范梅红教授治疗儿童热性惊厥临证经验

虞廷君,樊媛媛,范梅红

(1.山西中医药大学,山西 太原030000;2.山西中医药大学附属医院,山西 太原030000)

惊厥是由于神经功能紊乱引起的脑细胞突然异常放电,导致的不自主全身或局部肌肉抽搐。发热是惊厥中最常见的病因,发热所诱发的儿童惊厥又称为热性惊厥,排除颅内感染和其他器质性异常。热性惊厥多发病于6岁以下,是儿童时期常见的神经系统疾病,该病的发病存在国家和地区之间的差异,我国部分地区的发病率为4.4%,其中以男孩发病较为多见[1]。现代医学在治疗上主要分为一般退热治疗、发作时的止惊治疗和复发时的预防治疗。惊厥在退热上使用对乙酰氨基酚或是布洛芬治疗;在治疗急性发作时,我国首选地西泮以止惊,国外则常用劳拉西泮作为首选药物;对于热性惊厥复发的预防,主要在发热时间歇性应用地西泮以防止复发,也有长期应用抗癫痫药物以防复发,但由于抗癫痫药物的副作用,所以该治疗手段目前存在争议,有学者认为在间歇性预防无效时可用长期口服癫痫药物治疗[1]。在西医治疗上,无论是退热或是止惊都存在着局限性和副作用,且往往容易复发,对于一些不明病因的热性惊厥只能对症治疗。

惊风分为急惊风和慢惊风,热性惊厥根据其临床表现可归属于急惊风,《太平圣惠方》云:“小儿急惊风,四肢抽掣,拘急,壮热,或则口噤。”常见于3岁以下小儿,起病突然,来势凶猛,变化迅速,是儿科急重症之一。惊风在古代就是儿科的四大要症之一,《幼科解迷》曰:“小儿之病,最重惟惊。”因此中医历来注重对于急惊风的预防和诊治。

1 惊风的病因病机

古代医家对于急惊风有很多论述。《小儿药证直诀》载“心主惊”“肝主风”,钱乙在此理论基础上创立“惊风”病名,并认为急惊风是由于热生于心,热甚生风。《仁斋小儿方论》曰:“风生于肝,痰生于脾,惊出于心,热出于肺,而心亦主热。惊风痰热,合为四证。四证已具,八候生焉”,提出惊风的病因病机为惊风痰热四证。《活幼心书·拾遗》对惊风的八候进行了补充说明:“八候者,搐、搦、掣、颤、反、引、窜、视是也。搐者两手伸缩,搦者十指开合,掣者势如相扑,颤者头偏不正,反者身仰向后,引者臂若开弓,窜者目直似怒,视者睛露不活。”“四证八候”为后代医家所普遍认可,认为急惊风多为热甚生风,风盛生痰,痰盛发惊,惊盛生风。《幼科发挥》提出“惊风有三因”,将惊风的病因分为内因、外因、不内外因,并提出相应的治法。

范梅红教授在总结前人的基础上,根据其临床经验和小儿生理特点对热性惊厥的病因病机提出了新的见解,依据该病的发病发展过程将其分为四个时期:早期、发热期、惊厥期和恢复期,范教授认为急惊风多由痰热风三证相互影响,但各个时期又有不同。

《温病条辨》言:“肌肤嫩,神气怯,易于感触。”儿童肺脏娇嫩,卫外功能不足,或秋冬季节小儿冷暖不自调感受疫毒之邪,外邪之气容易侵犯肺卫,外邪之气郁于肌表,此为初期,可无发热或是低热。儿童脏腑、阴阳稚弱,正如《温病条辨》所言:“脏腑薄,藩篱疏,易于传遍。”外感表邪或是疫毒之邪未解,由表入里。《幼科要略》载:“襁褓小儿,体属纯阳,所患热病最多。”儿童纯阳之体,无论外感何种邪气,皆易化热,此时外感之邪未解,同时又部分邪气入里化热化火,故发热,热势较剧,此为发热期。“盖肝乃少阳之气,人之初生……以渐而状,故有余”,小儿肝常有余,热邪炽盛,易引动肝阳而生风,《素问》认为“诸风掉眩,皆属于肝”,故可见抽搐等;小儿脾常不足,且肝木旺盛易克脾土,脾主运化一身之水液,“脾为生痰之器”,脾虚则易生痰,痰热互结,则易蒙神窍,故见昏迷,此为惊厥期,此期多为痰、热、风三证互为影响。动风之后,正邪相争,小儿为稚阴稚阳之体,耗伤正气,气血不足,可见神疲乏力等证,同时热邪未清,痰热内扰,可见复发,此为恢复期,此期多痰热互结。

2 中医分期防治

范梅红教授根据多年临床经验,将防治热性惊厥分为“三防一止”四个阶段:有病史防发热,发热者防高热抽搐,抽搐时止惊,病后防复发。通过中医中药在各个时期的及时治疗,以达到预防及防复的目的。

2.1 早期治疗原发病防发热

上呼吸道感染是诱发热性惊厥的常见病因[2],并且既往有热性惊厥病史的患者,首次发作在1岁以上者其复发率约为30%,在1岁以下首次发作者其复发率达50%[3]。范教授认为对于既往有热性惊厥病史的患者,积极治疗其上呼吸道感染等病,防止患儿发热或高热可有效防止热性惊厥的发生。小儿热性惊厥初期,多因外感邪气和疫毒之气,而表现出感冒初期的一些症状,如恶寒、发热或不发热,咳嗽咽痛等症,范教授常应用银翘散加减治疗儿童上呼吸道感染等病。外感风热、疫毒之邪当首选辛凉平剂银翘散。银翘散出自《温病条辨》:“太阴风温,温热、温疫……但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。”目前银翘散被广泛应用于治疗上呼吸道感染、咽喉炎、扁桃体炎等病毒性疾病,现代药理学研究发现银翘散具有抗炎杀菌、抑病毒等作用[4];若患儿咳嗽热重加三拗汤或止嗽散以宣肺止咳;鼻塞者加苍耳子散祛风通窍;咽痛者加射干、蝉蜕、僵蚕以清热利咽;扁桃体肿大者加皂刺、夏枯草、猫抓草、漏芦以清热解毒,消肿散结;夹有食积者加焦三仙、鸡内金、莱菔子以健胃消食。

2.2 发热者防高热抽搐

热性惊厥多因小儿神经系统发育不全,高热时中枢神经系统过度兴奋以及神经元代谢加快,耗氧增加,使得神经元功能紊乱,发生惊厥[5]。《活幼口议》曰:“小儿有热,热盛生痰,痰盛生惊,惊盛作风,风盛发搐……急惊当先定搐,搐由风也,风由热也,搐既已作,方可下热退惊,热若不退,惊亦不散,不移其时,搐搦又作。”基于此,范教授认为“热”是引起患儿惊厥的首要因素,因此给予既往有热性惊厥病史的患者行有效的退热是治疗及预防热性惊厥的关键。银柴退热汤是全国名老中医贾六金教授的经验方,是由银翘散与小柴胡汤合方加减而来,全方取银翘散中金银花、连翘、牛蒡子、荆芥、淡豆豉、桔梗以辛凉解表、清热解毒、宣肺利咽;取小柴胡汤中柴胡、黄芩以和解少阳,半夏和胃降逆;加大青叶、板蓝根、地丁以清热解毒,焦三仙以开胃健脾、消食和中化痰;甘草调和诸药,全方配伍以达辛凉透表、清热解毒、和解消食之效[6-7]。范梅红教授常用此方治疗外感发热的患者,同时加石膏以解肌清热;对于有热性惊厥既往史者加蝉蜕、僵蚕以祛风止痉。以此方辛凉透表、清热解毒,则可热退,使惊厥不得复。

2.3 惊厥时止惊

热性惊厥急性发作时,会使患儿大脑缺氧,对智力产生影响,严重者可威胁生命,并且惊厥时间越长,对患儿大脑的影响越大[8-9]。因此在患儿惊厥期快速止惊是改善患儿预后的关键。对于惊厥期的急性治疗,中医中药受限于其服用方法,很难应用于实际临床,且由于患者惊厥期全身抽搐,行多穴位针灸治疗也有一定风险和困难。地西泮是目前应用于惊厥持续状态的首选药物,常用于频繁及长时间惊厥者的急性处理[1]。有指南指出大多数热性惊厥都是短暂发作,可不必立即使用抗惊药物治疗[3]。范梅红教授认为在惊厥发作的初期可用穴位针刺醒神开窍,祛风止惊,选穴涌泉、合谷、水沟,可针刺留针。

涌泉是足少阴肾经的井穴,是周身气血交接之初,是常用的急救穴之一,用于治疗晕厥、小儿惊风等神志疾病,有文献研究表明涌泉具有清热退热的作用[10]。水沟穴是督脉与阳明胃经的交会穴,具有醒脑开窍功效,是急救要学之一,可用于急慢惊风,有研究表明水沟学对脑缺血有保护作用,并且能对脑葡萄糖的代谢起到促进作用[11]。合谷穴可以清热散风,《针灸大成·任脉》载:“小儿急惊风,手足搐搦,取印堂、百会、人中、合谷……”范梅红教授认为惊厥期,针灸治疗取穴应少,针刺百会,点按水沟、合谷直到抽搐结束,同时保护患儿在抽搐期间的二次伤害,如上述治疗仍在短时间内不能缓解,可同时给予地西泮静脉注射以止惊。热性惊厥急性发作期最是凶险,可不必拘于中医或是西医治疗,给予快速有效的止惊,提高患儿预后才是关键。

2.4 惊厥病后防复发

热性惊厥与癫痫有着密切的联系,复杂性热性惊厥往往有一小部分会发展成癫痫[12]。古人很早就已经发现了这个规律,如《幼科发挥》提出“急惊变痫”“急惊变瘫”,《活幼新书》认为“惊风三发便是痫”。西医常采用抗癫痫药物用于复杂性热性惊厥的预防用药,但副作用较大,且临床应用也存在争议。范梅红教授认为惊厥后恢复期虽惊厥已止,内风已祛,但体内仍热邪未清,痰热互扰,且儿童为稚阴稚阳之体,高热生风后易耗伤气血,故在恢复期应当清热涤痰、益气养阴,范教授继承其师贾六金教授的用方,以清心涤痰汤加味治之。清心涤痰汤源于《医宗金鉴》:“急惊之后尚未清,痰热琥珀抱龙灵,神虚气弱兼痰热,清心涤痰大有功”,用于治疗急惊后余热尚在,脾虚多痰者,其方药组成为竹茹、橘红、姜半夏、茯苓、枳实、麦冬、枣仁、人参、菖蒲、胆南星、川黄连。贾六金教授在原方的基础上加天麻、蝉蜕以平肝熄风,选用九节菖蒲以加强化痰之功,方中人参为太子参以加强补气之效。全方配伍以达补正健脾、驱邪化痰之用,若心肝火旺者加栀子,肝风易动者加僵蚕[13]。

3 病案举隅

患者马某,女,4岁,2019年4月8日初诊,主诉:间断发热半月余,伴高热惊厥1次。患儿于半月前因外感后发热1次,伴高热惊厥,惊厥以双目上视,四肢抽搐为主,时间持续2 min左右,4月1日、4月7日各发热1次,4月7日体温为38℃,现热已退,咳嗽,有痰,不会吐,流鼻涕,打喷嚏,纳欠佳,大便可。查体:苔正,脉数,肺呼吸音粗,心音有力,心率140次/min。既往史:热性惊厥5次。西医诊断:热性惊厥;中医诊断:急惊风(痰热动风,余邪未尽)。治以疏风清热、化痰止咳,组方:银花10 g、连翘10g、柴胡10g、黄芩10g、桑叶10g、菊花10g、前胡8 g、桔梗8g、浙贝8g、姜半夏6 g、炙麻黄6g、杏仁8g、生石膏15g、甘草6g、蝉蜕6g。5剂,免煎颗粒剂,1剂/d,水冲服,早晚温服。

2019年4月15日二诊:患儿药后咳嗽流涕已愈,服药期间未再发热,现自觉咽部不适,眠不踏实,纳便调,舌淡苔薄白,治以清热涤痰,熄风止痉。方剂:太子参8 g、茯苓8 g、陈皮8 g姜半夏6g、黄连3g、竹茹3g、枳实8g、石菖蒲8g、炒枣仁8g、胆南星6g、麦冬8 g、浙贝母8 g、蝉蜕6 g、僵蚕8 g、甘草6 g。5剂,免煎颗粒剂,1剂/d,水冲服,早晚温服。

2019年4月23日三诊:辗转难入眠,遗尿,纳可,二便调,舌淡苔白,续用二诊方,加黄精12g、天麻8g,10剂,免煎颗粒剂,1剂/d,水冲服,早晚温服。随访半年余,患儿虽有因上呼吸道感染引起的发热,但惊厥未再发生。

按:此患儿以热性惊厥为主证,属中医“急惊风”范畴。患儿于就诊半月前感受外邪,因小儿纯阳之体,外邪易于化热,热盛动风,且儿童脾常不足,热邪更易凝液成痰,痰热互结,内扰心肝,则见高热、神昏、抽搐。患儿刻下见咳嗽、有痰、脉数、肺呼吸音粗,且反复发热,则为痰热郁闭于肺,此时虽惊厥已久,但痰热互结症状较为明显,故一诊时当以疏风清热、化痰止咳为主,方用银柴退热汤加减。银花、连翘疏风清热;柴胡、黄芩和解少阳;麻黄、石膏宣泄肺热;杏仁降气,助麻黄、石膏宣肺平喘;桑叶、菊花以疏风止咳;前胡、桔梗、浙贝、半夏以清热化痰,宣肺止咳;佐以蝉蜕熄风止痉,甘草调和诸药。二诊患者症状已愈,未再发热,痰热之邪已祛大半,但余邪为尽,故治以扶正祛邪、益气养阴、豁痰清热之法,方用清心涤汤痰加味。半夏燥湿化痰,胆南星清化热痰,两药温凉并进,为化痰要药;枳实、陈皮理气化痰;竹茹、浙贝清热化痰;茯苓健脾渗湿;九节菖蒲化痰、安神;黄连清心火;太子参、麦冬、枣仁益气养阴,宁心安神;蝉蜕、僵蚕熄风止痉,甘草调和诸药。三诊时患儿无明显不适,在二诊方上加天麻以加强熄风止痉之效,见有遗尿故加黄精补气养阴,健脾益肾。随访半年余,虽有发热,但未见惊厥发作。

4 结语

小儿热性惊厥是儿科常见的危急症之一,以高热、神昏、抽搐为主要临床表现,可复发,若治疗不当,部分患儿可转为癫痫,严重影响患者健康。范梅红教授在总结前人及其师贾六金教授的经验基础上,根据多年的临床经验对热性惊厥进行了分期治疗:早期预防,发热期退热,惊厥期快速止惊,恢复期防复发,在疾病的各个阶段开展针对病因的有效治疗,截断病程,以达到预防惊厥和防复发的目的。