内化精微，养于神气，外为柔软，以固于筋”[9]，血主濡养，血充则筋膜柔润。气主固摄，气足则固摄筋膜，束其本位。故筋膜所在之处必然血气充足方可使之正常生理功能得以保障。当血气不充时，筋膜则产生病理变化，此与“肝生血气”密切相关，然血气的产生亦有先后之分，“阴阳应象大论云:木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心,心生血,血生脾,脾生肉,肉生肺,肺生皮毛。又诸气皆属于肺,则吾身之血气,皆由肝而生也。”[10]此根据五脏所主而生五行，层层入里，肝木春生为万物复苏的开始，其主筋功能不全，血气亦备受波及，从而影响至他脏产生一系列病理变化。肝虚血气不足则筋膜失用，伤及脾胃，则胃之筋膜失充，周而复始，携酸上泛，则发为顽固性泛酸。

3 血气亏虚，筋膜瘈疭是顽固性泛酸的重要病机

顽固性泛酸病位在胃，之于筋膜言，则是胃的筋膜出现病理变化，其病机主要责之于血气亏虚，筋膜瘈疭。肝主筋生血气，肝血具有濡养、化生、涵养的作用，而肝气由肝血化生才能行使其升发的功能，肝阴作为肝气中具有凉润、宁静、抑制的部分行使肝体阴而用阳的作用[11]，此环环相扣之理不可不晓。故肝虚血气生成不足，最先影响及血，其次为气。肝血濡润，胃筋膜失于滋润，无水而干涸，干则挛急；血不生气，胃筋膜再失于滋养，无力推动，则拘急或麻木，周而复始发为顽固性泛酸。

3.1 肝藏筋膜之血，血可濡之

肝主藏血，“血主濡之”[12]，筋膜的正常生理功能有赖于肝血充足与濡润。肝血不足，则见筋挛，为角弓、为抽搐、为爪枯、为目眩、为头痛、为不耐烦劳、筋惕肉瞤等诸症[13]，此实为肝血亏虚导致筋膜失于濡润而废用引起的症候群，见于四肢为手足麻木、震颤、甚则角弓反张，见于躯干为扰乱气机、挛急而痛，见于脏器包膜则气机升降出入异常。“见肝之病，知肝传脾”，伤及脾胃时，结合胃体喜润而恶燥的特性，胃之包膜失血濡润滋养则筋膜干，干则挛急扰乱胃气，胃失和降，携酸上逆出现泛酸。

3.2 肝藏筋膜之气，气可养之

“藏真散于肝，肝藏筋膜之气也”“肝气衰，筋不能动”[3]，且王冰注解后者为“肝气养筋，肝衰筋不能动”，肝气虚易影响筋膜之气。“不知肝木属春，生生之气，如无此气，人何以生”[14]，故肝之气为生长之本，可推动全身生长，且与脾之气互助互用[15]。肝气足则推动筋膜，使其正常蠕动，便可发挥其所在部位的生理功能；气弱无力推动则令筋膜失充，易致筋膜拘急或麻木。在胃即胃之筋膜拘急，而致酸味上泛，抑或气不足而筋膜不动则胃中之酸蓄溢不止，最终泛溢而出。

4 “法机对应”补肝调气柔筋法治疗顽固性泛酸

肝之病证有虚实之分，结合患者临床表现，从肝虚证入手，不失辨证论治这一核心理念。“夫酸者，肝木之味也”[16]，治酸之根本为治肝。补肝调气柔筋法，顾名思义即用补肝调气之品柔润、柔和、柔远其筋。以酸补体，“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”[17],肝体阴而用阳，以酸味之药补肝，即可濡养肝体，补充阴血，阴血亦能涵养肝气，且药味之酸收制约亢盛之肝阳，肝之阴血充润、濡养筋膜，肝气充则疏泄有律，使筋膜不致挛急、胃液分泌充盈，故酸补是为一法；以辛调气，“肝欲散，急食辛以散之”[3]，辛能行能散，调理肝之气机，恢复筋膜节律。此外，辛也有濡润的作用，“《黄帝内经》所云以辛润之，盖辛能走气、能化液故也”[18]，气能行津、化液，运用辛味药促进肝气调达，使其布散津液的功能正常，以此调节筋膜之津液，故辛调是为一法；在酸、辛之队伍里稍添甘药，甘味入脾，促进脾胃的运化，补养气血生化之源，且避免食积化酸；酸甘化阴，辛甘化阳，既补肝体又促肝用，滋养筋膜的同时恢复筋膜的正常生理功能；甘能缓急，缓筋膜之挛急。以酸补体，以辛调气，稍加甘药能补能缓，是以共奏补肝调气柔筋之效。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[17]，故在以补肝柔筋作为治疗法则时，还应适当健运脾胃，以安未受邪之地。

补肝汤出自于《医学六要》，由四物汤加木瓜、酸枣仁、甘草而得，能补肝养血、柔筋缓急，主治阴血不足，筋脉不利之证。四物汤为补血养血第一方，“所谓生血者，以当归、芍药、地黄能养五脏之阴，川芎能调营中之气，五脏和而血自生耳。”[19]木瓜酸温，“入足太阴，阳明，兼入足厥阴经”[20]，功可“和胃理脾伐肝”[21]；酸枣仁味甘酸，性平，入肝胆心经，能益肝气，坚筋骨；甘草味甘性平，缓急止痛、调和诸药，合于木瓜、芍药酸甘化阴以补肝柔筋，合于川芎、当归辛甘化阳，以充养筋气，一养其体，一复其用，则由筋急而致胃气上逆之泛酸自然消解。前贤多用补肝汤治疗肢体筋弱之血虚痹证[22-24]，其用于内脏血枯筋急亦为正治,“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利也”[3]。

5 验案举隅

杨某，女，75岁，2019-03-05初诊。主诉：反复发作泛酸伴睡眠不佳50 a。患者自述反复泛酸反复发作未予治疗，于2017年加以重视，口服泮托拉唑(初始10 mg/d，后加至20 mg/d)，服后泛酸症状得以好转，但停药即发，行胃镜检查未见明显异常，HP(-)。刻诊：泛酸频发，伴眠差易醒，入睡困难，素性焦虑，夜尿4～5次，大便尚可，舌淡红苔白腻，脉弦细。西医诊断：胃食管反流病；中医诊断：顽固性泛酸，予健脾益气、佐以制酸。处方：黄芪20 g，肉桂10 g，白芍15 g，干姜10 g，藿香15 g，豆蔻10 g，木香10 g，生麦芽20 g，京半夏15 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，醋北柴胡15 g，煅瓦楞子20 g，首乌藤20 g，制远志10 g，石菖蒲10 g，薄荷5 g，生甘草6 g。6剂，1剂/d，3次/剂。嘱患者调畅情志，规律饮食。

2019-03-12二诊：服药后夜尿次数较前减少，但余症无明显变化，泛酸如故，舌淡红苔白腻，脉弦细。虑其脉细为肝虚、弦为筋膜失充，遂转从肝治，以补肝汤加味：熟地20 g，当归15 g，川芎15 g，白芍15 g，酸枣仁15 g，木瓜15 g，生甘草6 g，黄芪20 g，肉桂10 g，干姜10 g，豆蔻10 g，生麦芽20 g，木香10 g，川楝子10 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，首乌藤20 g,醋北柴胡15 g。6剂，1剂/d，3次/剂。

2019-03-19三诊：服药后，泛酸明显减轻，夜尿次数减少，睡眠情况好转，继服14剂以巩固疗效。随访至今，患者病情平稳，未见明显不适。

按语：患者行西医检查未见明显器质性变化，故采用中医辨证治疗。一诊时患者以泛酸伴眠差就医，行常规健脾益气佐以制酸，然服药后泛酸症状未见减轻。二诊时转以补肝汤加味，收效明显。通过病史可知患者年老，素有焦虑，其肾精自有虚衰，且其自幼泛酸，久病必伤及下元，“肝肾所居之地，肝主筋，肾主骨，肝藏血，肾藏精，精血枯槁，不能滋养，故筋骨偏废而不用也”[25]，故阴血亏虚不能滋养筋膜，胃中筋膜失充而致胃酸上泛，是以用补肝汤补肝养血、柔筋缓急，酌加黄芪以健脾益气，豆蔻、麦芽健脾和胃，肉桂、干姜以温中调气，木香、川楝子、柴胡以行气，寓有“肝以辛为补”之理，龙骨、牡蛎、首乌藤以安神。“肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀”[3]，故全方以补肝调气柔筋，患者不仅泛酸减轻，失眠好转，且夜尿次数减少。

综上，肝主一身筋膜，筋膜覆盖周身在顽固性发酸疾病上与脾胃密切联系。基于《内经》“筋膜理论”可进一步认识顽固性泛酸的病因病机，各种因素引起的肝虚筋膜功能受扰皆能致泛酸，由此产生的治酸之法即补肝调气柔筋法可有较大收效。