携T型引流管出院胆石症病人自我护理体验的质性研究

曾豪洁，罗 敏，谢 垚，李倩儿，周静茹，王海潮，赵 莉

胆石症是胆道系统常见疾病[1-2]。近年来，全球胆石症发病率明显上升，我国该疾病发病率达3%～11%[3]。目前手术治疗是胆石症最主要的治疗方式[4]，术后常需留置T型引流管(以下简称为T管)。T管将胆汁引流至体外，起到支撑胆道和减轻胆道压力的作用，降低胆肠缝合处压力，同时也可促使炎症消退，加速愈合，防止胆道梗阻等并发症的发生[5]。T管的留置时间一般为2～3个月，病情严重者可留置3～6个月，甚至终身，时间不等[6-7]。所以携T管回家的出院病人需要进行自我护理。自我护理能力(self-care agency,SCA)直接影响个体自身的生活质量[8]，因此携T管出院胆石症病人的自我护理体验尤其值得关注。本研究以携T管出院的胆石症病人为研究对象，采用质性研究中现象学分析方法，深入了解携T管出院胆石症病人的自我护理体验，为制订更加符合病人需求的自我护理干预方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样的方法，共选取2020年10月—2021年2月南充市某三级甲等医院11例携T管出院的胆石症病人为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②携T管出院时间≥1个月的胆石症病人；③自愿参加访谈。排除标准：①合并有其他严重的器质性疾病者；②存在沟通交流障碍者。研究对象的一般资料见表1。

表1 研究对象一般资料(n=11)

1.2 研究方法

1.2.1 拟定访谈提纲 以Keamey和Fleischer设计的自我护理能力测定量表(Exercise of Self-Care Agency Scale,ESCA)为指导制定访谈内容[9]。在大量回顾相关文献基础上，由研究组成员共同初步拟定访谈提纲，再根据3例携T管出院胆石症病人预访谈的结果调整访谈提纲，最后咨询4名专家后确定访谈提纲。访谈提纲包括：①您的自我护理体验和感受是什么？②在自我护理过程中，您遇到过什么困难与压力？您是如何应对的？③您目前最需要得到哪方面的帮助?希望以何种方式获得？④您还有哪些相关的建议？

1.2.2 收集访谈资料 依据质性研究中的现象学研究方法，采用面对面半结构式访谈法。正式访谈前向研究对象详细解释访谈的目的及保密性，取得研究对象的知情同意。以研究对象方便为原则，选择安静、无人打扰的地方邀请研究对象参与访谈，访谈时间为25～45 min。正式访谈时每次2名访谈者同时参与访谈，1人根据访谈提纲对研究对象进行访谈，1人以录音、笔记的方式对访谈内容进行记录。访谈者还应观察记录研究对象非语言信息，如情绪起伏、表情变化和语调改变等。

1.2.3 访谈资料整理与分析 访谈结束后由访谈者24 h内将录音资料逐字转录为文档形式，按A～K编号对每份访谈资料进行编码，与音频记录进行比较检查准确性后，导入质性研究分析软件Nvivo 11.0，并根据笔记内容对研究对象情绪、表情、手势和眼神等进行标注。采用Colaizzi 7步法[10]对访谈资料进行分析：详细阅读所有文字记录，反复听现场访谈录音；将与研究主题相符合的、有意义的陈述内容进行摘录；归纳和凝练反复出现的、有意义的陈述并编码；将凝练后的观点汇总，寻找共同特性，形成主题；最终的分析结果返回研究对象处进行再次核对，求证内容的真实性和准确性。

2 结果

2.1 主题一：健康意识转变

2.1.1 主动寻求健康信息 部分研究对象出院后经常通过电话、微信等与医护人员沟通，主动获取健康信息，积极寻求健康指导，解决自我护理中的困惑。A：“有问题时我就给医生发微信，等他有空时就会给我解答，以后再遇到相同的问题我都能自己解决了。”F：“我文化程度不高，很多不懂，但我会经常给护士打电话寻求帮助，一段时间后我学到了很多，也能够熟练地自己护理了。”

2.1.2 积极乐观的心态 有研究对象认为保持积极乐观的心态有助于疾病的恢复，在自我护理过程中始终保持心情的愉悦。C：“现在我觉得还是健康最重要，其他都是次要的，我要保持乐观的心态。”H：“以前还比较悲伤，现在管子对我没有什么影响(哈哈大笑)，尽量每天都让自己保持愉快的心情，只要病好了就行了。”

2.2 主题二：生理功能受限

2.2.1 卫生习惯改变 研究对象担忧淋浴、更换衣物会增加感染、非计划拔管等风险，过度谨慎护理，改变卫生习惯，使其舒适度下降。D：“自从有管子后我都没有舒服地洗澡了，每次只能擦澡，格外小心，就怕伤口感染(郁闷)，而且贴胶布的地方也感觉很痒。”G：“带着管子，每次穿脱衣服都很麻烦，怕把管子给扯下来，不敢随意更换衣服。”

2.2.2 睡眠质量下降 研究对象均表示因害怕睡觉时翻身不当出现非计划性拔管，睡眠质量受到影响，甚至出现失眠。A：“我晚上睡觉时动作幅度不敢太大，害怕把管子拔出来，有时候翻身都会惊醒。”K：“我年纪大了，睡眠不太好，现在带着管，睡觉就更加小心了，所以时常失眠(无奈)。”

2.3 主题三：自我感受负担

2.3.1 自我效能感低 自我效能感是指来自于个体对于自己是否有能力完成某一行为所具有的信念和判断[11]。部分研究对象自我效能感较低，对自己的自我护理能力产生否定、不自信、退缩的态度。D：“我整个人很消沉，心理压力很大，精神紧张，有时候不知道该做什么，总感觉自己护理不好(声音很小)。”I：“看到这个管子，我就心情不好，很烦恼(唉声叹气)，有时候觉得做什么都无济于事，我对这个管子无能为力(苦笑)。”

2.3.2 内疚感 有研究对象表示在带管期间因家庭角色、职业角色暂缓，无法分担家庭经济压力，普遍存在内疚感。F：“现在我这样什么也做不了，没有经济收入。我每天都觉得很焦虑，心理压力太大了。”H：“我现在工地也不能去，本身又没有文化，不知道还能做什么工作？家里还有个在读书的小孩，现在基本就靠我老婆在赚钱，我一个大男人，……(摇头)哎！”

2.4 主题四：外界支持的需求

2.4.1 营养、管道护理知识需求 研究对象表示饮食选择较为困难，希望能够获得营养知识指导，拥有科学的健康饮食，促进身体康复。E：“饮食上的东西太多了，我有时候不太能分清哪些该吃、哪些不该吃(疑惑)？要是自己能够分清就好了！”研究对象渴望在自我护理期间能获得更多的管道护理技能指导，例如如何正确应对T管的意外脱出。K：“有次脱衣服的时候把管子扯出来了，我用酒精消毒后，直接把管子重新塞进去了。后来我女儿知道后，带我去医院重新消毒插管……，医生也告诉我下次遇到这种情况不要这样做了(尴尬)。”

2.4.2 延续性护理服务的需求 研究对象认为医院—家庭—社区之间尚未形成完整照护体系，未建立完善的院外随访机制，不能及时提供正确指导。研究对象希望能够获得更便利的延续性护理服务，C：“有问题还是只有去医院，太麻烦了，好希望能够就近处理我的问题。”I：“之前去了最近的社区医院问我伤口的问题，结果社区医院不了解我的情况也处理不了，最后我还是只有来这个医院解决。要是社区能够查看到我的情况并帮我处理问题就很方便了。”

3 讨论

3.1 满足病人生理、心理及社会方面的需要 研究表明，研究对象生理功能受限造成舒适度下降，自我护理行为减少，与Hodgins等[12]的研究结果相一致。医护人员可指导病人淋浴时使用医用手术薄膜有效保护管口敷料干燥[13]，并根据病人实际情况使用不同型号引流袋及固定装置、引流装置等[14-15]，提高病人的舒适性。有研究证明，激励式护理可以增强病人自我护理责任感，充分发挥其自理潜能进行自我护理[16]。鼓励病人解除各种心理顾虑，独立完成一些力所能及的任务，增强自信，降低病人的自我感受负担，让其意识到照顾自己健康的好处，依靠家庭支持和社会支持让病人找到自身价值。自我护理行为是动态的，依赖于获得的关系、工具支持以及自我价值的感知[17]。因此，满足病人生理、心理及社会方面的需要能够帮助其进行较好的自我护理，促进病人身心健康。

3.2 加强营养知识与管道护理的指导 访谈结果显示，研究对象具有经济基础薄弱、文化程度偏低等特点，与敬瑶瑶等[18]研究结果一致。部分研究对象在出院后无法充分掌握知识及护理的要点，不能科学地进行护理，从而延长了带管时间。住院期间的健康教育远不能够满足携T管出院胆石症病人自我护理的需求[19]，因此医务人员应根据病人个体情况，以多途径多方法对病人实行全程、全面的个性化健康指导。延续性护理小组在带管病人出院后，定时以日记、问卷等方式了解病人的自我护理情况[20]，对病人及其家属进行胆石症的基本知识、T管的护理培训并考核，不合格的再次进行指导[21]。定期对病人进行电话、互联网技术等多渠道随访，针对病人情况与需求，对文化程度较高的病人，可以采取书籍、宣传小册子、微信公众号等方式健康教育，使病人自主获取护理知识；但对于文化程度低的病人，应借助现场演示、彩色图片、视频教学等形式进行反复多次的健康教育，及时提供健康指导。因此，应为病人提供多途径多方法的营养知识、管道护理指导，提高病人的自我护理能力。

3.3 为病人提供整合型卫生服务 研究证明，大部分研究对象认为目前医院随访机制不完善、基层医疗卫生机构技术力量较薄弱以及各医疗机构之间未形成完整的照护链[19]。因此，为使病人能够得到便利、连续性的医疗服务，需进一步完善初级卫生保健，构建整合型卫生服务体系[22]。通过电子健康软件或系统与基层医疗卫生机构健康数据交换[23]，使病人病历信息互通。同时医院联合社区进行延续护理干预[24]，省级医院对基层医疗卫生机构的医务人员开展相关专科培训，提高医护人员的整体护理水平。加快推进“互联网+护理服务”，使“网约护士”为病人提供更加便捷的卫生服务，更好地满足病人健康需要，更好地为医院延续护理服务、社区护理服务助力[25]。结果表明，为提高携T管出院胆石症病人自我护理能力，应加快完善协调互动、功能完备的延续性护理支持系统，为病人提供整合型卫生服务。

4 小结

本研究对11例携T管出院的胆石症病人进行了深入访谈，挖掘其自我护理体验。研究结果显示，携T管出院的胆石症病人在自我护理过程中，健康意识逐渐转变。但病人的生理功能受限、自我感受负担等问题仍值得医务人员关注。因此，医务人员应为病人实施个性化的延续性护理服务，满足病人不同的生理、心理及社会方面的需求，从而提高病人的自我护理能力。本研究的研究对象仅来源于南充市某三级甲等医院，建议后续研究丰富样本来源，为完善延续性护理支持系统做进一步研究，制订更加符合病人需求的自我护理干预方案。