痰标本留取质量干预对初诊肺结核患者病原学阳性检出率的影响

苏伟 李仁忠 阮云洲 姜佳雯 王萌 谢添 王忠生 许晚光 方冠臣 曾燕 汤文芳

中国是结核病高负担国家，长期以来结核病防治面临的挑战之一是患者病原学阳性率偏低，超半数没有实验室确诊依据[1]，其中，痰标本质量不合格是重要因素之一。2018年全国8个省25个地市和县区级结核病定点医疗机构调查显示，痰标本不合格率高达40.0%，地市级和县区级肺结核患者病原学阳性率仅为30.7%和23.7%[2]。分子生物学检测技术[如GeneXpert MTB/RIF(简称“Xpert”)]的引入提高了结核病患者的病原学阳性率，Xpert检测标本需要的最低单位细菌量远少于痰涂片[3]，但任何敏感的检测工具，都须以合格的检测标本作为保证检测质量的前提。为探讨痰标本质量对肺结核患者病原学阳性检出率的影响，以及探寻有效的留痰干预措施，本研究选取江西省赣州市5个县(区)为研究试点，开展了初诊肺结核患者留痰质量的干预研究。

资料和方法

1.研究地区：选取江西省赣州市5个县(区)作为痰标本干预试点地区。具体选择标准：(1)初诊肺结核可疑症状者数量较多；(2)当地结核病定点医院能够配合开展试点研究，研究期间承诺指定1名护士专门负责门诊就诊患者的痰标本留取工作；(3)肺结核患者病原学阳性率相对较低。根据上述标准，经专家研讨，确定在赣州市赣县区、南康区、于都县、会昌县、寻乌县开展试点研究。

2.研究对象：采用社区干预试验的研究方法，以2020年3—7月诊断的771例初诊肺结核患者作为对照组，以2020年8—12月诊断的645例初诊肺结核患者作为干预组；对照组根据医嘱自行留痰，无护士现场指导及辅助留痰，干预组实施留痰干预措施。比较干预组和对照组研究对象病原学阳性检出率的差异；对干预组研究对象即时痰、晨痰、夜间痰等3份痰标本留取的比例及质量，以及各项留痰干预措施实施情况进行分析。

3.留痰干预措施：(1)门诊医生告知就诊的肺结核可疑症状者痰检的重要意义，以及为什么需要留取即时痰、夜间痰和晨痰，并通知护士现场指导患者留痰。(2)护士为患者发放留痰宣传折页，示范并指导患者掌握从肺部深处咳痰的方法，现场留取即时痰标本(留痰地点应符合感染控制要求)。如患者确实无痰，可指导或协助患者采取以下方法：①用鼻子和嘴对着装有开水的容器，吸入大量热蒸汽；②爬楼梯或来回走动；③护士协助扣背排痰；④对胸部X线摄片(简称“胸片”)显示为疑似肺结核患者如仍无痰咳出，可用雾化诱导痰技术留痰。告知患者回家留取夜间痰和晨痰注意事项。(3)护士对患者留取的痰标本进行初步评估是否合格，如为不合格标本，患者需要按上述留痰方法再次留取。对于通过宣教并经2次及以上辅助留痰后痰标本仍不合格或确无痰者，无须继续留痰。具体留痰干预流程见图1。

图1 留痰质量干预流程

4.相关定义：(1)合格痰标准[4]：为肺部深处咳出的分泌物，性状一般为干酪痰、血痰或黏液痰，标本量一般在3～5 ml(覆盖满痰盒底部)，如为唾液则为不合格标本。(2)疑似肺结核患者：指有肺结核可疑症状，尚未开展分枝杆菌病原学检测，但经胸部影像学检查显示异常且不能排除肺结核的患者。

5.质量控制：试点地区均成立痰标本留取质量干预工作组，成员包括结核科室主任、门诊医生、护士和实验室检测人员。其中，结核科室主任负责留痰的总体组织和协调工作，门诊设有1名护士负责痰质量干预。结核门诊医生和护士均接受培训，使其充分了解痰标本留取质量对肺结核诊断的重要性。建立痰标本质量干预登记数据库，对留痰相关信息和检测结果及时录入。县区级疾病预防控制中心每月对留痰干预实施情况进行督导检查，并查阅痰标本质量干预登记信息；地市级疾病预防控制中心人员定期复核录入的数据信息。

结 果

1.基本情况：对照组为771例肺结核患者，平均年龄(50.5±18.1)岁；干预组为645例肺结核患者，平均年龄(52.6±17.7)岁；两组均以40～60岁年龄组占比最高，且均以男性患者为主(均约为女性的3倍)。5个县(区)中于都县纳入研究对象最多，最少为寻乌县。两组研究对象基本情况差异均无统计学意义，具有可比性(表1)。

表1 肺结核患者基本特征在对照组与干预组中的分布情况比较

2.病原学阳性检出率：对照组病原学阳性检出率为53.7%，明显低于干预组的病原学阳性检出率(64.3%)，差异有统计学意义。各县(区)干预组患者病原学阳性检出率均较对照组有提高，其中，赣县区和于都县干预组病原学阳性检出率明显高于对照组，差异有统计学意义(表2)。

表2 不同地区对照组和干预组肺结核患者病原学阳性检出率的比较

干预组痰涂片镜检和Xpert检测阳性率分别为51.6%(316/612)和62.4%(394/631)，均明显高于对照组[分别为42.1%(313/743)和55.0%(396/720)]，差异均有统计学意义(χ2值分别为12.196和7.667，P值分别为0.000和0.006)。其中，干预组痰涂片镜检阴性者经Xpert检测阳性率为28.3%(93/329)，明显高于对照组的20.3%(93/458)，差异有统计学意义(χ2=4.114，P=0.043)。

3.留痰比例及质量：干预组患者即时痰留取比例为99.5%，合格率为90.0%；晨痰留取比例为95.5%，合格率为88.1%；夜间痰留取比例为88.7%，合格率为88.6%。各试点干预组患者痰标本合格率均超过80%；其中，寻乌县干预组患者晨痰和夜间痰留取比例较低，分别为67.9%和39.3%(表3)。

表3 实施留痰干预措施后各试点地区肺结核患者即时痰、晨痰、夜间痰留取比例及质量

4.即时痰留痰干预方式：干预组即时痰留取主要是医生对患者进行留痰宣教，由护士现场指导后直接留痰，占77.1%(495/642)；其次为吸入热蒸汽的方式留痰，占10.1%(65/642)；通过爬楼梯和扣背方式留痰者各占4.7%(30/642)；另有3.6%(23/642)的患者进行了雾化吸入。各试点地区中，直接留痰比例最高的为南康区，达96.3%(157/163)；采用吸入热蒸汽、爬楼梯或走动，以及扣背辅助留痰干预比例最高的为赣县区，分别达19.6%(10/51)、19.6%(10/51)和11.8%(6/51)；采用雾化吸入引痰比例最高的是于都县，为7.2%(19/263)。

讨 论

准确和快速检测出肺结核患者的病原学依据，对于提高患者治愈率、降低死亡率和减少结核传播至关重要。肺结核是以痰液病原学(包括细菌学、分子生物学)检测阳性作为确诊依据[5]。研究发现，我国部分地区的病原学阴性肺结核患者中有9.7%为误诊或过诊[6]。提升痰标本质量可以提高肺结核患者的病原学阳性检出率，是结核病高负担国家最符合成本效益的患者发现方式[7-9]。

本研究对初诊肺结核患者的留痰质量进行干预，结果显示，干预组肺结核患者总体病原学阳性检出率较对照组明显提高。有研究显示，提高痰标本质量可以增加肺结核患者的涂片镜检阳性率[8,10]。本研究进一步发现，对检测标本菌量要求较低的Xpert检测，在实施留痰干预措施提高痰液质量后，其检测阳性率也明显提高，与 Jiang等[11]研究结果一致；尤其对痰涂片镜检阴性肺结核患者再次进行Xpert检测时，其检测阳性率也明显高于对照组。可见，尽管Xpert检测有较高的敏感度，但仍需要高质量的检测标本才能在实际应用中充分发挥其检测性能。

晨痰和夜间痰大部分来自肺的深部，多为干酪样痰、黏液痰和血痰，是合格的痰标本，抗酸杆菌检出率较即时痰高。我国结核病防治规划中要求对初诊肺结核可疑症状者应留取即时痰、晨痰和夜间痰。本研究试点地区中，部分地区在实施留痰干预措施后，患者的晨痰和夜间痰留取比例仍不高，尤其是寻乌县患者夜间痰留取比例不足40%。究其原因，寻乌县地处山区，绝大部分患者因往返县级定点医院路途较远，拒绝再次送检晨痰和夜间痰，但即时痰留取比例较高，仅1例患者未留即时痰，其病原学阳性检出率也超过了70%。Das等[12]研究显示,肺结核患者痰涂片镜检阳性更多受留取痰标本份数的影响，即时痰或晨痰对检测结果影响不大；并建议在HIV感染率低的情况下，间隔1～2 h采集足够数量的即时痰标本。因此，在患者确实无法留取晨痰和夜间痰的情况下，应保证其即时痰的留取质量和数量。

本次研究中，在各项辅助留痰干预措施中，因为简便易行，吸入热蒸汽、爬楼梯或走动和扣背辅助应用最多，在试点地区中病原学阳性检出率提升最为明显的赣县区，约40%的患者借助了简易辅助留痰方式。尽管雾化吸入引痰相对其他留痰干预方式较为复杂，患者需要吸入雾化的高渗盐水，通过对气道的湿润和高渗刺激作用引出支气管深部痰液，但雾化吸入属于无创性检查，相比行纤维支气管镜进行肺泡灌洗采集标本更安全、便宜，易于被患者接受[13-14]。县区级定点医院对于确实无痰的肺结核患者，完全可以应用雾化吸入引痰技术进行痰液采集。本次试点地区中有4个县(区)对患者实施了雾化吸入引痰措施，其中，病原学阳性检出率提升较多的于都县中，有7.2%的患者通过雾化吸入引痰技术留取痰标本。因此，如能对患者进行积极的留痰指导和辅助留痰措施，借助目前分子生物学检测技术，或可使结核病患者的病原学阳性率达到或超过国家“十三五”结核病防治规划要求的50%病原学阳性率的指标[15]。

本次留痰干预措施实施中，为患者提供了痰标本留取宣传折页，以图片和文字的形式对留痰的意义、方法及注意事项进行了描述，并由护士为患者进行讲解。研究表明，仅由医生提供简单的教育手册，不对患者进行指导，并没有提高肺结核病患者的原学阳性检出率[16]；而另一项研究显示，在低收入国家，为患者播放留痰视频，可以明显提高痰检阳性率，是一种非常具有成本效益的干预措施[17]。这提示我们对文字留痰宣传资料，以及在我国结核病门诊常见的留痰示意挂图等，需要有医护人员为患者提供讲解，尤其是对老年和文化水平不高的患者。另外，可以尝试为留痰者播放留痰视频资料，在没有医护人员指导的情况下，也可以达到事半功倍的效果。

综上所述，通过提高痰标本质量，可以提高肺结核患者的病原学阳性检出率，敏感度高的检测技术同样需要合格的痰标本才能保证其发挥检测性能。对于疑似肺结核患者，在其留取痰标本的过程中，医护人员应给予必要的留痰方法的指导，使其充分了解痰标本留取的重要性，鼓励其自主排痰，或使用简便的辅助排痰方法；对于确实无痰或少痰患者可借助雾化吸入引痰方式；对于确有困难无法留取晨痰和夜间痰的患者，应保证其即时痰留取质量和份数。