张娟教授从脾胃论治不寐经验*

陈宏 张娟 王云宝 王谢 马莹

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽省中医院，安徽 合肥 230031)

中医的不寐是指不易入睡，入睡时间常常大于一个小时，眠中易醒，眠而不酣，时寐时醒，醒而不易入睡，重则彻夜不眠，进而影响次日精神状态，患者整日头目昏沉，精神不振，头晕头痛，烦躁易怒，长此以往，患者注意力、记忆力均明显下降[1]。“不寐”一词首先出现在《难经》一书。然在《内经》中，“不寐”也以“不得卧”“目不瞑”“夜不瞑”“卧不安”“不得眠”等称谓出现[2]。《灵枢·大惑论》[3]有云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴，则阴气虚，故目不瞑矣。”卫气夜间入于阴分，故夜间人自觉困倦易眠；而白天行于阳分，人便精神振作。若营卫失常，卫阳之气夜间不能入于阴分，白日不能行于阳分，便产生不寐，时感白日困倦。因此不寐的总病机当为阳盛阴衰，阴阳失交，营卫失常。

张娟教授是安徽中医药大学第一附属医院脑病科副主任医师，硕士研究生导师，医学博士，第五批全国老中医专家学术继承人。其临床经验丰富，辨证独到，用药精准，治法精当，笔者有幸能师从学习，亲聆指导。张教授认为，脾居中央，乃水谷代谢及气血生化之中心，脾胃功能的健运使气机通畅、心血充沛，阴阳调和，营卫之气得以正常运行，若脾胃功能失司，脾虚不运，使心肝血虚、神失所养或气滞、痰阻、瘀血等并存扰乱心神，故张教授常说：“不寐者，脾胃亏损者居多也。”现将其从脾胃论治不寐之治疗经验总结如下。

1 强调脾胃功能失调乃不寐发病的重要病因

脾胃在五行同属木，为后天之本，在纳与运、升与降、燥与湿等方面相互配合，共同主导着人体水谷精微的生成与运化。《灵枢·营卫生会》[3]曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其轻者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”《内经》认为，人体的卫气营血均来源于胃所受纳与腐熟的水谷之气，又如《素问·阴阳应象大论篇》[3]写道：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”脾胃功能失常使血气无以生化，营卫逆乱，阴阳失调，故《素问·逆调论篇》[3]中有云：“胃不和则卧不安。”张敏等[4]认为，脾郁是失眠的基础病机，脾之转枢功能失常，则阴阳出入道路不畅，阴阳失交而发病。正如《素问·太阴阳明论》[3]曰：“足太阴者，三阴也。其脉贯胃，属脾，络嗌，故太阴为之行气于三阴。阳明者表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。”人体三阴、三阳之气的正常运行均依赖于脾胃的枢纽转达作用。赵素丽等[5]认为，脾虚则五脏气血无以化生，诸脏无以滋养，正如《脾胃总论》[6]曰：“五脏为阴，而统血以化降，而血必得气而后化，故欲养五脏之血，以脾中阳气为本；脾无气，则五脏之源绝，而不能化血。”久之则脏腑亏损、气血亏虚，心神不养。又如《脾胃论》[7]中所说：“若心生凝滞，七神离形，而脉中唯有火矣。善治斯疾者，惟在调和脾胃，使心无凝滞……则慧然如无病矣，盖胃中元气得舒伸故也。”故脾胃不调，气血不充，心失所养，又脾困则诸邪化生，上扰清窍则发为不寐。正如《脾胃论》[7]中记载：“百病皆由脾胃衰而生也。”因此，不寐的病因病机与脾胃功能失调关系密切。

2 强调病机需分虚实

2.1因虚发病 《素问·举痛论》[3]云：“思则心有所存，神有所归。”若思虑过度或劳倦太过，伤及心脾，脾气虚弱，阴血暗耗，血为气之母，血能化气，亦能载气，耗伤精血则血虚气衰，若大量耗伤精血，气无以载附于血，致气随血脱，病情危矣。气为血之帅，气虚不能生血，使营气无法充盈血脉，血液化生减少致血虚，气血生化乏源，不能上奉于心，血不养心亦不能荣肝，心肝血虚，气血虚衰，营卫生化不足，营卫运行不畅，致营卫失和[8]，正如《类证治裁·不寐》[9]中所言:“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”

2.2因实发病 因饮食不节，暴饮暴食，不受节制，饮食宿积，损伤脾胃，化痰积热，阻于中焦，痰湿热邪上扰，心神不宁。由此可见，胃不和，则脾胃升降失司，胃纳功能失常而影响脾之运化，中焦气滞，气不能行津，津液不能输布[10]；或平日情绪暴躁易怒，肝气不舒，肝郁气结，影响脾之运化，气滞津不行，津液排泄障碍，水湿停滞，痰饮内生，日久使痰湿酝酿化热，进一步阻滞气机，气机不畅，血液亦不能行，血属阴，血液瘀滞，阴气不能行，阴阳互根互用，日久则阴阳失和，发为不寐。

2.3虚实夹杂 《灵枢·刺节真邪论》[3]言：“宗气不下，脉中之血凝而留止。”《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》[11]所言：“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，此血府血瘀。”脾胃亏损，则气血生化乏源，气能行血，气虚无力推动血液运行，血液运行迟缓致血脉瘀滞甚至血溢脉外，血行不畅则阴阳道路不通，阴阳失交，反复不寐[12]。同时，脾胃虚损，脾失运化，气虚津液亦不能行，痰湿停聚，甚至化痰生热，痰热阻滞气机使阴阳气机逆乱，失于调和，热盛使阳盛阴虚，阳盛不能入阴，阴虚不能纳阳，阴阳失于交泰。《医学求是》[13]云：“夫人气血调和，乃为无病。病必阴阳偏胜。左右者，阴阳之道路，道路通塞，全在中气。人以中气为主，脉以胃气为主，脾胃调和乃为无病。”

3 临证经验

3.1健脾益气，养血安神 临床多见心脾两虚证，患者常表现为入睡困难，易醒多梦，心悸健忘，四肢疲倦，纳呆，腹胀便溏，舌淡，苔薄，脉细无力。张教授善用归脾汤加减治疗心脾两虚之不寐。本方中黄芪补益脾气，龙眼肉健脾安神，两者共为君药。人参、白术为健脾益气，与黄芪配伍可增强其补益脾气之功，酸枣仁养血安神，当归补血养血，与龙眼肉相伍使补心血、安神之功益著，同为臣药。远志宁心安神，茯神养心安神加之木香行气健脾，使气机通达，补而不滞，均为佐药。炙甘草亦可补脾益气，用为佐使。煎服时加入姜枣更可调和脾胃之气。合而用之则脾气健旺，气血生化有权，气血共补，诸症可愈。气虚常易挟痰致病，临证需加减，痰湿壅盛者，加半夏、陈皮、枳壳以祛湿化痰[14]；痰饮化热者，加瓜蒌子、胆南星以清热化痰；夹瘀者加入桃仁、红花以活血化瘀。

3.2化痰行气，宁心定志 临床多见痰阻气滞证，患者常表现为不寐多梦，脘痞，胸胁窜痛，欲太息，泛恶嗳气，头重目眩，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。张教授善用半夏厚朴汤合酸枣仁汤加减治疗痰阻气滞之不寐。本方中半夏辛温，化痰散结，降逆胃气，用为君药；厚朴苦辛，降气除满，与半夏相伍，为臣药；茯苓健脾化湿，紫苏叶芳香散结，行气舒肝，生姜辛温，降逆止呕，亦可制半夏之毒，三者共为佐药。诸药合用，联合酸枣仁汤，共奏化痰行气、宁心安神之功。临证注意加减，痰盛化热者，可加黄芩、黄连、栀子以清热[15]；饮食不化者，加神曲、山楂以消食和胃；惊悸者，加珍珠母、朱砂重镇安神。

3.3益气活血，养心安神 临床多见气虚血瘀证，患者多见眠浅易醒，多梦，神疲自汗，心悸健忘，面色少华，舌质暗，苔薄白，脉细涩。张教授善用补阳还五汤合酸枣仁汤加减治疗气虚血瘀之不寐。方中重用生黄芪大补元气，使血脉通行，为君药；当归尾活血养血，与黄芪相伍共奏益气活血之功，为臣药[16]；赤芍、川芎活血行气，桃仁、红花活血祛瘀，共为佐药；地龙活血通络，引诸药达络中，是为佐使。诸药相合，联合酸枣仁汤养心安神，共奏奇功，使诸症除。此证中便溏纳呆者，加白术、茯苓、人参；腰膝酸软者，加熟地、怀牛膝、山萸肉；潮热、盗汗者加青蒿、鳖甲、地骨皮。

4 病案举例

患者李某，女，36岁，白领。2019年1月10日初诊。患者自述因工作繁忙，常工作至深夜，夜不能寐，持续约1年时间。初期阶段可以夜间维持睡眠4 h左右，后睡眠时间减少，仅能入睡2 h，且自觉睡眠浅，易醒，伴头晕，心悸，易疲乏，纳差脘痞，时腹胀，面色萎黄，月经色淡，量少，小便正常，大便溏溪。长期服用精神科镇静安眠类西药已有半年余，至今未愈。舌质淡，苔白，脉细滑。处方：黄芪30 g,白术20 g,当归15 g,龙眼肉15 g,半夏9 g,厚朴9 g,茯苓15 g,酸枣仁30 g,茯神20 g,远志6 g,建曲20 g,砂仁5 g,炙甘草6 g。嘱咐服7剂，水煎服，分早晚2次服用。嘱患者将中药药渣睡前进行足浴。

二诊：2019年1月17日，服药后睡意大增，每夜入睡时间缩短，睡眠过程觉醒次数减少，睡眠时长由2 h增至5 h左右，逐渐将镇静类安眠药物进行减量，饮食胃口改善，舌淡红，苔薄白，脉细。上方加木香12 g,陈皮9 g,合欢皮15 g,夜交藤15 g。嘱咐服7剂，用法同前。

三诊：2019年1月24日，患者诉入睡时间较前明显减少，睡眠时长增加，睡眠深度可，平时精神状态良好，纳食显著改善，已停服镇静类安眠药物。上方继服7剂，用法同前。

按语：患者为年轻白领，因工作繁忙，劳神过度，久之耗伤气血，气虚血亏，气虚津液不化，湿痰停积，阴阳不和，清窍上扰，心神不宁。患者曾长期服用西药镇镇静安定类药物，然患者体质素虚，再加之常年工作劳累，虚证不补，实证夹杂，气血不和，阴阳失调，效果不佳。故张教授从脾胃论治，方中重用黄芪、白术以大补脾气，黄芪性甘微温，尤善补脾肺之气，白术甘温苦燥，为健脾要药，当归气轻而辛，专能补血，又可行血，为血中圣药也，三者健脾益气、补血养血，共为君药；龙眼肉甘温，专入心脾，善补益气血，养血安神，《神农本草经》[17]曰：“主五脏邪气，安志，厌食，久服强魂，聪明，轻身不老，通神明。”半夏辛温而燥，长于燥湿而化痰浊，《药性论》[18]曰：“消痰，开胃健脾，止呕吐。”与厚朴相伍，共奏化痰散结，下气除满之功，合茯苓，健脾渗湿化痰，《本草衍义》[19]载：“行水之功多，益心脾不可阙也。”且茯苓尚能宁心安神，共为臣药；酸枣仁甘酸补敛，尤善补心安神，茯神乃茯苓松根，与酸枣仁相合，宁心安神之功尤著，更合远志，安神益智，交通心肾，《本草再新》[20]载：“行气散郁，并善豁痰。”又擅袪痰而开窍；建曲味苦，性微温，尤善理气化痰，消食除痞，砂仁辛香温散，为芳香化湿，醒脾和胃之良药，又长于行气温中，同为佐药；炙甘草调和脾胃，用为使药。二诊中患者睡眠时长增加，胃口改善，加用合欢皮、夜交藤以增强养血安神之效，然峻补不行尤易使气血留滞，故加用木香、陈皮以行降诸气，健脾燥湿，三诊中患者症状均较前显著改善，故效不更方，前方继服，使气血行，脾气健，痰浊消，阴阳交，不寐乃愈。