“局部畏寒”病因病机浅探*

姜楠 潘赐明 汪莉 董昌武

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.云南中医药大学，云南 昆明 650500)

临床上常见患者主诉自觉局部怕冷，遇风或遇冷加重的症状前来就诊。一分恶寒则有一分表证，而局部怕冷阐述则鲜有。表证恶寒多由于外邪初犯人体肌表，正邪交争而恶寒发热。人体皮肤和外部直接接触，为一身之表，故外感表证时为全身恶寒。机体局部冷感作为临床不同于表证恶寒的自觉症状，究其本源，多为里证，应称局部畏寒[1]。本质不离虚实寒热，脏腑经络功能失司，其所主其部亦损。临床将常规辨证与局部脏腑经络辨证相结合，也可取得较好效果[2-3]。

1 学术渊源

局部畏寒首见于《内经》，属于临床症状。在《灵枢·官能》载：“厥而寒甚，骨廉陷下，寒过于膝，下陵三里。阴络所过，得之留止，寒入于中，推而行之。”阴脉集于足下，气机不顺，阴气独胜，随经络所过，虚处藏邪，寒入则留虚处。又有《灵枢·经脉》的手阳明经络脉病候：“虚，则齿寒、痹膈，取之所别也。”手阳明大肠经从缺盆经颈部入下齿，若阳明虚而气血弱，则血不濡养气不温煦而觉齿寒。后世医家对局部畏寒也多有发挥，如《伤寒论》云：“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”《灵枢·经脉》曰：“足厥阴之脉，起于足大指丛毛之际……过阴器，抵小腹。”小腹为足厥阴经脉所属，厥阴阳气衰微，阴邪独盛，寒凝结于下焦关元，阴盛阳衰，阳失流行，则手足逆冷[4-5]。局部畏寒的病因病机多由于阳虚阳郁，温煦敷布失司等引起，具体到脏腑经络，则表现出不同部位的畏寒。

2 病因病机

中医有天地人三部人体分法，有背为阳、腹为阴的阴阳分法，头面为诸阳之会之说[6]。不同的部位有经络所过，脏腑所主，因此以不同的部位反推其病因病机，则能求其本源，伏其所主而先其所因。

2.1头面畏寒，命门火衰 《灵枢·经脉》云：“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆。”《灵枢·经脉》云：“气盛则身以前皆热，其有余于胃，则消谷善饥，溺色黄；气不足则身以前皆寒栗，胃中寒则胀满。”足阳明经多血多气，从头走足，行于身前，阳明经气盛有余，则身以前皆热。足阳明经脉病候气血不足无以温养，则身以前畏寒。《丹溪心法·恶寒》载：“治阳明经本虚，气不足，则身以前皆寒，故面寒。”诸阳经脉，上走头面，诸阳皆会于头，经气不足，身前皆寒栗，胃虚阳明有乖，不能上荣头面，故头面恶风寒。清·郑钦安用四逆汤治疗头脑冷，“夫脑为元神之府，清阳聚会之处。其所以致冷者，由命门火衰，真气不能上冲。”十二经脉，其血气皆上于面而走空窍，脑为诸阳之会，而为髓之海，命门火衰，阴阳不接，脑窍失温，故头脑冷。《医理真传·阳虚证问答》云：“头为诸阳之首，阳气独盛，故能耐寒。今不耐寒，是阳虚也。”阳气独盛于头面部，故头能耐寒。若头面畏寒，或阳明经气不足，后天中焦失职，脾胃运化气血无以充养经脉；或命门火衰，一丝真阳之气无以上乘，胃土无火则无以腐熟。因此头面之寒总责于阳虚失煦也。诚如《素问·生气通天论》云：“是故阳因而上，卫外者也。”

2.2胸腹畏寒，阴盛阳衰 《素问·灵兰秘典篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》载有：“脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”诊脉寸为阳，尺为阴。寸微是阳虚于上，尺弦是阴盛于下。阴盛寒气生浊，逆犯清阳，阴贼横逆，则宫城填塞，君主失守，阳神崩败，气血失和，胸痹心痛。阴盛则寒，可出现心胸部疼痛畏寒[7]。《素问·评热病论篇》云：“腹者至阴之所居”。《伤寒类证活人书·问腹痛》云：“尺脉弦，肠鸣泄利而痛者，冷痛也，小建中汤主之。”《证治要诀·腹痛》云：“若冷痛，用温药不效，痛愈甚，大便不甚通，当微利之，用藿香正气散，每服加肉桂、木香、枳壳各半钱，吞下来复丹……不利，则量虚实，用神保丸。”太阴脏寒，阳气不足，经脉气血失和，血不和则痛，阳不足则寒，出现腹冷痛。《冯氏锦囊秘录·腹中水鸣》解释道：“腹中畏寒者，不惟中气阳气太虚，由于命门真火，亦甚亏损之。”若肾阳不足，命门火衰，火不暖土，则腹中出现畏寒的症状。胸腹为足三阴经所过部位，足三阴经阴气过剩或阳气不足，则所过部位阳失温煦，胸腹冷痛。实邪阻滞胸膈，气机不利，胸阳无以畅达，也可引起胸部畏寒[8]。

2.3背部畏寒，阳郁不布 《素问·金匮真言论》云：“言身之阴阳，则背为阳，腹为阴。”王肯堂曰：“背者，胸中之府，诸阳受气于胸而转行于背。”阴阳乃为天地之道，人身有形不离阴阳。背为胸中之府，阳气受气于胸中，阳气不足，阴寒独盛，不能通于外也，则背为之畏寒。若风寒在表而恶寒者，一身为表，全身尽寒，但背畏寒者，胸中阴寒气盛可知[9]。《伤寒论》云：“少阴病,得之一、二日，口中和，其背恶寒者，当炙之，附子汤主之。”人身以背为阳，横隔以下为阳中之阴，横隔以上为阳中之阳，不易寒冷，督脉之气上行于此，从阳中之阴到达阳中之阳。若阳虚寒湿凝滞，督脉阳虚，上行受阻，则阴阳交关不利，阳气不能敷布于上，温煦失司，阴盛则阳微，寒从背起。《金匮要略·痰饮病》云：“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。”心下者，胃也[10]。痰饮本责于肺肾，然脾为生痰之源，痰饮留于胃土，原于中土虚弱，土不得火，水寒土湿，土不生金，留饮于中。饮为阴邪，阻隔阳气，五脏之气不能布散，故其人背寒冷如掌大[11]。《伤寒论》云：“伤寒无大热，口烦渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”背微恶寒者，此邪入阳明，阳明内热，熏蒸于背，汗出肌疏，不胜风袭。又有热盛耗气，气不固表，故背微畏寒。此外，若气滞血瘀，瘀阻经脉同样引起背部畏寒[12]；但终为脏腑邪阻阳郁，传输失职，或虚处留邪，背失温煦，虽邪有阴阳寒热之别，但病机一致，其终虽异，其始则同。

2.4腰中冷痛，寒湿阻滞 《金匮要略·五脏风寒积聚脉证并治》云：“身著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里湿冷，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”此久卧湿冷，或身劳汗出，衣里冷湿，湿为著痹，外湿之邪著寒脏外廓，肾主水，湿性下流，归于坎势。腰为肾之府，寒湿痹着腰部，冷湿停凝，阳不能散，故腰冷身重，如坐冷水中[13]。《千金翼方·肾病》曰：“男子腰脊冷疼，小便白浊，灸脾募百壮。”脾募为章门穴，高式国在《针灸穴名解》中解释：“章，障也。”《礼记》记载：“四面有章。犹云障碍也。本穴治症、瘕、疝、痞及藏气郁结诸症。取之，犹开四章之门，以通痞塞之气也，故名章门。”灸则散寒，因此灸脾募百壮以温散寒湿。《难经·三十难》云：“带之为病，腰溶溶如坐水中。”带脉起于季胁，横束诸经，病则带束失司，经脉失养，腰冷痛如坐水中[14]。《奇经八脉考·带脉》云：“带脉者，起于季胁足厥阴之章门穴，同足少阳循带脉穴。”带脉与章门穴同出季胁，《伤寒论》曰：“大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。若不已，就章门。”《本经疏注》记载：“下病者上取，上病者下取，牡蛎泽泻散治腰以下水气不行，必先使商陆、葶苈，从肺及肾开其来源之壅，而后牡蛎、海藻之软坚，蜀漆、泽泻之开泄，方能得力……是故商陆之功，在决壅导塞，不在行水疏利，明乎此，则不与其他行水之物同称混指矣。”故腰中冷痛者，以寒湿外侵，带脉失司，寒湿阻滞，经脉壅塞，腰失阳养为病因病机[15]。

2.5手足厥冷，邪阻经脉 《素问·厥论》云：“阳气衰于下，则为寒厥，阴气衰于下，则为热厥。”《伤寒论》云：“凡厥者，阴阳气不相顺接。厥者，手足逆冷是也。”人体阳气受于四肢，阴气受于五脏，阴阳之气相贯，如环无端，若阴阳之气不能正常顺接，阳气布达四肢受阻，出现手足厥冷[16]。阳气衰于下而出现少阴阳衰，四末失温。阴气衰于下出现阳气郁滞，不得外达。《伤寒论》曰：“厥深者，热亦深，厥微者，热亦微。”《温病条辨》曰：“厥应下之。”都说明手足厥冷亦有提示实热证候的一面，热伏于里，阳气郁闭，手足厥冷愈重，热伏愈深[17-18]。《伤寒论》云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”肝司营血，流经络而注肢节，厥阴之温气亏败，肝血不足，营阴寒涩，不能暖肢节而充经络，故四末失温，手足厥寒。痰阻胸阳或水阻胃脘同样可以导致厥证，如《伤寒论》解释：“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。”又如《伤寒论》曰：“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。”《伤寒论》曰：“少阴病，身体疼，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”少阴病寒水司权，有阴无阳，阴寒凝滞，寒极湿聚，寒湿留着于筋骨之间，身体骨节疼痛。四肢为诸阳之本，阳气虚衰不能充达于四肢，四肢失温而手足寒冷[19]。四肢厥冷，或寒或热，或虚或实，或痰阻或气郁，总归阴阳之气不相顺接，阴阳失调，导致四肢阳气不能正常输布而使四肢不温。此外，脾肾阳虚也可导致足膝冷。《诸病源候论·虚劳膝冷候》：“肾弱髓虚，为风冷所搏故也。肾居下焦，主腰脚，其气荣润骨髓。今肾虚受风寒，故令膝冷也。久不已，则脚酸疼屈弱。”脾肾阳虚，下元冷惫，气血不充，下肢失养，脚膝缓弱，风寒袭之，足膝冷痛[20]。

2.6阴冷或寒，寒乘阳泄 《素问·举痛论》云：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精，脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。”若精不能藏，肾中阳气随精遗泄，故水寒不能生木，木气遏陷，横塞于少腹，故少腹弦急。肝主筋，前阴者，宗筋之聚，肾肝之阳虚，故阴头寒冷。《金匮要略·妇人妊娠病脉症并治》曾载“少腹如扇”一证。“妇人怀妊六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。”妊娠阳虚不能温煦胞宫，阴寒之气独盛，子脏开张而少腹作冷，有如被扇。《诸病源候论·阴冷候》解释道：“胞络劳伤，子脏虚损，风冷客之，冷乘于阴，故令阴冷也。”妇人阴冷，多由劳伤子脏，寒冷之气乘之。肝肾虚寒，寒乘阳泄，可引起阴冷或寒[21]。

3 小结

《灵枢·百病始生》云：“两虚相得，乃客其形。”邪之所凑，其气必虚，人体正气虚馁，邪气就可以趁机侵袭人体。局部畏寒不仅是因为阳虚或阳郁的病理表现，与人体的平素身体素质也密切相关，发病多为里证，病程一般较长。临床患者局部畏寒的症状并不少见，只有正确的了解疾病的病因病机，才能更好的预防和治疗。《素问·阴阳离合论》云：“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大，不可胜数，然其要一也。”阴阳之数，数之少，推之多，然其要归则一也，阴盛则寒，五脏六腑之经，行于周身，而固尽有其部，各有其司，谨遵要旨，千头万绪，总归一贯。