基于“肝主筋，肾主骨”理论探讨膝骨关节炎的中医治疗

2021-12-04施彦龙，李应福，谢兴文，李宁，黄睿，郭宏刚，宋学文，林德民

风湿病与关节炎 2021年11期

施彦龙，李应福，谢兴文，李宁，黄睿，郭宏刚，宋学文，林德民

【摘要】膝骨关节炎病位在筋骨，根源在肝肾，发病机制与肝肾两脏关系密切，年老体弱、肝肾亏虚是内在病因，外感邪气是外在诱因。总结“肝主筋，肾主骨”理论指导下膝骨关节炎的治疗原则为补肾养精，化髓壮骨;疏肝养血，化源强筋;肝肾并调，强筋壮骨。治法主要有中药内治、中药外治与内外结合的综合治疗，内治外调相互协同，以达到肝肾并调、筋骨并重，有利于保持关节稳定，延缓关节退变，从而更好地治疗膝骨关节炎。

【关键词】膝骨关节炎;肝主筋;肾主骨;中医治疗;肝肾同源

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种涉及关节损伤及结构退化的慢性炎性疾病，病因复杂，具体发病机制目前尚不明确[1-2]。KOA常见于中老年人，肥胖与年龄是明显的相关性危险因素，是致残的主要疾病之一[3]。KOA属中医学“骨痹”“膝痹”等范畴。年老体衰、肝肾亏虚是内在脏腑基础，而外感六淫尤其是风、寒、湿等邪气侵袭是外在诱发因素，两者共同作用，久致筋骨受损而发为本病。本文基于《黄帝内经》中“肝主筋，肾主骨”理论指导，浅析中医治疗KOA的不同理念和方法，旨在为充分利用中医药治疗KOA，并进一步发扬和利用中医药文化的优势提供可能的借鉴。

1 “肝主筋，肾主骨”理论与KOA

1.1 “肝主筋，肾主骨”理论探析

1.1.1 肝主筋，膝乃筋之府筋，多指人体软组织及其附属结构，主要包括筋膜与肌腱等非骨性组成[4]。《素问·脉要精微论篇》曰：“膝者，筋之府。”指膝是全身之筋结聚之处，也充分说明筋作为膝关节组成部分的重要性。《素问·六节藏象论篇》言：“夫人之运动者，皆筋力之所为也。”说明筋主持肢体运动，对骨骼起重要的约束作用。李西海等[5]提出以肝所主的筋系统病变是致使KOA发生的重要诱因。由此可见，肝之精血不足，则其所主之筋膜最先受损，久之因濡养乏源而发生筋痿，并可侵损骨骼，逐渐导致KOA的发生。

1.1.2 肾主骨，骨为髓之充《素问·阴阳应象大论篇》云：“肾生骨髓，在体为骨。”说明肾、骨髓与骨骼三者之间存在紧密的生理关联[6]。肾蕴藏先天之精用以生髓，髓又可滋养骨骼，彼此互为生化，紧密联系。因此，肾精盈亏决定着人体的生长发育及骨骼强弱。

1.2 肝肾两脏与KOA的联系

1.2.1 肝肾同源，筋骨共患中医藏象学理论依据五脏与五行之间的配属联络，认为肾水生肝木，肾之水有养则肝之木得滋，恰与温病大家吴塘“少阴藏精，厥阴必待少阴精足而后能生”之言意合[7]。肝肾在阴阳上又有互济互制之功，在精血方面可达互生互化之用，即寓肝肾同源之意[8]。因此，“肝肾-筋骨”系统一荣俱荣、一损俱损，是名副其实的命运共同体。

1.2.2 生理相因，病理相及肝肾与筋骨存在生理与病理两个层面的联系，若肝肾精血充足，可在生理上充分濡养筋骨，使其强劲有力，在一定程度上延缓KOA的发生。相反，若肝肾精血亏虚，则筋骨失养不用诱发KOA。诚如薛己在《正体类要·主治大法》所叙：“筋骨作痛，肝肾之气伤也。”同理，筋骨发生病理改变，久病必内伤气血，亦可导致肝肾亏虚。正如《素问·刺要论篇》云：“筋伤则内动肝，骨伤则内动肾。”因此，肝肾与筋骨存在生理相因，病理相及的紧密联系，在临床防治工作中应做到双向一体调节，维持“肝肾-筋骨”平衡轴的稳定与协调。

2 “肝主筋，肾主骨”指导下KOA中医治疗原则

2.1 补肾养精，化髓壮骨肾为先天之本，在KOA发展进程中，常出现肾虚-髓减-骨枯的因果循环病理改变，故临床上可通过补肾养精以使先天之源满溢，而后能化髓壮骨，使骨干坚强，邪气难以侵袭，从而维持关节内环境稳态，避免或延缓KOA的发生、发展。临床试验表明，利用具有补肾养精作用的方剂从肾论治KOA，可明显减轻患者的临床症状并改善关节功能，提高生活质量[9]。

2.2 疏肝养血，化源强筋肝者藏血之脏，另主疏泄，在膝关节发生病理改变逐步演变为KOA的病程中，常以筋出现弛缓衰弱、束骨功能减退为首发表现。筋由肝所主，因此，筋发生病理改变多为肝血亏虚、肝脉凝滞之具象表现，故在临床工作中多以疏肝养血为要务。肝脉得疏则肝气通达，而后能疏通气血，使肝血得养，故能充养筋脉使其强健，减少筋损及其后过程中可能因筋损导致的骨损，降低KOA的发生率。有学者认为，临床基于“肝主筋”理论指导从肝治疗KOA，可得良效[10]。

2.3 肝肾并调，强筋壮骨中医学强调“治病求本”，KOA的病程中多出现筋骨并损表现，基于“肝主筋，肾主骨”理论，确定根本病因多为肝肾俱虚，应当确立以肝肾并调，强筋壮骨为主的基本治法。有文献表明，运用补益肝肾法可达到肝肾并调、强筋壮骨的目的[11]，以此来治疗KOA多取得良效。

3 “肝主筋，肾主骨”指导下KOA中医治疗方法

3.1 中药内治中药内治可充分发挥补益肝肾、扶正祛邪的作用，可有效缓解KOA临床症状，改善膝关节功能活动。基于“肝主筋，肾主骨”理论，目前临床治疗KOA的中药内治法多以口服补益肝肾类中药为主，方药大多为经典名方、名老中医经验方以及院内制剂等。文献指出，补益肝肾类中药能够促进钙在肠道中的吸收，且对软骨内部结构有一定的改善，从而在一定程度上减缓关节的退变[12]。邬波等[13]选取60例KOA患者进行临床试验，比较自制中药制剂壮骨片与双氯芬酸钠治疗肝肾亏虚型KOA的疗效，结果显示，壮骨片对炎症因子的表达具有明显的抑制作用，因此，可有效减轻肝肾亏虚型KOA患者的临床症状。中药内治KOA具有服用方便快捷，临床疗效满意等优势，但同时也要清楚地认识到中药内治存在单独使用效果较慢，服药周期较长等不足。

3.2 中医外治中醫外治法主要有中药外敷、中药熏洗、针灸及推拿等。辨证论治是中医药治疗疾病的核心所在，KOA的核心病机为肝肾亏虚，基于“肝主筋，肾主骨”理论指导，中医外治法的遣方用药与选穴配穴都以补益肝肾为主。

3.2.1 中药外敷中药外敷法治疗KOA多选用补益肝肾类药物，使药物直接作用于患处局部，通过外敷或熏洗的温热作用使患处局部皮肤温度升高，扩张膝关节周围微小血管，皮肤黏膜通过吸收药物使其得以进入血液循环，发挥活血化瘀、消肿止痛及祛风除湿散寒的功效[14]，同时又能通过温补肝肾，改善肝肾气血循环，使筋骨得以濡养。有报道指出，中药外敷可以有效降低KOA患者血清炎症因子水平，减轻患者临床症状[15]。

3.2.2 中药熏洗中药熏洗选用补益肝肾类药物配伍，利用其药液的温热刺激作用直接改善膝关节周围的局部环境，缓解KOA临床症状，同时利用皮肤的渗透作用将有效成分吸收入血，发挥补益肝肾精血的作用，肝肾精血得充，则筋骨濡养有源，强劲有力。牛晓莹等[16]将122例肝肾亏虚型KOA患者随机分为治疗组和对照组，对照组予常规西药治疗，治疗组在此基础上另加中药熏洗治疗，结果临床疗效更为显著，表明中药熏洗治疗KOA疗效更佳，值得临床推广使用。

3.2.3 针灸疗法针灸的作用原理主要是通过毫针刺激患处局部经络，改善局部血运，并减少炎性物质渗出，发挥通络止痛、活血化瘀、祛风散寒的功效[17]。在局部取穴的同时配合肝肾两脏辨证取穴，调理局部气血并纠正筋骨内部微环境紊乱的同时，充分发挥补益肝肾、强筋壮骨的功用，内外兼顾的同时局部与整体统筹，可取得良好疗效[18]。杨榕等[19]将96例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组48例。对照组采取玻璃酸钠关节腔注射，治疗组在对照组基础上加用针灸治疗，结果治疗组总有效率显著高于对照组，说明针灸治疗能更明显地改善KOA患者临床症状。

3.2.4 推拿疗法推拿主要是通过手法柔和、持久地作用于患处局部，使得膝部周围经络得以疏通，改善周围组织血液微循环，并松解关节周围肌肉的粘连与痉挛状态，发挥解痉止痛的功效[20]，同时根据肝肾两条经脉的循行走向进行推拿刺激，发挥疏经通络止痛的作用，且有助于肝肾精气的生发，在膝关节功能恢复过程中具有重要作用。

3.3 中医药综合治疗 KOA综合疗法是以内治法和外治法中的2种或3种方法相结合为主要方式，如中药内服加外敷、中药内服加外敷再配合针灸等。有文献表明，该治疗方式可充分发挥局部与整体相互统一、内部与外部相互协调的治疗优势，临床治疗特色突出、效果显著，应用前景广阔[21-22]。

4 小结

正常状态下，人体内部肝肾与外部筋骨构成“肝肾-筋骨”平衡轴以保持人体运动稳定状态。年老体弱、肝肾亏虚为此平衡轴被打破的内在根源，而外邪侵袭、筋骨痿弱则为外在诱因，主要病理表现为关节软骨的退变[23]，基于病因病机，则当以补益肝肾、强筋壮骨之法治之，内治外调相互协同，以达到肝肾并调、筋骨并重，有利于保持关节筋骨内部微环境的稳定，在一定程度上延缓关节软骨的退变。

目前，任何一种治疗KOA的方法都不能彻底解决问题，主要目的还是缓解疼痛、改善症状及延缓病情进展[24]。但是相较于西药不良反应发生率高以及手术所带来的创伤性等，中医药治疗KOA具有安全性、有效性以及经济性等优势[25]。但是目前中医不论何种治法，限于研究的局限性，远期疗效暂无法得到有效保证，且缺乏大样本、多数据的临床随机对照研究。因此，应增加设计合理、方法得当的大样本量及多数据的临床随机对照研究，特别是中医综合治疗与西医治疗的疗效比较研究，以此来进一步证实中医综合治疗的临床效果，同时制定相应的统一治疗标准，并加强中医宏观理论与西医学微观视角相结合的研究，以期为中医诊治疾病提供更确切和更有效的途径。

参考文献

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