“血不利则为水”学术思想在治疗暴聋病中的应用

邓 华

(贵州中医药大学第一附属医院 耳鼻咽喉科,贵州 贵阳550001)

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云:“寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏,趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿;少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分”,从血与水相互影响的角度分析了水肿病的发生原因,总结出血水同治的治疗原则,提出了“血不利则为水”的重要学术思想,指导临床辨证治疗水肿、血瘀、水湿痰饮等疾病,影响深远。

突发性聋是耳鼻咽喉科常见疾病,是指在数分钟、数小时或3天以内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失,至少在相连的2个频率听力下降20dB以上,可伴有耳鸣、耳内闷塞感、眩晕、恶心、呕吐等症状,发病率约为5~20/10万人,该病无性别差异,各年龄段均可发病[1]。突发性聋属于中医学“暴聋病”的范畴,又称为“卒聋”“风聋”“厥聋”等。血瘀是暴聋病的发病的关键环节,在辨证施治过程中,常加以活血化瘀通窍之品[2]。笔者在临床实践中发现,“血不利则为水”在暴聋病的发病中有着重要的作用,以活血利水法治疗暴聋病可取得较好疗效。

1 基于“血不利则为水”阐释暴聋病的中医病机

《灵枢·邪气脏腑病形篇》言:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍……其别气走于耳而为听”,说明机体敏锐的听觉,源自血脉的畅通。现代医学研究也发现,完整的内耳血管网络和高度稳定的内耳局部血流的状态,维持内耳功能的正常运作,耳蜗血管纹在内耳平衡稳态的调节中起到关键的作用,血管纹中的内皮细胞会通过紧密连接相互结合起来,形成血迷路屏障,维持内淋巴物质代谢状态的稳定,血迷路屏障功能障碍会造成患者内耳稳态失常,从而造成听力受损[3]。《素问·通评虚实论》载有“暴厥而聋”;《素问·厥论》提到:“少阳之厥,则暴聋”。关于暴聋病的病机,血瘀是公认的重要因素,在《医林改错》已有记载:“耳孔内小管通脑,管外有瘀血,靠挤管闭,故耳聋。”现代中医也认为,血瘀是暴聋病发病的重要病理基础[4-5],各种病因病机最终均发展为血瘀,这些观点也得到了现代医学的证实,切合突发性聋的病因之一是内耳微循环障碍[6-7]。

中医学理论认为肾开窍于耳,耳的功能与肾的生理功能密切联系,《灵枢·脉度》曰:“肾气通于耳,肾和则耳能闻五音矣。”肾主水,负责调节机体内水液代谢,《素问·上古天真论》中说:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”;《素问·逆调论篇》又云:“肾者,水藏,主津液”。从机体宏观方面来说,肾气充沛,则机体水液代谢正常,从而保持内环境的稳定,耳才能发挥正常功能;从微观方面来说,内耳充满外淋巴液和内淋巴液,内外淋巴液之间借助膜质管道交换物质[8],内耳的听觉机能与内淋巴液的特性有直接的关系,耳蜗内的内淋巴液处于循环流动的状态[9],通过复杂的机制,耳蜗内微环境维持稳定平衡的状态,保证了内耳功能的正常。内耳淋巴液,从广义上来说,应属于中医学理论中水的形态,《灵枢·血络论》载:“新饮而渗液于络,而未合和于血也,故血出而汁别焉;其不新饮者,身中有水,久则为肿。”《血证论》提到:“水与血相互依附,互相维系,血气不利则为水,水阻则血不行。”《金匮要略心典》指出:“水分者,因水而病及血也。”内淋巴液生理状态异常,导致内耳局部的水液代谢异常,水邪阻滞水道,使血行不畅,必致血瘀。病理状态下,血不利则为水,水不利亦为血,血水互为因果,循环往复,从而导致暴聋的发病。

2 血水同治法治疗暴聋病的思路

血瘀是引起暴聋病的重要原因,《血证论》指出:“凡调血,必先治水;治水即以治血,治血即以治水。”治疗暴聋病时,应当重视血水同治,以化瘀利水之剂为主进行治疗。《素问·阴阳应象大论》有云:“肾主耳,在窍为耳”;《丹溪心法》提到:“耳属足少阴之经,肾家之寄窍于耳也。肾通乎耳,所主者精,精气调和,肾气充足,则耳闻而聪。若劳伤气血,风邪袭虚,使精脱肾惫,则耳转而聋”。说明耳的功能与肾密切相关,遣方用药之时也要考虑到补肾益精。

现代医学认为内耳能接受抗原刺激产生免疫应答,突发性聋发病与内耳免疫反应有着密切的联系[10-11],在临床上使用糖皮质激素治疗突发性聋,其具体机制也与抑制免疫反应有关。暴聋病表现为耳鸣、听力下降,听力下降为全频下降、高频下降,治疗宜以活血化瘀为主,兼用利水之剂。暴聋病表现为耳鸣、耳闷、听力下降,听力下降为低频下降,有眩晕、恶心、呕吐,这些情况考虑内耳迷路有积水,在治疗时,宜重用利水之剂,通利内耳水道。当归芍药散为活血利水的经典方,当归芍药散以芍药、当归、川芎三味血药入血分,养血行气活血;以茯苓、泽泻、白术3味水药入气分,健脾利水渗湿,该方组成充分体现了血水同治的特点。现代研究表明,当归芍药散能够调节机体免疫功能,减轻炎性反应对神经组织的损伤,从而起到神经保护的作用[12-13],因此,应用当归芍药散治疗暴聋病,除了从血瘀方面改善内耳功能以外,还能够从调控免疫应答的角度起到对内耳功能的保护作用。笔者临床实践中,以当归芍药散为主治疗暴聋病,临证辨治之时,加用活血祛瘀、利水渗湿及补肾活血之剂。

3 验案举隅

3.1 暴聋案

患者刘某,男性,44岁,因右耳耳鸣、听力下降5天就诊。患者5天前突发右耳持续性耳鸣,耳鸣声如蝉鸣,无耳痛、耳漏,无头痛,无眩晕,无恶心、呕吐等,未作任何处理,右耳耳鸣、听力下降未见好转。既往有“高血压”病史4年,服用“苯磺酸左旋氨氯地平”治疗,血压控制可。纳可,眠欠佳,梦多,二便如常。舌暗红,苔白,脉细涩。检查:双耳外耳道清洁、通畅,鼓膜完整,鼓膜未见充血。纯音听阈检查:右耳感音神经性听力损失,右耳PTA 58dB;左耳PTA 23dB。声导抗检查双耳A型鼓室压图。颅脑MRI未见异常。诊断为右耳突发性聋,中医辨证属血瘀耳窍。处方:当归9g,川芎12g,赤芍12g,茯神15g,泽泻9 g,牡丹皮12 g,桃仁9 g,红花9g,骨碎补12 g,磁石15 g,甘草3g。水煎服,每日1剂,共7剂,连服7天。

7剂服完,复诊,右耳耳鸣消失,听力改善,夜间睡眠好转。舌质红,苔白,脉弦细。复查纯音听阈:右耳PTA 35dB,左耳PTA 20dB。嘱患者注意饮食起居,劳逸结合。随访1年,患者听力无明显减退。

按:患者突发右耳鸣,听力下降,结合舌脉,按血瘀证辨治,以仲景血水同治之法,施以当归芍药散。茯神代替茯苓以安神助眠;加用桃仁、红花、牡丹皮增强活血祛瘀;加骨碎补以补肾,兼有活血之功效,如《景岳全书》曰:“乃足少阴厥阴肝肾药也。能活血止血”,《本草续疏》曰:“骨碎补得金气,兼得石气,石者水之母也……而主骨、开耳、入血行伤也”;磁石有镇惊安神、聪耳明目的功效,《神农本草经》记载:“主周痹风湿,肢节中痛,不可持物,洗洗酸消,除大热烦满及耳聋”,《本草纲目》也提到“明目聪耳,止金疮血”,《名医别录》有云:“养肾脏、强骨气、益精除烦”,加磁石可补肾聪耳;另以甘草调和诸药。

3.2 暴聋病并眩晕案

患者李某,女,68岁,因右耳鸣,听力下降伴眩晕4天就诊。患者4天前突发右耳持续耳鸣,耳鸣声如流水声,感天旋地转,头重脚轻,不能站立,无耳痛、耳漏,无头痛,无恶心、呕吐,休息片刻后,天旋地转之感有减轻,但仍有头重脚轻之感。既往体健,纳眠可,二便如常。舌暗红,苔薄黄,脉弦细。检查示:双耳外耳道通畅,鼓膜完整,未见充血。纯音听阈检查:右耳感音神经性听力损失,右耳PTA 50 dB;左耳听阈值正常。声导抗检查双耳A型鼓室压图。颅脑MRI未见明显异常。诊断为右耳突发性聋,中医辨证属血瘀耳窍。处方:当归9g,川芎12g,赤芍12g,茯苓15g,泽泻9g,牡丹皮12g,桃仁9g,红花9g,骨碎补12g,磁石15 g,车前子30 g,淡竹叶9g,甘草3g。水煎服,每日1剂,共7剂,连服7天。

7剂服完,复诊,眩晕缓解,右耳耳鸣大减,听力下降好转。舌质红,苔薄白,脉细。原方再进7剂,右耳耳鸣消失,听力恢复正常,复查纯音听阈右耳PTA 28dB。随访1年,听力无减退,眩晕、耳鸣未见复发。

按:患者突发右耳鸣,听力下降,伴有眩晕,结合舌脉以血瘀证辨治,舌苔薄黄,有湿热之患。暴聋伴眩晕者,为内耳水道不畅所致,以活血利水之法辨治,加强利水之功。《神农本草经》有云:“车前子,味甘,寒。主气癃,止痛,利水道小便,除湿痹。”重用车前子以通利内耳水道。淡竹叶有清热泻火、利尿通淋之功效,《本草纲目》曰:“甘、寒、无毒、去烦热、利小便、清心”,加淡竹叶增强利水渗湿,同时兼有清利湿热之功效。

4 结语

血和水均为机体内阴液,血水同源,二者共同濡养机体,维持正常的生命活动。《血证论》曰:“血结亦病水,水结亦病血”“其血既病,则亦累及于水。”水道不通,经脉不利,则有血瘀;经络淤滞,血行不畅则水亦停聚。内耳具有听觉及平衡的功能,内耳微循环和水液代谢状态的稳定,才能保证内耳功能正常运转。内耳微循环异常、内耳水液代谢紊乱,血水同病必然导致内耳病发病,“血不利则为水”学术思想可以合理阐释暴聋病的发病病机,笔者临床实践中,以活血化瘀之剂改善内耳微循环,以利水之品通调内耳水液代谢,采用血水同治之法施治暴聋病取得显著疗效,在辨证治疗时,还需要结合暴聋病的特点,合理进行药物加减,酌情重用利水之剂,方可获得良效。