脑卒中健康教育现状及客户健康行为互动模式的研究进展

张永丽，牟亚婷，王静梅

在社会人口老龄化和疾病年轻化双重趋势的作用下，脑卒中发病率日益趋升，给社会和家庭造成了沉重的负担，如何能切实、有效地帮助脑卒中病人避免或降低脑卒中复发风险，凸显护理学科在预防疾病和促进健康方面的价值，是脑卒中专职护士一直不断研究思考的问题。健康教育作为一项帮助病人将自我管理责任内化的干预措施，其作用及价值受到临床医护人员及病人的重视，逐渐成为临床治疗和护理方案的重要内容[1]。为完善常规健康教育中的不足，已有较多研究应用护理理论模型指导健康教育，但却忽略了因护士教育能力参差不齐，而导致健康教育效果存在差异的问题。已有研究者关注并着手解决此问题，但多以经验分享的方式提升护士健康教育能力，相关研究报道中缺乏可同质化培训的科学系统培养方案[2-3]。客户健康行为互动模式(IMCHB)是结合评估、计划、实施、评价4个方面系统指导护理研究的理论模式，遵循模式流程和要素可指导护士识别病人独特性，从而制定促进健康行为的干预措施。目前，将IMCHB模式应用于提升护士健康教育能力的研究少有报道，本研究对脑卒中健康教育的概念、健康教育能力的具体内容、脑卒中健康教育现状及不足、IMCHB模式的概念和应用情况等进行综述，旨在为提升护士健康教育能力的研究和实践提供理论依据。

1 脑卒中健康教育相关概述

脑卒中作为慢性非传染性疾病，其发生与遗传、环境、饮食及生活方式等因素存在关联，与良好生活方式相比，不良的生活方式如吸烟、酗酒、缺乏锻炼等会导致脑卒中发病风险增加66%[4]。经治愈后的脑卒中病人仍存有复发可能，称为复发性脑卒中。复发性脑卒中较首发性脑卒中有较高的致残率和致死率，国内外大量防控经验证实脑卒中可防可控，而自我管理是控制脑卒中发展的关键。健康教育通过提供促进健康相关的知识、服务和卫生技术等，帮助病人提高健康素养和树立健康意识，将自我管理的责任内化，当发现威胁自身健康状态的危险因素时，能主动采取自我保护行为，纠正其不良的生活方式和习惯，以降低疾病发生风险，是一项投资少、效果好的预防脑卒中复发的最佳护理措施。

1.1 脑卒中健康教育的概念 脑卒中健康教育是一项有目标、有计划、有组织、有评价的干预活动，指脑卒中病人入院后，系统全面地收集与健康状况相关资料，分析其存在和潜在的健康问题，为护理干预及效果评价提供依据，基于病人个性化制定健康教育方案，根据健康需求和角色特征采取不同教育方式；自病人入院至出院回家或转入社区期间，持续性地提供定期健康指导，帮助病人认识到威胁健康的危险因素，使病人自愿接受促进健康的生活方式，有效控制脑卒中危险因素，促进病人恢复健康和提高生活质量，以达到预防脑卒中复发的目的[5]。

1.2 健康教育能力的具体内容 健康教育能力是健康教育实施者所必须具备的一种内化的个人素质，对护士健康教育能力的具体内容进行分析，可为提升健康教育能力提供参考方向。我国尚未建立健康教育人员培训和资质认证的组织和机构，健康教育能力的具体内容可参考国外学者的相关研究。

美国是第一个开展健康教育专业人员资质认证的国家，在2020年将健康教育专业能力更新为8个责任领域：①需求和能力评估；②制订计划；③实施；④评价和研究；⑤倡导；⑥沟通；⑦领导力和管理；⑧道德伦理和职业精神[6]。2007年澳大利亚制定的健康促进核心能力清单中规定了10个责任领域：①明确需求和健康决定因素；②计划与咨询；③社区赋权；④政策、倡导和环境；⑤建立伙伴关系；⑥沟通；⑦知识；⑧组织和管理；⑨评价与研究；⑩技术应用[7]。2012年新西兰更新了健康促进论坛制定的健康促进能力框架，要求促进健康从业人员掌握的9个责任领域：①赋能；②倡导；③协调；④沟通；⑤领导；⑥评估；⑦计划；⑧实施；⑨评估和研究[8]。2012年国际健康促进与教育联盟欧洲区提出的健康促进能力包括9个领域：①促成改变；②倡导健康；③建立伙伴关系；④有效沟通；⑤提升领导力；⑥需求和资源评估；⑦制订计划；⑧实施；⑨评价与研究[9]。2015年加拿大对健康促进工作者能力标准进行了更新，扩展到9个领域：①健康促进知识与技能；②现状评估；③计划和评估健康促进行动；④政策制定与倡导；⑤社区动员和社区能力建设；⑥伙伴关系与合作；⑦沟通；⑧多样性和包容性；⑨领导力和组织建设能力[10]。

综上所述，国外对护士实施健康教育活动的能力要求多侧重于需求评估能力、制订并实施计划能力、交流沟通能力、管理领导能力、评价研究能力以及在实施过程中体现道德伦理精神。

1.3 脑卒中健康教育现状及不足 随着医学模式的改变，护理模式随之改变为以病人健康为中心的多元化护理模式。护理人员承担了提供和实施健康教育活动的主要责任，健康教育能力成为护理人员必须具备的核心要素。为了提供令脑卒中病人满意的健康教育护理服务，脑卒中专职护士需结合病人的角色特征，建立以脑卒中病人为中心或合作式的护患关系，提供的信息能切实可行地帮助脑卒中病人解决健康问题，对脑卒中专职护士的健康教育能力提出了更高的要求。

常规脑卒中健康教育中存在以单向式、灌输式传递信息，护患间缺乏交流互动；缺乏对脑卒中病人个性化的评估，欠缺对脑卒中病人间存在知识文化和理解能力差异的考虑；忽略对健康教育后脑卒中病人知识接受程度的考察等问题。为了完善健康教育中的局限性和片面性，有学者提出应用理论模式指导健康教育，如teach-back模式[11]指导病人将宣教内容通过理解后回述，考察对知识的掌握程度，提高病人知识水平；LEARNS模式[12]对病人的健康需求进行全面的评估，结合病人喜好选择宣教的方式和时间，强调了病人的独特性；健康教育游戏模式[13]以奖励或激励机制，调动病人学习兴趣和动机，增加病人自我管理的参与度，增强护患间的互动。

目前的研究虽完善了健康教育中流程和管理上的不足，却忽略了因护士健康教育能力上的差异，导致健康教育效果因人而异的问题。研究显示，护士由于缺乏理论知识和沟通能力，不了解开展健康教育方式和时机，降低了开展健康教育活动的积极性[14]。受知识缺乏、能力限制，脑卒中专职护士不能准确识别影响脑卒中病人健康的决定因素，继而影响健康教育计划的制订和实施，低效性的健康教育将会增加脑卒中病人复发的危险。提升脑卒中专职护士健康教育能力，降低因自身因素而造成的健康效果差异则显得尤为重要。

2 IMCHB模式相关概述

2.1 IMCHB模式的提出及概念 1982年美国护理学家Cox根据已有的健康行为模式中暴露的影响健康行为的变量因素，如健康信念模型中提出个人因素(健康信念、知识)，苏克曼模型中提出的社会群体因素(社会支持、家族传统)和个体医疗方向(疾病相关知识)，安德森和纽曼模式中提出的社会因素(经济状况、医疗资源)，自我调节模式中提出的认知评价、情感反应、信息支持等因素，进行有机结合和拓展后，提出了IMCHB模式(见图1)，又称为Cox健康行为互动模式[15-18]。

图1 IMCHB模式框架结构图

该模型是一种系统指导护理研究，帮助护士实施促进健康行为干预活动的模式，Cox认为健康教育提供者(护士)通过评估服务对象(病人)的独特性，即背景变量(人口学特征和社会因素等)和动态变量(认知、情感和动机)，识别影响健康的决定因素，制定针对性的干预措施；并增加对护患互动过程的强调，如开展健康信息、情感支持、决策支持、专业技能等互动活动，能促进病人改变内在动机，并最大化调动病人的主观能动性，提高病人的自我效能感，最后促进病人形成积极的健康结果。

2.2 IMCHB模式的国内外相关研究 在国外，自IMCHB模式的提出后，已被广泛应用到护理研究领域中，如有效促进病人进行自我管理。学者Ahn等[19]通过IMCHB模式组织个人咨询、团体教育和运动课等信息支持活动，有效地帮助骨关节炎病人减少关节疼痛症状和促进身体功能恢复。学者Park等[20]将IMCHB模式应用于妊娠妇女饮食管理和口腔健康管理的研究中，通过加强护患互动中的决策支持和情感支持，有效帮助妊娠妇女改善牙周疾病、体力活动和心理方面等指标；指导护理人员制定个体化干预措施。学者Irmak等[21]认为，IMCHB模式揭示了影响健康行为的多维决定因素，能帮助护士分析影响青少年数字游戏成瘾的危险因素以制定干预方案。近年来，研究者对IMCHB模式的了解逐渐加深，有研究者发现该模式除了能优化护理服务质量，同时还具备提升护士能力的作用。学者Mathews等[22]认为，IMCHB模式可以为执业护士提供一个指导其实践的护理模式，为高级护理角色与医疗实践联系结合提供了理论依据，与学者Mahone[23]的研究结果相似，认为该模式指导护士将自身拥有的身体保健和精神知识、技能，与病人独特性相结合，为病人提供高质量、高成本效益的护理，有利于高级执业护士的职业发展，但都未提出具体的干预性研究设计和评价方案。

在国内，该模式应用研究较少，但仍有学者将IMCHB模式应用于疾病管理中，如将IMCHB模式应用于中年原发性骨质疏松病人的健康教育研究中，加强护患互动过程，以积分奖励、集体打卡等方式激励病人，可以有效地帮助病人构建健康的自我管理行为[24]。另外，基于IMCHB模式进行急性白血病病人的健康教育，护理人员通过识别影响健康行为的因素，增强病人的自我效能感，缓解了病人的消极情绪，提高了治疗及服药依从性[25]。

2.3 实施IMCHB模式对护士能力的要求 Cox和部分学者认为，IMCHB模式能作为指导护士开展护理干预措施的实践路径，并认可护士在促进病人形成健康行为方面的作用。为顺利实施该模式以达到促进病人恢复健康的目的，健康教育护士应具备以下多方面的能力。①服务对象独特性部分：通过识别出影响病人健康行为方面的个人认知、动机或情感反应的变量，提出具有针对性的干预措施，根据病人文化程度、理解水平、当前的情感状态以及信息接受能力等，决定提供健康信息传递方式是以书面、音频、视频或面对面互动等，护士需具备评估病人健康需求和根据病人角色特征制订计划的能力。②服务对象与专业人员的互动部分：通过对护患互动过程的强调，调动病人主观能动性，提高病人疾病自我感知能力和自我效能感，帮助病人认识、解决和克服缺乏疾病知识的障碍，促进病人对健康相关行为的责任内化，能主动形成促进健康的行为，护士为顺利实施护理计划，需具备交流沟通能力、领导管理能力等。③健康结局部分：除了对健康结局进行追踪和评价，还需考虑变量之间会存在相互影响，随着时间的推移，健康结局因素发挥负反馈作用，会影响客户独特性的背景变量，要求护士具备评价研究的能力。

此外，该模式将护理注意力从传统疾病模型转向多维健康模型，护理人员不仅需要关注病人的健康结局，还需同时关注病人的心理、认知、社会关系等方面，需要护士具备人文关怀和道德伦理精神。实施IMCHB模式对护士能力的要求基本符合国际上健康组织和机构对健康教育护士能力认证范畴。

3 应用IMCHB模式提升脑卒中专职护士健康教育能力

护理理论模型作为开展护理研究的重要依据，是指导护理实践和提高护理质量的实践路径，引导脑卒中专职护士深入学习IMCHB模式指导脑卒中健康教育，利用该模式的导向式作用，帮助护士有针对性、有方向地提升健康教育能力。①评估和计划阶段：参考脑卒中病人独特性部分的变量要素，指导脑卒中专职护士从个人、社会、认知和内在动机等多角度进行健康需求的评估，解决因评估内容不全面导致健康教育缺乏个性化的问题，有助于培养脑卒中专职护士系统评估的思维模式，提升评估健康需求和制订个性化护理计划的能力。②实施计划阶段：加强护患间交流互动，脑卒中专职护士能主动提高自身理论知识和专业技能水平，达到因材施教的要求和效果；宣教内容不再局限于知识和技能培训，还应关注脑卒中病人的个人决策的重要性，联合家属给予病人情感支持，建立合作式护患关系，增加脑卒中病人的自我管理能力，纠正常规健康教育中完全依赖医护人员的错误观点，有利于提高护士交流沟通和领导管理能力，体现脑卒中专职护士人文关怀和道德伦理精神。③评价阶段：除了常规对健康状况程度和病人满意度的评价，该模式还可指导脑卒中专职护士增加对病人卫生服务资源利用情况、服药依从性等方面的评价，拓宽脑卒中专职护士观察与评价的范围，加强对用药指导和病情观察等知识的学习，进一步锻炼脑卒中专职护士评价和研究能力。

实施IMCHB模式指导健康教育过程中，脑卒中专职护士不仅仅是医疗护理方案的实施者，更是指导者、咨询者和技术人员，对自身能力的要求更加具体和全面，因此该模式是一个能有效帮助护士提升健康教育能力的实践路径。

4 小结

作为新的护理理论模式，IMCHB模式被国内学者认识应用时间较短，但与知信行模式、格林模式等广泛应用的模式相比，其涵盖的评估评价要素、互动内容更具完整性和全面性。依据模式内要求的内容及步骤开展健康教育活动，脑卒中专职护士能主动对自身知识进行查缺与完善，通过实践加强脑卒中专职护士评估需求、病情观察、交流沟通和人文关怀等能力，既提高了脑卒中健康教育的质量，又帮助脑卒中专职护士提升了健康教育能力，实现了护患双赢的目标。IMCHB模式在指导护理实践和提高护理质量方面显示出强大的发展潜力，但如何将模式的核心要素转化为可观察和测量的指标，指导护士进行同质化培训及评价还有待于进一步研究与探讨。